I. Definição de aborto espontâneo recorrente
O aborto espontâneo recorrente é definido como tendo 2 ou mais abortos espontâneos consecutivos.
Etiologia do aborto espontâneo recorrente
Há uma certa taxa de cura espontânea em abortos espontâneos recorrentes (ERSA). Estudos epidemiológicos demonstraram que mesmo após quatro abortos espontâneos consecutivos, existe uma probabilidade de 55% de uma gravidez repetida com sucesso. O pior prognóstico é para as anomalias cromossómicas, com 20% de hipóteses de sucesso numa segunda gravidez, independentemente do tipo de anomalia cromossómica. A ERSA devido a factores endócrinos, por outro lado, tem o melhor prognóstico com mais de 90% de hipóteses de uma gravidez bem sucedida devido a um tratamento direccionado.
1. factores cromossómicos.
(1) Anomalias cromossómicas parentais.
Cromossomal ectopic: o parceiro masculino é um portador, a probabilidade de recorrência é de 1-5%.
A probabilidade de recorrência é de 10-15% para o parceiro feminino que é o portador.
Inversões cromossómicas: a taxa de recorrência depende do tipo de inversão, do tamanho do segmento cromossómico invertido envolvido na inversão e de quem é o portador.
Anormalidades cromossómicas sexuais: principalmente anomalias cromossómicas sexuais quiméricas de vários tipos.
Por exemplo, 45,XO/46,XX; 45,X/46,XX/47,XXX, etc.
Polimorfismos cromossómicos: a grande variante do cromossoma Y está intimamente relacionada com a ERSA.
(2) Anomalias embrionárias cromossómicas.
Anormalidades do número cromossómico: incluindo trissómicas, haplóides e poliplóides.
Anormalidades da estrutura cromossómica: translocações cromossómicas, quimeras, etc.
2. aborto espontâneo causado por genes
Desordens comuns de um único gene que causam abortos espontâneos.
Ankylosing myasthenia gravis;
Perturbações autossómicas: por exemplo, osteogénese imperfeita letal;
Perturbações ligadas ao X: por exemplo, incontinência pigmentar;
As perturbações poligénicas que causam o aborto afectam principalmente o desenvolvimento do tubo neural.
3. factores anatómicos.
(1) Malformação uterina: útero bicornato, útero unicornato, útero duplo, útero longitudinal, etc., representando 12% a 15% das causas de aborto espontâneo. Entre eles, o útero longitudinal é o mais comum. As malformações uterinas podem afectar o fornecimento de sangue ao útero e ao ambiente intra-uterino, afectando a implantação do óvulo grávido e o desenvolvimento do embrião, resultando em aborto espontâneo.
(2) Insuficiência cervical: A incidência de insuficiência cervical em mulheres com aborto espontâneo é de 3% a 5%, provavelmente relacionada com o aumento de abortos precoces e indução do parto a meio da gravidez, levando a uma insuficiência cervical traumática.
(3) Aderências uterinas: lesões que levam à deformação da cavidade uterina, anomalias endometriais, formação deficiente da placenta, e endométrio insuficiente podem afectar a implantação do embrião e levar a abortos recorrentes.
(4) Fibróides uterinos: o impacto dos fibróides no aborto recorrente ainda é controverso e é geralmente aceite que os fibróides submucosais têm uma elevada probabilidade de aborto recorrente.
(5) Endometriose: as alterações anormais do microambiente imunitário associadas à endometriose e a sua insuficiência luteal frequentemente associada.
4. factores endócrinos
(1) Insuficiência luteal
A elevada concentração de progesterona pode impedir a contracção uterina e manter o útero grávido num estado relativamente estático. A secreção insuficiente de progesterona pode causar uma fraca resposta do mecónio grávido, afectando a implantação e desenvolvimento do óvulo grávido e levando ao aborto. A secreção insuficiente de progesterona está intimamente relacionada com o aborto espontâneo.
(2) Síndrome do ovário policístico
É agora claro que níveis elevados de andrógenos que inibem a função luteal estão associados a abortos espontâneos. Níveis elevados de LH podem levar à conclusão prematura da segunda meiose do oócito, afectando assim a fertilização e o processo de implantação.
