1. reconceptualização do mesentério rectal
De acordo com a anatomia tradicional, o mesentério é uma estrutura envolta em duas camadas de peritoneu que contém vasos sanguíneos de fornecimento de nutrientes, vasos linfáticos, nervos e gorduras, e é normalmente encontrada apenas em órgãos intraperitoneais como o cólon transversal e o intestino delgado, enquanto não é normalmente encontrada no cólon ascendente, cólon descendente, recto superior e recto médio e inferior, que são órgãos interperitoneais. Contudo, desde 1982, quando o Professor Heald introduziu o conceito de TME, e especialmente nos últimos anos, quando o cirurgião levanta o recto e o puxa para cima durante a cirurgia, o “mesentério rectal” está de facto presente, preso a ambos os lados do recto médio e superior, e com um certo grau de mobilidade. Este facto difere ligeiramente do conceito anatómico anterior de “mesentério”, e o Professor Heald acredita que seria útil propor um mesentério rectal cirurgicamente significativo, o que seria de grande importância para a patologia pós-operatória, e que a “Cirurgia-anatomia definidora” deveria ser negociada com anatomistas. definindo a “anatomia” por cirurgia para redefinir a anatomia.
2. chaves e técnicas para a ressecção mesentérica total
O Professor Heald utilizou um atlas anatómico claro e um vídeo cirúrgico para mostrar que a fáscia pélvica consiste em duas partes, uma que cobre a superfície do osso sacrococcígeo chamada fáscia sacral anterior Denonvillier, e a outra que envolve o mesentério rectal posterior chamada fáscia rectal intrínseca. Para a ressecção do cancro rectal elevado e do seu mesentério, a parte inferior deve atingir 5 cm abaixo do pólo inferior do tumor na parede intestinal; o recto lateral deve ser cortado na raiz do ligamento lateral; o ligamento lateral deve ser cortado 1 cm abaixo da aorta abdominal e da veia esplénica, respectivamente. As artérias e veias submesentéricas devem ser ligadas 1cm abaixo da aorta e da veia esplénica respectivamente, e o mesentério rectal proximal e a gordura e o tecido linfático nele contido devem ser removidos.
Contudo, o Professor Heald salienta que nem todas as TMEs podem cortar os vasos a um nível tão elevado, dependendo do comprimento do cólon sigmóide do paciente e do seu mesentério, que é demasiado curto para ser adequado, e que os vasos só podem ser ligados na raiz da artéria rectal superior, deixando intacta a artéria e veia cólica esquerda. Ele próprio é normalmente capaz de ligar a raiz dos vasos submesentéricos em apenas 70% dos casos. Por outras palavras, a diferença no nível de ligação dos vasos afecta a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos mesentéricos, resultando em padrões inconsistentes de ressecção mesentérica total no mesmo grupo de doentes com cancro rectal e, em última análise, interferindo com o prognóstico? Em cerca de 20% dos doentes, o ligamento é atravessado pela artéria rectal média e está localizado de um lado. Os estudiosos japoneses descrevem o ligamento como sendo como uma ‘cebola’ e defendem que os gânglios linfáticos laterais sejam removidos como uma ‘casca de cebola’ de dentro para fora. No entanto, o Professor Heald acredita que uma vez que o tumor tenha invadido a fáscia intrínseca do recto, qualquer desbridamento lateral não ajudará, e da mesma forma, a ressecção mesentérica total não será capaz de alcançar uma cura radical.
3. o valor da ressecção mesorectal total da margem rectal inferior e das secções congeladas
Para o cancro rectal superior, a ressecção do mesentério e do tubo intestinal abaixo do tumor rectal é mais simples e segura, contudo, quando o autor perguntou sobre a cirurgia do cancro rectal inferior, a parede intestinal é ressecada 2cm, enquanto o mesentério é ressecado 5cm para baixo, pelo que o descasque à volta da parede intestinal é “demasiado baixo” ou “demasiado leve”. “A anastomose está normalmente a 5-8cm da extremidade anal, e o fornecimento de sangue ao coto rectal é frequentemente mantido pela artéria rectal inferior, ou seja, a artéria anal, pelo que a anastomose não deve ser demasiado apertada. O Professor Heald salienta que com estas técnicas, uma fuga anastomótica não é normalmente causada.
