Existe uma controvérsia médica contínua relativamente à definição, classificação e prevalência da ejaculação precoce. A primeira definição baseada em provas de ejaculação precoce foi limitada aos homens heterossexuais que tiveram ejaculação precoce durante toda a vida sexual. Infelizmente, muitos pacientes que apresentam ejaculação precoce não preenchem estes critérios. Estes homens podem ser diagnosticados com um dos subtipos de ejaculação precoce, nomeadamente ejaculação secundária precoce, ejaculação precoce situacional ou disfunção ejaculatória. No entanto, há também falta de provas para uma classificação válida destes subtipos. A prevalência da ejaculação precoce em estudos relatados é controversa devido à falta de uma definição amplamente aceite de ejaculação precoce e de critérios de recolha de dados. 20-30% da elevada prevalência pode dever-se à definição vaga de ejaculação precoce nos questionários.
Muitos dos homens do estudo relataram sintomas de ejaculação precoce, e muitos destes pacientes tinham exactamente os mesmos sintomas que a ejaculação precoce, mas apenas uma minoria procuraria activamente tratamento. Os pacientes com ejaculação secundária prematura parecem ter sintomas mais graves, enquanto que aqueles com experiência de disfunção ejaculatória parecem ter os menos graves dos vários tipos de ejaculação precoce. Embora muitas formas de tratamento tenham sido propostas para a ejaculação precoce, apenas os antidepressivos e os anestésicos e cremes locais provaram ser eficazes. Contudo, nenhuma forma de tratamento foi ainda aprovada pelos organismos reguladores e é necessária mais investigação para desenvolver estratégias eficazes para o tratamento da ejaculação precoce.
Introdução
Embora o primeiro caso relatado de ejaculação precoce tenha sido publicado há mais de 100 anos, a etiologia da ejaculação precoce ainda não é totalmente compreendida. Dada a elevada prevalência da ejaculação precoce e a rápida evolução da tecnologia farmacêutica, a ejaculação precoce tornou-se um tema de interesse no campo da ciência masculina e da indústria farmacêutica. Nos últimos dois anos tem havido um aumento da investigação nesta área e a nossa compreensão da ejaculação precoce tem sido actualizada. Contudo, ainda há controvérsia em relação à definição, classificação, epidemiologia e tratamento eficaz da ejaculação precoce e este artigo visa rever alguns dos últimos desenvolvimentos.
Definição de ejaculação precoce
A etiologia da ejaculação precoce permaneceu num estado de clareza incompleta, o que criou enormes dificuldades em definir a ejaculação precoce. Historicamente, a ejaculação precoce tem sido definida de diferentes formas por numerosas organizações académicas e académicos de renome. Contudo, a maioria das definições foram desenvolvidas com base na experiência daqueles que as desenvolveram, em vez de serem definidas a partir de uma perspectiva baseada em provas. Além disso, estas definições não tinham indicações cirúrgicas adequadas e eram controversas em termos de especificidade cirúrgica, e baseavam-se nas afirmações subjectivas dos clínicos para definir a ejaculação precoce.
A fim de remediar deficiências passadas na definição de ejaculação precoce, o Comité Internacional de Especialistas Ad Hoc em Ejaculação Precoce da Associação Médica Internacional (IMSA) concluiu que deveriam ser acrescentadas novas qualificações à definição de ejaculação precoce, tais como o tempo entre a erecção e a ejaculação, a incapacidade de prolongar a ejaculação, e os maus resultados pessoais associados à ejaculação precoce. Também sublinharam que as provas objectivas para a avaliação da ejaculação precoce provêm principalmente de homens heterossexuais da população que têm ejaculação precoce ao longo da vida. Assim, definiram a ejaculação precoce ao longo da vida em homens heterossexuais como.
1. a ejaculação ocorre antes ou dentro de um minuto da penetração vaginal durante todas ou quase todas as relações vaginais
2. a incapacidade de prolongar espontaneamente a ejaculação durante todas ou quase todas as relações vaginais
3. consequências pessoais adversas, tais como depressão, tédio, ansiedade ou/e evitar o contacto sexual.