(3) Diabetes mellitus
A diabetes pode levar à vasculopatia, ao mau fluxo sanguíneo para o útero e ao desenvolvimento embrionário prejudicado. Além disso, a hiperglicemia no início da gravidez pode ser um factor de risco de malformações embrionárias.
(4) Hiperprolactinemia
A hiperprolactinemia pode manifestar-se como insuficiência luteal e está associada a um aborto espontâneo.
(5) Doença da tiróide
A incidência de abortos espontâneos é significativamente maior naqueles com auto-anticorpos positivos da tiróide.
5. factores infecciosos
(1) Chlamydia trachomatis: A incidência da infecção por Chlamydia trachomatis durante a gravidez é de 3-30%, causando mucosite do canal cervical e endometrite, que pode afectar a fertilização do óvulo ou causar corioamnionite, levando ao aborto, parto prematuro ou nado-morto.
(2) Mycoplasma cervicis: O Mycoplasma cervicis tem uma alta taxa de detecção no tracto genital inferior das mulheres casadas e pode invadir as membranas fetais e a placenta no meio da gravidez e está associado ao aborto espontâneo a meio ou a meio da gravidez, mas o seu efeito no aborto espontâneo recorrente não é claro.
(3) Infecção por Toxoplasma gondii: Os abortos provocados pela infecção por Toxoplasma gondii são disseminados e a relação com os abortos recorrentes não foi totalmente demonstrada.
(4) Infecções virais: vírus da rubéola, citomegalovírus, vírus do herpes simples, vírus da hepatite B e vírus da imunodeficiência humana podem todos passar através da placenta e afectar o desenvolvimento embrionário, levando ao aborto espontâneo.
(5) Outras infecções: outros microrganismos patogénicos tais como diplococos gram-negativos podem infectar o endométrio através do tracto reprodutivo causando endometrite ou corioamnionite, bem como os efeitos tóxicos dos metabolitos bacterianos no embrião, resultando em aborto espontâneo.
6. factores imunológicos
(1) Anticorpos anti-esperma: A taxa de anticorpos anti-esperma positivos em abortos espontâneos recorrentes é superior a 50%. O mecanismo de ocorrência é que os anticorpos anti-espermatozóides podem activar macrófagos para produzir efeitos tóxicos nos gâmetas e embriões; o trofoblasto pode ter antigenicidade comum com o esperma, e os anticorpos podem destruir directamente o trofoblasto.
(2) Anticorpos anti-cardiolipina: Estes são anticorpos auto-imunes. A incidência de aborto naqueles positivos para os anticorpos anti-cardiolipina é de 66-89%. O mecanismo de ocorrência não é totalmente compreendido, mas pode ser que os anticorpos anti-cardiolipina inibam a produção de prostaciclina endotelial, levando à vasoconstrição ou danos nas plaquetas, que podem facilmente ligar-se ao endotélio e causar coagulação e trombose.
(3) Sistema antigénico do grupo sanguíneo: a incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO é a principal causa de hemólise fetal na China, e outra é a incompatibilidade do grupo sanguíneo Rh.
(4) Antígeno de histocompatibilidade humana HLA: o HLA é um antigénio que está amplamente presente na superfície de várias células tecidulares e pode causar reacções de rejeição. O embrião é um enxerto imunitário homozigoto materno, e a hipótese de ter um antigénio HLA comum entre casais com aborto é bastante elevada, e estudos recentes descobriram que a frequência de aborto de casais com o mesmo HLA-DR é significativamente maior.
7. doença maternal sistémica
Verificou-se que a incidência de ERSA é significativamente mais elevada em doentes com lúpus eritematoso sistémico, escleroderma, ictiose e esclerose sistémica progressiva do que na população em geral, e que outras doenças potencialmente relevantes incluem doenças cardiovasculares, doenças renais e doenças hematológicas. Além disso, 66% das mulheres com abortos recorrentes são clinicamente consideradas como tendo propensão para a trombose.