Para o cancro rectal inferior, é geralmente seguro ressecar 2 cm da margem rectal inferior, ou seja, no momento da cirurgia, 1 fecho é primeiro colocado 1 cm abaixo do pólo inferior do tumor rectal e outro fecho é pinçado por baixo, mas sem bater primeiro no cabelo, o canal intestinal é cortado e todo o mesentério é verificado visualmente quanto à integridade e segurança da extremidade inferior cortada. Se isto não for suficientemente fiável, é aplicado um novo fecho e um suplemento de 1 cm de canal intestinal é excisado e a anastomose é então completada. Apenas em pacientes com adenocarcinoma mal diferenciado ou onde a margem incisional inferior está em dúvida intra-operatoriamente, ou onde a margem incisional inferior é <2 cm, é necessário um exame de rotina da margem congelada.
No caso do cancro rectal superior, o Professor Heald acredita que é possível realizar o mesmo procedimento que para o cancro sigmóide, ou seja, ressecção do canal intestinal e mesentério 5 cm abaixo do tumor, sem a necessidade de separar o ligamento rectal lateral. Na sua própria experiência, a margem rectal inferior segura de 5cm anteriormente defendida para o cancro rectal de baixo grau pode ser reduzida com segurança para 2cm para a maioria dos cancros rectos bem diferenciados, com a secção intra-operatória congelada como guardiã dos pacientes suspeitos. Contudo, o Professor Heald está mais confiante na observação visual e no dedo do cirurgião, e raramente usa secções congeladas, o truque é agarrar os detalhes.
4. ênfase no recto, o valor único do TME
Em 1993, o Professor Heald relatou 135 pacientes com Duke estágio C tratados com TME sem qualquer outra terapia adjuvante, com uma taxa de recidiva local de apenas 5%. 1998 ele relatou 465 casos consecutivos de cancro rectal, dos quais 407 foram tratados com TME, com taxas de sobrevivência de 5 e 10 anos de 68% e 66% respectivamente, enquanto as taxas de recidiva local de 5 e 10 anos foram apenas 6% e 8%.
O Professor Heald salientou que a quimioterapia ou radioterapia pós-operatória está frequentemente associada a efeitos secundários significativos e é dispendiosa, excepto em casos de ressecção paliativa ou em pacientes cujo tumor invadiu para além da camada fascial intrínseca do recto e requer o tratamento adjuvante necessário, e que a TME rectal regular é normalmente realizada nos casos em que o plano e espaço correcto entre o sacro anterior e o recto é mantido. O plano e espaço correcto entre o sacro e o recto é mantido, o recto, tumor, mesentério e a sua vasculatura associada, tecidos linfáticos e adiposos são completamente excisados, e a coluna eréctil do nervo erigentpilar adjacente aos ligamentos laterais é protegida, a qual pode ser curada apenas por cirurgia.
Alguns estudiosos sugeriram uma vez que a cirurgia ideal do cancro rectal radical deveria alcançar os seguintes critérios: cura do tumor, controlo local, boa função anal, e função urinária e sexual basicamente normal. Após quase 20 anos de prática clínica, a TME pode atingir os requisitos acima referidos de forma mais satisfatória e deve ser considerada como uma técnica cirúrgica ideal.
5. gestão de tipos especiais de cancro rectal
O Professor Heald também discutiu um caso particular de um paciente especial por vídeo. Mulher, 42 anos, grávida de 24 semanas, com sangue nas fezes com dificuldade em passar as fezes durante 1 semana. O exame revelou um cancro rectal simultâneo. A paciente insistiu em manter o feto. Após discussão com a paciente e a sua família, a equipa de tratamento decidiu realizar uma cesariana para remover o cancro rectal e continuar a gravidez até ao parto normal. Dado o aumento intra-operatório do útero, que interferiu com a TME, e a elevada malignidade do relatório de patologia pós-operatória, foi indicada a quimioterapia, mas houve preocupação quanto ao impacto no desenvolvimento do feto; se não fosse administrada quimioterapia, o prognóstico da paciente não seria favorável.
Como resultado, o Professor Heald coordenou com o paciente e a família e acabou por tentar manter o feto saudável sem quimioterapia. Neste momento, perguntei ao Professor Heald se, no Reino Unido, os cirurgiões em situações semelhantes precisariam de ter algum tipo de “protocolo de tratamento” para se referirem, caso contrário seria considerado uma contra-indicação à “contra-indicação”. “Não”, diz o Professor Heald, “Thatisusually basedonthepatient”, uma situação que normalmente depende do paciente. Parece que os princípios e a ética da medicina não são de modo algum os mesmos, dependendo do país e da cultura. Quando questionado sobre a possibilidade de TME laparoscópica do recto, o Professor Heald disse que por vezes é difícil conseguir a técnica de plano aberto do plano santo necessária para uma TME perfeita, que leva 3 a 5 horas para uma cesariana, e que a operação laparoscópica é “notsoeasy, e notsoreally ” não é assim tão simples e não tão exacto.