Infelizmente, esta definição ainda cobre todos os aspectos da ejaculação precoce. Em primeiro lugar, não cobre a ejaculação precoce que ocorre durante encontros sexuais que não sejam relações sexuais vaginais e em homens homossexuais. Em segundo lugar, a definição do Comité não tem em conta os homens que têm uma queixa de ejaculação prematura mas não satisfazem os critérios para uma definição de ejaculação prematura vitalícia, por exemplo, homens que têm uma queixa de ejaculação prematura mas ejaculam após um minuto de penetração; homens que têm uma ejaculação prematura ocasional; homens que têm uma ejaculação prematura após um certo tempo nas suas vidas. Por conseguinte, é necessária mais investigação para desenvolver uma definição médica baseada em provas de ejaculação precoce e para fornecer tratamento a homens que têm um relato subjectivo de ejaculação precoce mas não satisfazem os critérios.
Classificação da ejaculação precoce
A depressão associada à ejaculação precoce varia em gravidade entre os que têm ejaculação precoce. Alguns homens podem simplesmente responder num questionário epidemiológico que têm sintomas de ejaculação precoce, mas não procuram cuidados médicos para a ejaculação precoce. Por outro lado, outros pacientes podem procurar activamente medicação devido aos resultados pessoais negativos associados à ejaculação precoce.
Waldinger sublinha que a ejaculação precoce sempre foi vista não como uma doença, mas como uma disfunção sexual, o que manteve o diagnóstico, classificação, epidemiologia e tratamento da ejaculação precoce controversos. Para esclarecer equívocos em todas as áreas, sugere que façamos uma distinção entre queixas de ejaculação precoce e sintomas de ejaculação precoce. Alguns homens podem queixar-se de ejaculação precoce ocasional, mas simplesmente rejeitam este fenómeno como um mau funcionamento sexual ocasional. Por outro lado, alguns homens podem ter queixas de ejaculação precoce, mas ainda têm uma série de outras manifestações, tais como ejaculação que ocorre após um minuto de penetração vaginal, ejaculação precoce em todas as experiências sexuais vaginais desde o primeiro encontro sexual, e sintomas de ejaculação precoce ao longo da vida, ou seja, como descrito pela definição recomendada pelo Comité Ad Hoc do ISSM.
Bernard Schapiro tentou pela primeira vez classificar a ejaculação precoce em tipo A e tipo B em 1943. Esta classificação foi desde então renomeada por Godpodinoff, que se referiu ao Tipo A como ejaculação primária prematura e ao Tipo B como ejaculação secundária prematura. Uma vez que estes dois métodos de avaliação não eram bem compreendidos na altura, não eram amplamente utilizados, e foi mesmo 20 anos antes de serem desenvolvidos critérios de diagnóstico relativamente objectivos para a ejaculação precoce ao longo da vida. As recentes directrizes do ISSM sobre o diagnóstico e tratamento da ejaculação precoce declaram que os critérios de diagnóstico utilizados para diagnosticar a ejaculação primária prematura são também aplicáveis à ejaculação secundária prematura. No entanto, o nível de provas para tal é muito baixo.
Como os homens com ejaculação secundária prematura são mais velhos e têm queixas sexuais mais graves e mais comorbidades, acreditamos que é necessária mais investigação para definir a ejaculação secundária prematura de acordo com critérios baseados em provas, em vez de simplesmente aplicar os critérios diagnósticos para a ejaculação primária prematura. Para pacientes com ejaculação secundária precoce, a sua latência de ejaculação intravaginal (IELT) deve ser medida por um teste de observação rigorosamente concebido, além do qual a relação entre a IELT e o controlo ejaculatório, a depressão e as dificuldades pessoais precisa de ser confirmada.
Para além da classificação acima, existem duas outras síndromes de ejaculação precoce para as quais os pacientes também procuram ajuda médica. Estes dois subtipos são denominados “variante natural da ejaculação precoce” e “distúrbio de ejaculação semelhante à ejaculação precoce” (as características dos quatro tipos de ejaculação precoce estão listadas no Quadro 2). A Ejaculação Prematura Natural Variável ocorre quando a ejaculação rápida ocorre por acaso ou em circunstâncias específicas, enquanto que a Disfunção de Ejaculação Prematura refere-se à sensação objectiva de ejaculação rápida durante a relação sexual, quer sequencialmente quer intermitentemente, enquanto a IELT está no intervalo normal ou mesmo mais longo. Como estas classificações foram desenvolvidas de forma puramente empírica e carecem de provas médicas baseadas em provas, sugere-se que sejam utilizadas apenas “provisoriamente”, embora possam ser úteis para doentes que ainda não satisfazem os critérios de diagnóstico para a ejaculação prematura e para os trabalhadores voluntários responderem a perguntas para estes doentes.