8. factores ambientais
Os factores ambientais que causam ERSA são difíceis de determinar, mas as mulheres nos seus anos de reprodução devem tentar evitar potenciais factores de risco no ambiente, tais como o abuso do álcool, o tabagismo, a exposição prolongada a certos químicos (por exemplo, solventes orgânicos, pesticidas) e metais pesados (chumbo, mercúrio) e a radiação.
9. anomalias do sémen
As anomalias do sémen podem directa ou indirectamente causar ERSA, e a incidência de ERSA em oligospermia ou poliesperma é de 37,6% e 20,0% respectivamente. O aumento do esperma malformado também pode causar ERSA.
Diagnóstico de abortos espontâneos recorrentes
1. história médica: inclui principalmente história conjugal, história reprodutiva, história familiar e história de exposição a radiação ou toxinas químicas durante o período de peripregnação.
2. exame físico: incluindo exame físico de rotina e exame relacionado com ginecologia.
3. exame imunológico
Autoanticorpos: ensaio de anticorpos anti-cardiolipina e lúpus anti-coagulação, ensaio de anticorpos anti-nucleares e anti-corpos anti-tiróide, complexo imunitário e ensaio de complemento C3. Teste de bloqueio de anticorpos.
4. factores cromossómicos
Métodos de exame genético: exame cromossómico de ambos os cônjuges e, no caso de doenças hereditárias, análise por meio de um levantamento de linha familiar.
5.Anatomical factores
Exame de factores anatómicos: ultra-sonografia, histerossalpingografia, histeroscopia, ressonância magnética, exame endocervical.
6. factores endócrinos
Exame endocrinológico: teste de função luteal, teste de função tiroideia, lactogenometria sérica
7. testes de função cervical
História: O aborto ocorre principalmente a meio da gravidez.
Diagnóstico na ausência de gravidez.
1. teste de dilatação cervical: a passagem sem oposição do dilatador cervical n.º 8 sugere uma insuficiência cervical.
2. teste de tracção de balão cervical: um cateter é inserido na cavidade uterina e 1 ml de soro fisiológico é injectado no balão. Se o peso for inferior a 600 g, é tracção para fora, sugerindo insuficiência cervical.
3. imagens de óleo de iodo do tubo uterino: o encurtamento do canal cervical e um diâmetro do canal superior a 6 mm ao nível do endocérvix sugerem uma insuficiência cervical.
Diagnóstico durante a gravidez.
Exame cervical do dedo: a parte vaginal do colo do útero é encurtada ou mesmo recuada, e as aberturas internas e externas são suficientemente soltas para permitir a passagem de 1 dedo.
2. exame ultra-sonográfico: para descobrir o comprimento do colo do útero, a largura da abertura interna e a protuberância do saco amniótico. Um comprimento cervical <25 mm, uma largura >32 mm e um diâmetro interno >5 mm na 12ª semana de gestação são indicativos de insuficiência cervical em qualquer uma destas condições.
IV. Tratamento médico ocidental
1. anormalidades cromossómicas
Não há tratamento eficaz para o aborto causado por portadores de anomalias cromossómicas. A principal medida é o aconselhamento genético para estimar a probabilidade de recorrência de anomalias cromossómicas no feto. Nos casos em que ambos os cônjuges têm cromossomas normais mas o embrião apresenta anomalias cromossómicas, os efeitos de factores ambientais adversos devem ser evitados para evitar o envelhecimento do óvulo ou do esperma.
2. anormalidades do tracto genital
Cirurgia reconstrutiva para malformações uterinas, separação de aderências uterinas, excisão de fibróides e corpos estranhos intra-uterinos, etc. Insuficiência cervical: cerclagem endocervical às 16 a 22 semanas de gravidez.
3. insuficiência luteal
Insuficiência luteinizante: injecção de progesterona 10-20mg intramuscular uma vez por dia, começar após a detecção da gravidez, continuar até 8 semanas de gravidez e depois começar a reduzir a dose até às 16 semanas de gravidez; ou injecção de HCG 2000U 1 diariamente ou 1 de dois em dois dias até às 8 semanas de gravidez, ou melhor, utilizar uma combinação de ambas.
4. hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia: Bromocriptina 2,5~5mg/dia, dividida em 2~3 doses por via oral, o nível de PRL sanguíneo deve ser medido regularmente, a dose deve ser ajustada e interrompida após a gravidez.
