I. Características clínicas do envelhecimento O envelhecimento facial é a principal manifestação do envelhecimento humano, principalmente sob a forma de rugas faciais, a formação de bolsas superiores e inferiores da tampa, especialmente as bolsas inferiores da tampa; o aprofundamento das pregas nasolabiais, e a formação de mandíbulas duplas. Normalmente, as dobras e rugas faciais podem ser divididas em: dobras verticais, dobras de força, dobras por gravidade e dobras completas. 1. dobras verticais São algumas dobras naturais que podem ter estado presentes no nascimento, apenas para se tornarem mais pronunciadas com a idade à medida que os lípidos da membrana da sua infância desaparecem. Estas dobras não reflectem realmente o processo de envelhecimento e são apenas destacadas como um sinal técnico importante da cirurgia plástica, são formadas devido ao excesso de pele, ou devido à flexão e alongamento de certas áreas, normalmente Encontram-se facilmente nos lados posterior e anterolateral da face e pescoço, dispostos horizontalmente ou intersectados horizontalmente, em números de 1-3. As dobras de força são causadas pelo puxar repetido da pele durante a actividade dos músculos de expressão facial. O tempo e quantidade destas linhas variam muito de pessoa para pessoa, geralmente na adolescência devido à actividade dos músculos frontais, as rugas de força (isto é, o aparecimento das linhas frontais) começam a aparecer na testa, a posição, quantidade, profundidade e continuidade das linhas frontais são diferentes, são basicamente transversais, estendendo-se da borda frontal da fossa temporal através da testa até ao lado oposto, uma vez formadas, torna-se extremamente óbvio quando em repouso. A segunda é a ruga que aparece após os 20 anos de idade devido à contracção do músculo orbicularis oculi – os pés de galinha, geralmente no canthus exterior do olho, conhecidos como as “linhas das garras” ou “linhas do riso” – cuja posição, número e profundidade são variáveis. Estas rugas são variáveis em localização, número e profundidade, irradiando e esparramando no canthus exterior e depois progredindo gradualmente para baixo, estendendo-se do aspecto lateral da pálpebra inferior para o arco zigomático. As pregas nasolabiais, de natureza gravitacional e dinâmica, são de grande importância na cirurgia estética, estando na área onde a pele dos lábios está intimamente ligada ao músculo orbicularis oris abaixo, e onde a pele da bochecha está frouxamente ligada à almofada de gordura da bochecha. As pregas nasolabiais têm frequentemente origem na cartilagem nasal e estendem-se para baixo, variando o seu comprimento e profundidade de pessoa para pessoa, terminando geralmente a 1cm do canto da boca, ou podem estender-se para baixo até ao maxilar e participar na formação da “mandíbula”. As rugas verticais são causadas pela actividade dos músculos do franzido. O número, profundidade, comprimento e regularidade das rugas variam de pessoa para pessoa. Têm origem na parte média inferior do músculo carrancudo, correm ao longo do lado do nariz em ambos os lados do pólo nasal e curvam-se, tornando-se rectas à medida que se cruzam entre as sobrancelhas e para cima, terminando na zona média inferior da testa, onde se formam frequentemente uma ou mais rugas verticais na zona central, por vezes estendendo-se até à borda da linha do cabelo na testa. As rugas horizontais na raiz do nariz são relativamente pouco pronunciadas no dia da injecção e são geralmente rugas transversais curtas, irregulares em profundidade e número, e podem ser de 1-3 em número, principalmente devido à actividade do Procerus Muscle. As rugas horizontais podem por vezes aparecer na borda inferior dos menores nasais, principalmente devido à compressão do músculo do septo nasal. Por volta dos 50 anos de idade, também aparecem rugas em torno da área perioral, primeiro no lábio superior e depois gradualmente no lábio inferior, devido à tracção contractiva do músculo orbicularis oris. São de forma vertical, e o seu número, profundidade e comprimento variam de forma irregular. As “rugas irregulares das covinhas” são também produzidas no plano da bochecha devido à actividade dos músculos da bochecha, uma condição que não é comum a todos, mas que pode tornar-se proeminente em algumas pessoas. 