Pesquisas recentes da Waldinger demonstraram que as necessidades dos pacientes com diferentes tipos de ejaculação precoce variam, sendo que a maioria dos que procuram ajuda médica sofrem de ejaculação primária ou secundária precoce. Considerando os resultados destes estudos, pode-se assumir que os pacientes com ejaculação primária e secundária precoce têm queixas mais graves do que aqueles com variante natural de ejaculação precoce ou distúrbios de ejaculação semelhante à ejaculação precoce.
Serefoglu et al. realizaram um estudo utilizando o sistema de pontuação PRO e descobriram que os pacientes com ejaculação secundária precoce tinham as queixas mais graves, enquanto que aqueles com distúrbio ejaculatório semelhante à ejaculação precoce tinham as queixas menos graves. A pontuação PRO foi derivada do perfil do paciente com ejaculação precoce, que foi desenvolvido para avaliar quatro aspectos da ejaculação precoce numa grande amostra de ensaios observacionais e estudos farmacológicos. Embora as comparações dos escores P de ejaculação precoce média não fossem estatisticamente significativas nas quatro medidas, os quatro tipos de ejaculação precoce pareciam estar classificados por ordem de gravidade, tendo a ejaculação secundária precoce as queixas subjectivas mais graves, seguida da ejaculação primária precoce, seguida da variante natural de ejaculação precoce, e os doentes com distúrbio de ejaculação precoce com as queixas subjectivas menos graves.
Num estudo semelhante, Porst et al. analisaram resultados de P prematuro em pacientes com ejaculação primária e secundária prematura e concluíram que as características básicas dos pacientes com ejaculação secundária e primária prematura eram próximas umas das outras, mas não efectuaram qualquer análise estatística de PROs. A divergência entre os ensaios acima mencionados pode ser explicada pelos diferentes métodos de cálculo dos resultados da ejaculação precoce P utilizados em cada estudo. porst et al. compararam a percentagem de pacientes com ejaculação primária e secundária precoce que foram considerados como tendo pior função sexual com base nas quatro questões da ejaculação precoce P, enquanto serefoglu et al. compararam as médias obtidas a partir das medidas individuais de ejaculação precoce P, uma abordagem metodologicamente semelhante à dos EUA e Estudos-piloto de observação europeus.
Utilizando uma abordagem semelhante aos dados de Porst et al. descobriram que a ejaculação secundária prematura foi pior nos escores da função sexual (1,14+0,83 vs 1,22+0,93; p=0,162) e foi capaz de detectar dificuldades mais pronunciadas com a relação sexual (2,09+1,07 vs 1,89+1,17, p<0,001), enquanto os pacientes com ejaculação primária prematura foram piores no controlo perceptual (0,61 +0,64 vs 0,77+0,66; p<0,001) e stress pessoal (2,83+0,87 vs 2,80+0,88; p=0,7), enquanto que os pacientes de ejaculação primária precoce mostraram um desempenho mais severo em termos de controlo perceptual (0,61+0,64 vs 0,77+0,66; p<0,001) e stress pessoal.
Se a ejaculação primária ou secundária precoce é mais severa é inconclusiva, mas o que é claro é que as duas síndromes de ejaculação precoce têm características diferentes e devem ser geridas de acordo com princípios de gestão diferentes. Além disso, a investigação futura tem de ser orientada para identificar se existem diferenças no nível de gravidade das queixas entre os diferentes tipos de pacientes.
A epidemiologia da ejaculação precoce
Muitos estudos têm sido realizados a nível nacional e internacional para compreender as características epidemiológicas da ejaculação precoce. No entanto, como não existe uma definição clara da condição, não é possível realizar um estudo epidemiológico preciso. Como não existe consenso académico sobre a definição de ejaculação precoce, a maioria dos estudos aplicou teorias que têm sido controversas em relatórios anteriores. Além disso, as diferenças nos métodos de amostragem, métodos de extracção de dados e métodos de análise de dados têm contribuído para a falta de consistência dos resultados.
De acordo com estudos clínicos utilizando a definição de ejaculação precoce no DSM-IV-TR, a ejaculação precoce é a disfunção sexual masculina mais comum, com uma prevalência entre 20-30%. Contudo, os resultados destes estudos epidemiológicos têm sido controversos devido à utilização de termos ambíguos na definição do DSM-IV-TR de ejaculação precoce, tais como “queixas” e “depressão significativa”, e se a prevalência da ejaculação precoce na população obtida a partir dos estudos é correcta. É também questionável se a prevalência da ejaculação precoce na população é correcta. De acordo com a definição mais recente do MIE, a prevalência da ejaculação primária precoce varia entre 1% e 5%, enquanto que a maior prevalência relatada em estudos anteriores se devia à inclusão de doentes com variante natural da ejaculação precoce e síndrome semelhante à ejaculação, que podem não ter uma necessidade médica mas que ainda estão incluídos nos inquéritos epidemiológicos, fenómeno causado pela generalidade e incerteza da definição.