5. factores imunitários anormais
Anormalidades auto-imunes: tais como anticorpos antifosfolípidos, anticoagulantes lupus positivos podem ser tratados com aspirina de dose baixa ou hormona esteróide. Terapia com hormonas esteróides: método de manutenção de baixa dose: prednisona 5mg, 1 tempo/dia, aplicado durante 3-12 meses; método de choque de alta dose: utilização contínua durante 7 dias. Aspirina de dose baixa + tratamento com prednisona: aspirina 75mg/dia + prednisona 60mg/dia até os anticorpos antifosfolípidos se tornarem negativos. A imunoterapia é utilizada para quem não possui anticorpos de bloqueio, o que implica a utilização de linfócitos do marido ou de terceiros como imunogénio para induzir o doente a produzir factores específicos individuais ou factores de bloqueio que inibem o reconhecimento de antigénios fetais das células T através de uma reacção aloalérgica. A imunização pode ser administrada antes e durante a gravidez, com 2 a 4 sessões por curso, e o intervalo entre injecções é geralmente de 2 a 4 semanas. A concepção após a obtenção de um anticorpo de bloqueio positivo tem uma taxa de sucesso mais elevada para gravidezes repetidas. Cortar a via de transmissão e tratar a causa da doença de acordo com os diferentes organismos patogénicos.
6. factores infecciosos
(1) Mycoplasma e Chlamydia: Doxiciclina 0.1 Bid PO durante 7 dias. Ou Azitromicina 1.0 dose única. Recomenda-se a eritromicina 0,5, q6h durante 7 dias durante a gravidez.
(2) Neisseria gonorrhoeae: ceftriaxona sódica 1,0 intramuscularmente; 25-30% das infecções clínicas de Neisseria gonorrhoeae são combinadas com infecções de Chlamydia trachomatis, pelo que é necessário um tratamento anti-chamídia ao mesmo tempo.
(3) Toxoplasmose: Acetylspiramycin, 1,0g q6h PO, durante 2 semanas, pode ser repetida após um intervalo de 2 semanas, é principalmente utilizada em mulheres grávidas.
(4) Rubéola: até agora não há tratamento específico, a infecção é tratada de forma aguda e sintomática.
(5) Infecção por citomegalovírus: para aqueles com clara infecção por citomegalovírus no início da gravidez, não há medicamentos com alta eficácia e poucos efeitos secundários.
(6) Herpes genital: Pomada de aciclovir aplicada externamente à área afectada, juntamente com o aciclovir 0,5, tomado oralmente 5 vezes por dia durante 7-10 dias como curso de tratamento.
(7) Sífilis: tratar mulheres grávidas com sífilis e prevenir ou reduzir a incidência de sífilis congénita.
(8) Sífilis precoce: Penicilina procaína G, 800.000 U/d, qd,im, 10 dias como curso de tratamento. Utilizar 1 curso nos primeiros 3 meses de gravidez e 1 curso nos últimos 3 meses de gravidez. Para alergia à penicilina, usar eritromicina 0,5 q6h po durante 15 dias.
(9) Micotoxicidade tardia: penicilina procaína G, 800.000 U/d, qd,im, 20 dias para um curso, repetir um curso após 2 semanas. Utilizar 1 curso em cada um dos primeiros 3 meses de gravidez e nos últimos 3 meses de gravidez. Para alergia à penicilina, usar eritromicina 0,5 q6h po durante 30 dias.
V. Tratamento de medicina chinesa
O aborto recorrente pertence à categoria de “escorregamento”, “fuga fetal”, “movimento fetal” e “atrofia fetal” na medicina chinesa. A medicina chinesa tem vantagens únicas na prevenção e no tratamento desta doença. O tratamento baseia-se nos sintomas e sinais do paciente, e baseia-se em tratamentos baseados em evidências, tais como tonificar os rins, fortalecer o baço, alimentar o sangue e revigorar o sangue, etc. Em comparação com o tratamento de medicina ocidental apenas, a combinação do tratamento de medicina chinesa pode aumentar significativamente a taxa de sucesso da preservação da gravidez.