3. rugas gravitacionais As rugas gravitacionais são formadas inconscientemente e o seu momento é variável, geralmente tornando-se mais pronunciadas aos 40 anos ou mais tarde, e desenvolvem-se em resposta à gravidade. Como resultado de alterações na pele e tecido subcutâneo, acompanhadas pela formação de dobras dinâmicas, bem como da atrofia da estrutura esquelética da face e da perda de dentes e protuberâncias alveolares, desenvolve-se uma flacidez solta e não aderente da pele sob a influência da gravidade, altura em que as rugas gravitacionais se tornam muito visíveis em toda a face e pescoço e parecem ter origem na sua proeminência óssea subjacente (borda periorbital, maçãs do rosto e mandíbula). A pele da pálpebra superior torna-se horizontalmente redundante e tende a secar para formar uma prega solta sobre as pestanas, especialmente no quarto exterior da pálpebra, e depois cai gradualmente para a parte inferior da borda supraorbital e forma uma pele redundante da face superior. Uma alteração semelhante ocorre na parte inferior da pálpebra. Tanto a pálpebra superior como a inferior são afectadas pela gordura do septo orbital protuberante e formam bolsas na pálpebra. À medida que envelhecemos, a gordura do septo pode encolher, fazendo com que o olho pareça mais afundado. À medida que a gordura subcutânea desaparece gradualmente, particularmente nas bochechas, as bochechas afundam-se e a pele desde o arco zigomático até ao maxilar fica pendurada numa linha vertical formando uma característica de “papada”. Como resultado da atrofia geral, formam-se rugas secundárias em toda a face e pescoço, mais notadamente nas bochechas, lábios, testa, região préauricular, região anterior do pescoço atrás do pescoço e mais tarde, envolvendo gradualmente o nariz e lóbulos das orelhas, sulcos secundários paralelos às pregas nasolabiais, originando-se nos cantos da boca e correndo para baixo em direcção à parte inferior da testa. A formação destas rugas depende em certa medida da tracção dos músculos de compressão perioral, mas mais ainda do efeito da gravidade. O pescoço é correspondentemente variado, tendo a gravidade um efeito mais proeminente nas dobras horizontais verticais verticais, que formam dobras verticais sob o queixo. Em repouso, as pregas horizontais verticais tornam-se mais proeminentes e persistentes, criando rugas secundárias de interbloqueio na zona posterior do pescoço. Quando não há almofada de gordura debaixo do queixo para preencher o espaço entrelaçado, duas longas rugas “tipo peru” rectas formam-se no pescoço, começando em ambos os lados do bordo inferior do maxilar, muitas vezes sobrepostas pelo maxilar e terminando na cabeça esterna do músculo esternocleidomastóideo. Pode haver alterações plausíveis na área do subchin (em corpos diferentes) e em alguns indivíduos com tendência familiar para desenvolver gordura subchin em excesso, que não está necessariamente associada à obesidade. Gonzalez-Ulloa e Flores relataram em 1965 as alterações na aparência facial que ocorrem durante o envelhecimento, salientando a atrofia do tecido adiposo, que diminui o suporte do tecido das pálpebras e leva ao abaulamento da gordura septal dentro da pálpebra. Gonzalez-Ulloa, Simonin e Flores (1971) aplicaram radiografias cranianas para avaliar as alterações associadas ao envelhecimento da face e pescoço, e mapearam as alterações gravitacionais nas sobrancelhas, cantos da boca e tecidos do pescoço, com alterações dramáticas nas sobrancelhas que ocorrem geralmente entre os 24 e 40 anos de idade. O período de declínio mais pronunciado nas dobras nasolabiais ocorre após os 50 anos de idade, e a flacidez mais acentuada dos tecidos do pescoço ocorre entre os 25 e 55 anos (o ângulo entre o pescoço e o plano da face). 4. dobras abrangentes É uma combinação das dobras acima referidas. II. tipologia clínica do envelhecimento facial Pode normalmente ser dividida em quatro tipos. (i) Tipo 1 Este tipo caracteriza-se pela frouxidão da pele de toda a face e pescoço, e existe apenas frouxidão ligeira da pele nas dobras nasolabiais, bem como frouxidão da pele na linha submandibular ou maxilar, e frouxidão da pele do pescoço. No entanto, a textura da pele é relativamente boa e não há sinais de estrias dos músculos largos do pescoço. (ii) Tipo II Este tipo de frouxidão da pele é essencialmente semelhante ou um pouco mais frouxa do que o tipo I; contudo, a frouxidão da pele na linha submandibular ou mandíbula é mais pronunciada do que acima, e uma mandíbula dupla mais pronunciada está presente. Não há estrias mais pronunciadas do músculo largo do colo do útero na região cervical anterior. (iii) Tipo 3 Este tipo é caracterizado pelas características dos dois acima e pela presença de sintomas estriados mais pronunciados do músculo largo do pescoço. O tratamento do músculo largo estriado do colo do útero é o seguinte: 1) nenhum tratamento (para aqueles com sintomas menos óbvios); 2) tratamento apenas da parte marginal; 3) tratamento parcial do lado anterior ou posterior do músculo largo estriado do colo do útero ou ambos os lados anterior e posterior; 4) separação completa do músculo largo do colo do útero; 5) sutura sobreposta do músculo largo do colo do útero para trás; 6) separação, corte e sutura do músculo largo do colo do útero. 6) separação, corte e sutura. Os métodos acima indicados devem ser escolhidos de acordo com o estado do paciente. (iv) Tipo IV Este tipo tem todas as características do acima descrito, e tem a característica extremamente distintiva de ter gordura significativa na parte inferior do queixo ou pescoço.