Infelizmente, os estudos epidemiológicos mais recentes não abordam esta questão; McMahon et al. pesquisaram 4.997 homens da Ásia-Pacífico (68% dos quais eram mais novos do que 46 anos) e descobriram que mais homens relataram ter ejaculação precoce do que disfunção eréctil (13% vs. 8%). Contudo, McMahon não relatou a taxa de resposta global e as características demográficas dos não-participantes.
Neste relatório, o efeito do enviesamento de sujeitos deve ser considerado, uma vez que aqueles que se voluntariam para os inquéritos de saúde tendem a estar entre o segmento da população “muito preocupada consigo própria”, e estes indivíduos tendem a acreditar que beneficiariam da participação em tais inquéritos. Além disso, também deve ser tido em conta o preconceito de selecção. Neste estudo, a maioria dos inquiridos eram homens altamente educados entre os 18-35 anos de idade.
Um inquérito online realizado no Médio Oriente recolheu questionários de 804 utilizadores masculinos da Internet em países de língua árabe e verificou que um total de 82,6% dos inquiridos relataram vários graus de ejaculação precoce, embora neste grupo a IELT média tenha sido de 5 minutos. Tal como em estudos epidemiológicos anteriores, os investigadores deste estudo incluíram inquiridos que ejacularam ocasionalmente (45,9%), na maioria das vezes (21,4%) e sempre (15,3%) no grupo que “sofria de ejaculação precoce”, sem ter em conta a definição anterior de ejaculação Critérios de frequência.
Como os autores salientam, há muitas vantagens dos questionários online em relação aos inquéritos presenciais, tais como um público mais vasto, protecção da privacidade e menos pressão para discutir tópicos sensíveis. Contudo, os questionários em linha também têm muitos problemas, tais como baixas taxas de resposta, muitos voluntários com excesso de desempenho (enviesamento de voluntários) e enviesamento de amostras (as pessoas que participam em questionários em linha podem pagar um computador, ter acesso à Internet, verificar e-mails e, portanto, têm geralmente um elevado estatuto social, um elevado nível de rendimento e são altamente instruídas).
Num estudo de 522 gregos urbanos, 58,43% dos inquiridos relataram “distúrbio de ejaculação precoce” e a prevalência da ejaculação primária prematura de acordo com os critérios do MIE foi de 17,7%. Este estudo obteve uma taxa de prevalência significativamente mais elevada do que o estudo anterior, o que pode ser devido à confusão do investigador entre as definições de ejaculação primária prematura e de perturbação da ejaculação precoce. Além disso, este investigador também não reportou a IELT, o que teria ajudado a tornar as suas descobertas mais significativas se tivessem reportado a IELT.
Num outro estudo transversal recente, que escolheu uma clínica de cuidados primários na Malásia como local de estudo, utilizaram o questionário Premature Ejaculation Diagnostic Tool (Premature Ejaculation DT) e descobriram que a prevalência de ejaculação precoce era particularmente elevada (40,6%) em todas as condições médicas. Contudo, os resultados deste estudo não são representativos da população em geral, uma vez que todos os inquiridos eram pacientes com várias condições médicas. Além disso, os resultados deste estudo devem ser tratados com cautela, pois embora o questionário Premature Ejaculation DT seja altamente sensível, é muito pouco específico.
Um estudo epidemiológico realizado na Turquia utilizou uma abordagem diferente dos estudos anteriores, determinando a proporção de homens insatisfeitos com o seu tempo de ejaculação (com queixas de ejaculação precoce), e depois analisaram meticulosamente a cozedura destes sujeitos antes de atribuir a estes pacientes uma das quatro síndromes de ejaculação precoce acima mencionadas Foi feito um diagnóstico. Seleccionaram aleatoriamente os sujeitos através de amostragem aleatória estratificada, em vez de recrutarem sujeitos através de publicidade ou fontes online. Assim, ao contrário dos estudos anteriormente relatados, este estudo era mais representativo da distribuição da população urbana e rural, da distribuição geográfica da população e dos vários níveis de educação, rendimento e idade.