6. ressecção mesentérica total para o cancro rectal e a “experiência de Xangai
No final do século XX, quando o TME para o cancro rectal defendido pelo Professor Heald começou a ser aplicado na China, especialmente após este encontro “directo” com o Professor Heald, o autor descobriu, através de comparação e reflexão, e com base na leitura de uma grande quantidade de literatura, que a operação cirúrgica para o cancro rectal no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital do Cancro Afiliado da Universidade de Fudan estava em consonância com os Heald A parte da operação para o cancro rectal na cirurgia abdominal do Hospital Universitário do Cancro de Fudan está de acordo com os critérios TME do Professor Heald: 1. A propagação linfática ou hematológica que pode resultar da manipulação perto do tumor circunferencial, tal como a compressão. Em vez disso, as etapas não conformes são as seguintes.
(1) Ligação dos vasos mesentéricos rectos apenas na raiz da artéria rectal superior; ligação de um ou dois vasos na extremidade do cólon sigmóide, se apropriado.
(2) A distância entre a margem de ressecção inferior do canal rectal meso e inferior é a mais baixa possível, 2 a 4 cm, desde que se possa garantir uma anastomose segura, mas é necessária uma margem de ressecção inferior negativa na secção congelada intra-operatória.
(3) A gordura ou tecidos peri-intestinais abaixo do plano da secção distal do canal intestinal, geralmente apenas separação e ressecção para baixo <115cm, caso contrário, uma anastomose demasiado forçada é mais perigosa, é demasiado difícil preservar o ânus, depois puxar para fora ou efectuar a ressecção perineal abdominal.
(4) A colostomia transversal e a bolsa em forma de J-Poach não são basicamente realizadas. Em comparação com o Professor Heald, as diferentes operações têm as suas próprias vantagens e desvantagens, e a sua ênfase não é a mesma.
7. problemas de ressecção mesentérica total para o cancro rectal
Quando o artigo clássico do Professor Heald de 1982 “Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence? Nos 5-10 anos desde que o seu artigo foi publicado no prestigioso British Journal of Surgery, os conceitos cirúrgicos por ele defendidos e os melhores resultados de tratamento por ele relatados não foram partilhados por cirurgiões e oncologistas ocidentais. Durante este tempo, o Professor Heald viajou várias vezes à Suécia, Noruega e Alemanha no Norte da Europa para realizar uma quantidade semelhante de trabalho clínico e básico e chegou às mesmas e encorajadoras conclusões.
Em meados e finais dos anos 90, o Professor Heald viajou para a América do Norte, África do Sul, Austrália e Ásia para introduzir a técnica, e posteriormente foram publicados vários artigos que subscreveram em grande parte as suas opiniões. No final dos anos 90 e no início deste século, começou a haver mais literatura sobre TME na China e Hong Kong.
Quando o autor fala sobre a “cirurgia de ouro padrão” para o cancro rectal, foi sugerido na literatura que a TME irá “enterrar” e “substituir” o cancro —Em resposta, o Professor Heald respondeu a gargalhadas.
”Quase 20 anos após o desenvolvimento da TME, uma proporção de doentes com cancro rectal em todo o mundo, incluindo no seu hospital, ainda estão de facto sujeitos a ressecção abdominoperatória, dependendo obviamente do conhecimento do doente e do cirurgião sobre a doença”, mas ele próprio agora raramente realiza este tipo de procedimento.
Para o cancro rectal baixo, a TME tem uma maior incidência de fuga anastomótica devido à menor dissecção mesentérica e ao fornecimento de sangue mais pobre, com uma incidência relatada de 11-16% após a TME em 219 casos, significativamente superior aos 8% no grupo de ressecção mesentérica não-total. Além disso, as diferentes indicações cirúrgicas e padrões operacionais afectam directamente a avaliação do prognóstico. A invasão média do cancro rectal na parede intestinal inferior foi relatada como sendo de 218 cm, e é questionável que apenas 2 cm do bordo inferior do canal intestinal foram removidos. O valor do tratamento combinado ainda precisa de ser investigado.
Em conclusão, a TME do cancro rectal é um tema muito interessante e valioso, envolvendo muitos factores tais como anatomia, fisiologia, patologia, tratamento cirúrgico e oncológico multidisciplinar e análise prognóstica. Acredita-se que através dos esforços incansáveis da academia oriental e ocidental, ajudará a investigação a aprofundar e desenvolver-se.