Os seus resultados mostraram que 20,0% dos pacientes relataram queixas de “ejaculação rápida”, o que é consistente com a prevalência anteriormente relatada de ejaculação precoce. A prevalência de ejaculação primária precoce, ejaculação secundária precoce, variante natural de ejaculação precoce e desordem de ejaculação rápida foi de 2,3%, 3,9%, 8,5% e 5,1% respectivamente. Segundo o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a relatar a prevalência de cada uma destas síndromes, e este estudo estabelece que a maioria dos homens que relatam a ejaculação precoce em estudos epidemiológicos são pacientes com variante natural da ejaculação precoce e distúrbios ejaculatórios de tipo precoce. A baixa prevalência da ejaculação primária e secundária prematura sugere que menos de 8% da população masculina é verdadeiramente prematura.
De facto, em estudos epidemiológicos anteriores, muito poucos homens com ejaculação precoce relataram procurar ajuda médica, sugerindo que, de facto, os médicos estão a tratar muito menos pacientes do que os estudos epidemiológicos sugerem. A maioria dos que procuraram ajuda médica eram pacientes com ejaculação secundária prematura. Foi também clinicamente demonstrado que a maioria dos pacientes ambulatórios com queixas de ejaculação precoce são pacientes com ejaculação primária ou secundária precoce, um achado que confirma os achados epidemiológicos.
Como a definição de ejaculação precoce está agora limitada àqueles que praticam sexo vaginal, existem relatos limitados de estudos de ejaculação precoce em populações homossexuais. Um estudo de coorte norte-americano de 2640 homens explorou a ejaculação precoce na população homossexual. Utilizaram o questionário de ejaculação precoce DT e descobriram que a ejaculação precoce diagnosticada pela ejaculação precoce DT variava com a idade. Os investigadores demonstraram que as pessoas que eram mais jovens, tinham sintomas urinários mais baixos e tinham menos parceiros sexuais tinham mais probabilidades de ter ejaculação precoce.
Tratamento da ejaculação prematura
Um inquérito aos residentes de urologia mostrou que embora mais de 15% dos doentes tivessem um relatório primário de ejaculação precoce, a maioria dos residentes não tratou estes doentes de acordo com as actuais directrizes de tratamento. Isto sugere que existe uma falta de formação no treino de residência urológica para a ejaculação precoce. É evidente que existe uma grande necessidade não satisfeita de tratamento da ejaculação precoce e que existem muitos tratamentos disponíveis para a ejaculação precoce que podem ser eficazes. Exemplos incluem anestésicos locais, inibidores selectivos de recaptação de 5-HT e inibidores de PDE-5, cuja eficácia tem sido comprovada em estudos. Além disso, existem alguns medicamentos relativamente mais recentes, tais como transaminofenol e sprays anestésicos contendo pequenas quantidades, mas são necessárias mais provas para apoiar a eficácia destes novos tratamentos. Outros tratamentos incluem terapia comportamental, psicoterapia, acupunctura, cirurgia e uma combinação de tratamentos.
Os tratamentos psicológicos podem ser benéficos, e estes são agora considerados tratamentos de primeira linha para pacientes com variante natural da ejaculação prematura e distúrbios de ejaculação semelhantes aos da ejaculação precoce. Embora estudos anteriores tenham relatado altas taxas de sucesso com a psicoterapia, foi recentemente relatado que a maioria dos estudos publicados anteriormente sobre o tratamento psicológico da ejaculação precoce não foram bem controlados e aleatorizados, e faltou um seguimento a longo prazo. Vários estudos têm mesmo fornecido provas fracas e contraditórias. Alguns defendem que a psicoterapia deve ser utilizada juntamente com a medicação para aumentar a sua eficácia, e para alguns pacientes, alguma psicoterapia, incluindo o aconselhamento sexual, pode mesmo substituir a medicação.
Por exemplo, o tratamento farmacológico combinado com tratamento psicológico pode ser particularmente eficaz em pacientes com um distúrbio psicológico claro secundário à ejaculação precoce, e em pacientes com ejaculação precoce combinada com DE, uma combinação de tratamentos pode gerir o stress psicológico da disfunção sexual e melhorar a qualidade de vida do paciente. Para avaliar a eficácia do tratamento farmacológico e psicológico, foi realizado um ensaio clínico aleatório controlado em duas fases em que os pacientes receberam paroxetina e spray de lidocaína durante os primeiros dois meses, e após dois meses o tratamento farmacológico foi interrompido e os pacientes receberam terapia comportamental durante os dois meses seguintes. Através deste estudo, os estudiosos descobriram que após dois meses de tratamento medicamentoso, a IELT dos pacientes era oito vezes mais longa, e após dois meses de tratamento comportamental, a IELT foi novamente encurtada para 1,7 vezes a IELT original. As provas disponíveis sugerem que, quando aplicada sozinha, a medicação é mais eficaz do que a psicoterapia para melhorar os sintomas dos pacientes com ejaculação precoce, contudo, quando se lida com os problemas dos pacientes, as questões psicológicas associadas não podem ser ignoradas.
As terapias comportamentais incluem o programa stop-start desenvolvido por Semans e a técnica squeeze desenvolvida por Masters e Johnson. Estes tratamentos baseiam-se na teoria de que ao aplicar gradualmente estímulos mais intensos e prolongados ao paciente, é possível enfraquecer a ligação estímulo-reflexo e assim prolongar a ejaculação. A masturbação antes das relações sexuais tem um efeito semelhante ao método “stop-and-go”. Outro tratamento potencialmente eficaz é o exercício de reabilitação do pavimento pélvico, que se verificou ser semelhante à dapoxetina quando necessário num pequeno ensaio de observação aleatório para ejaculação primária precoce. Estes tratamentos comportamentais e farmacológicos podem melhorar os resultados quando utilizados em conjunto, mas é necessária mais investigação para validar os seus efeitos.
O tratamento tópico é um tratamento simples in situ, e dos tratamentos tópicos, a pomada lidocaína-proparacaína tem recebido a maior atenção. Num ensaio clínico aleatório, duplo-cego e controlado por placebo, verificou-se que a pomada lidocaína-proparacaína prolongada significativamente a IELT em 5% dos sujeitos quando aplicada durante 20 minutos. noutro ensaio controlado por placebo, que incluiu 84 pacientes com ejaculação precoce, a pomada lidocaína-proparacaína misturada com sildenafil não só foi mais eficaz do que o placebo, como a combinação foi também mais eficaz do que o placebo. mas o tratamento combinado foi também melhor do que os dois medicamentos isoladamente. Mais recentemente, um novo spray de lidocaína/proparacaína (uma mistura dissolvente tópica para o tratamento da ejaculação precoce, TEM Premature Ejaculation Plethora Plethora solutions Ltd, Londres, Reino Unido) foi desenvolvido por uma empresa farmacêutica britânica.
Estudos clínicos demonstraram que este agente prolonga o IELT por 6,3 vezes, enquanto os pacientes também experimentam melhorias no auto-controlo e satisfação sexual nos escores PRO. Num futuro próximo, os anestésicos locais poderão ser aprovados para o tratamento da ejaculação precoce, um tratamento com o mínimo de efeitos secundários locais e sistémicos. A pomada SS, feita a partir de nove extractos de ervas, é outra anestésica local comummente utilizada. Num estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, a pomada SS conseguiu prolongar o IELT de 1,37 minutos para 10,92 minutos e 82% dos pacientes relataram uma melhoria na sua satisfação sexual. O tratamento tópico é também uma opção nas actuais directrizes de tratamento para a ejaculação precoce.
Entre os medicamentos orais, os antidepressivos que visam 5-HT são considerados como a base do tratamento da ejaculação precoce. Estudos têm descoberto que a 5-HT é capaz de inibir a ejaculação através de diferentes vias a jusante, um processo que pode ser melhorado pelos SSRIs. Além disso, outros estudos encontraram diferenças enormes entre os níveis de corticosteróides em doentes com ejaculação precoce e a população normal. Vale a pena salientar que após a administração regular dos SSRIs, um período de tempo decorre antes de se observar um prolongamento da ejaculação, e que o maior prolongamento da ejaculação não é observado até 1-2 semanas após o tratamento. Foram realizados vários ensaios duplo-cegos controlados por placebo bem concebidos para validar a eficácia da administração regular dos SSRIs. Como resultado, as directrizes de tratamento têm consistentemente identificado a medicação oral como o tratamento de primeira linha para a ejaculação primária precoce.
Dos vários SSRIs, verificou-se que a paroxetina era mais eficaz do que a fluoxetina, a clorpromazina e a sertralina. São necessários estudos clínicos em grande escala para compreender melhor os efeitos secundários destes SSRIs administrados rotineiramente, tais como a paroxetina. Tem sido relatado que o tratamento a longo prazo com SSRIs pode causar danos significativos à espermatogénese, afectando o transporte do esperma, perturbando as membranas do esperma, alterando o DNA do esperma e/ou afectando a homeostase do metabolismo hormonal. Os mecanismos pelos quais os espermatozóides são danificados pela administração de rotina dos SSRIs não foram completamente investigados, mas é necessária mais investigação para determinar se o tratamento imediato dos SSRI também causa danos nos espermatozóides.
Para além do risco de infertilidade, vários estudos com animais encontraram efeitos dos SSRIs na função eréctil, com Angulo et al. sugerindo que a paroxetina pode afectar a função eréctil reduzindo a produção de NO e a expressão de óxido nítrico nítrico sintetase neurogénico. Da mesma forma, Kadioglu et al. colocaram a hipótese de que a fluoxetina e a sertralina promovem a libertação de factores de relaxamento muscular suave, enquanto que a paroxetina tem uma actividade inibitória diferente do óxido nítrico sintase, possivelmente através da inibição da óxido nítrico sintase neurogénico e possivelmente da óxido nítrico sintase endotelial. Além disso, os antidepressivos da serotonina têm vários outros efeitos secundários relacionados com a função sexual, tais como diminuição da libido, disforia sensual, impotência e disfunção eréctil masculina, e vale a pena salientar que estes sintomas podem persistir após o tratamento com um SSRI ter sido interrompido.
A dapoxetina é um medicamento recentemente desenvolvido com rápida absorção e depuração, que demonstrou prolongar a IELT por 2-3,5 minutos e tem efeitos secundários relativamente leves, pelo que pode ser uma opção de tratamento imediato para a ejaculação precoce. Uma análise de cinco ensaios da fase 3 revelou que a dapoxetina 30mg prolongou a IELT para 3,1 minutos na semana 12, quando a IELT de base era de 1,9 minutos, e para 3,6 minutos a 60mg, enquanto o placebo prolongou a IELT para 1,9 minutos. A dapoxetina é mais eficaz em doentes com ejaculação primária e secundária prematura. Não foram identificadas interacções entre a dapoxetina e outros medicamentos, incluindo os inibidores de PDE-5. O Projecto de Desenvolvimento da Dapoxetina demonstrou uma associação entre a dapoxetina e a síncope vagal vasomediada. O tratamento imediato pode ser mais conveniente do que a administração de rotina, e Waldinger et al. demonstraram que um grupo de pacientes com ejaculação primária prematura beneficiou de medicação diária ininterrupta, que assegurou que os efeitos do tratamento não fossem interferidos por comportamentos sexuais casuais. O campo da investigação de medicamentos para a ejaculação precoce ainda está em desenvolvimento e há muito debate sobre a eficácia da dapoxetina no tratamento da ejaculação precoce, especialmente quando existem múltiplos estudos patrocinados por empresas farmacêuticas.
Os inibidores de PDE-5 também podem ser utilizados no tratamento da ejaculação precoce. Num estudo bem concebido, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, a sildenafil conseguiu melhorar a auto-confiança dos pacientes, a percepção do controlo ejaculatório e a satisfação geral, e resultou num período reduzido de inactividade após uma única ejaculação, bem como uma melhoria significativa na IELT dos pacientes. Outro ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, considerou a sildenafila como sendo semelhante ao placebo. Num outro ensaio randomizado, duplo-cego e controlado em paralelo, a sildenafil melhorou significativamente o IELT e a satisfação sexual dos pacientes, e reduziu significativamente os sintomas gerais de ansiedade dos pacientes em comparação com vários SSRIs e técnicas de “stop-start”.
Contudo, existe uma escassez de literatura que examina a eficácia de outros inibidores de PDE-5 (por exemplo, tadalafil, vardenafil) no tratamento da ejaculação precoce. Em ensaios que compararam sildenafil, tadalafil e vardenafil, verificou-se que apenas os sujeitos que utilizavam vardenafil tinham tempos de ejaculação estimulados por vibração significativamente maiores do que o grupo de controlo. As evidências sugerem que o tratamento apenas com inibidores de PDE-5 ou em combinação com um SSRI é benéfico em pacientes com ejaculação secundária prematura em combinação com DE. Outra análise META recente relatou resultados semelhantes. Os inibidores da PDE-5 ainda são relativamente novos, contudo, se o papel do NO e da PDE5 na ejaculação for mais investigado, o lugar da PDE-5 no tratamento da ejaculação precoce tornar-se-á mais claro.
A adrenalina alfa-1 é outra nova ideia de tratamento para a ejaculação precoce. Actualmente, existem poucos estudos que apoiam os efeitos terapêuticos dos antagonistas alfa-1 adrenérgicos, tais como a terazosina e a alfuzosina. No entanto, estes medicamentos têm uma capacidade teórica para tratar a ejaculação precoce. Um estudo que investigou oito pacientes mostrou que a IELT era significativamente mais longa nos pacientes tratados com adrenalina Alfa-1 em comparação com o pré-tratamento (de 3,4 minutos para 10,1 minutos) e todos os pacientes relataram uma melhoria nos seus problemas de ejaculação precoce. Estes resultados poderiam fornecer apoio teórico para novos ensaios controlados aleatorizados no futuro.
O Tramadol, um opióide utilizado como analgésico, demonstrou ser eficaz no tratamento da ejaculação precoce quando tomado imediatamente em vários ensaios controlados por placebo. Em dois destes estudos, o tramadol 50mg prolongou significativamente o IELT em pacientes, melhorando ao mesmo tempo a satisfação sexual e o controlo ejaculatório. Além disso, foi demonstrado que a administração imediata de 25 mg de tramadol prolongou a IELT de 1,17 minutos para 7,37 minutos. A eficácia do tramadol também foi demonstrada num outro ensaio controlado e aleatório mono-cego que inscreveu 60 pacientes. Mais recentemente, um ensaio clínico duplo-cego, controlado por placebo, envolvendo 600 pacientes de 62 locais em 11 países, tratados com comprimidos entéricos de tramadol por via oral ou um controlo de placebo, descobriu que o tratamento com 62 mg de tramadol melhorou significativamente o IELT dos pacientes com poucos efeitos secundários ou problemas de tolerância.
Este efeito foi mais pronunciado em pacientes com IELT <1 min na linha de base (aproximadamente 300 pacientes), e neste subgrupo, 62 mg de tratamento com tramadol prolongaram significativamente a IELT por 2,4 vezes. Outros estudos procuraram incluir pacientes com uma combinação de disfunção eréctil masculina no ensaio. Uma vez que o tramadol é um opióide, a sua dependência de drogas precisa de ser mais investigada e a interacção dos comprimidos entéricos orais de tramadol com inibidores de PDE-5 precisa de ser mais explorada. Embora o mecanismo pelo qual o tramadol retarda a ejaculação não seja conhecido, é importante informar os pacientes que tomam tramadol com queixas de ejaculação retardada que a descontinuação do tramadol pode melhorar a sua função sexual.
Para além dos tratamentos acima mencionados, existem outros métodos que não têm sido amplamente utilizados. A medicina chinesa sempre tentou abordar a ocorrência da ejaculação prematura. Sunay et al. demonstraram que a acupunctura era de facto mais eficaz do que o placebo no tratamento da ejaculação precoce, embora fosse menos eficaz do que a paroxetina diária. Contudo, para além deste estudo, existem poucos relatórios que demonstrem a eficácia da acupunctura no tratamento da ejaculação precoce.
A cirurgia é outro possível tratamento não convencional, e vários autores relataram que a dissecção selectiva do nervo dorsal e o aumento da glande colóide com ácido hialurónico podem ser usados no tratamento da ejaculação primária prematura refratária onde tanto os tratamentos farmacológicos como comportamentais falharam. No entanto, são necessários mais estudos para investigar a eficácia do tratamento cirúrgico.
A ejaculação prematura é frequentemente causada por múltiplos factores, tornando o tratamento de pacientes com ejaculação precoce complexo e exigindo uma combinação de modalidades de tratamento. Ao decidir sobre um plano de tratamento para a ejaculação precoce, os médicos devem ter em conta a gravidade dos sintomas e os efeitos secundários do tratamento, e considerar a combinação de múltiplos tratamentos em casos refractários. Na prática clínica, o tratamento da ejaculação precoce inclui geralmente medicação, psicoterapia e terapia comportamental e, se necessário, encorajando o parceiro a participar no tratamento. Além disso, o acompanhamento durante o tratamento também é importante na gestão da ejaculação precoce. Mais investigação e resumo dos métodos de diagnóstico da ejaculação precoce ajudarão a melhorar a eficácia do tratamento da ejaculação precoce.
Resumo
A definição ISSM de ejaculação precoce primária é a primeira definição baseada em evidências de ejaculação precoce. É ainda necessária mais investigação para obter mais evidências objectivas a fim de desenvolver definições baseadas em evidências de ejaculação precoce variante natural, ejaculação precoce secundária e distúrbios ejaculatórios semelhantes à ejaculação precoce. Contudo, a actual definição de ejaculação precoce baseada na experiência clínica tem algum valor clínico e ajuda a classificar os pacientes com queixas de ejaculação precoce.