Aspiração endometrial de baixa pressão —- Uma técnica mais minimamente invasiva e confortável para o diagnóstico endometrial A aspiração endometrial de baixa pressão baseada em clínica substituiu em grande parte a curetagem de diagnóstico na Europa e nos EUA, oferecendo uma opção minimamente invasiva para o diagnóstico do cancro endometrial, hiperplasia e outras patologias endometriais como ferramenta de diagnóstico de primeira linha para lesões endometriais.
O que é a técnica de amostragem por aspiração endometrial de baixa pressão?
O dispositivo de aspiração endometrial é uma cânula com um núcleo de pistão e uma bainha exterior. Quando o trocarte é colocado na cavidade uterina, a inserção do pistão é bombeada para trás, criando assim uma pressão negativa que atrai tecido endometrial para o dispositivo de amostragem. Os dispositivos de endo-sucção de baixa pressão (por exemplo Pipelle, Endocell) são os dispositivos de endo-amostragem mais utilizados. Consiste num núcleo e bainha de polipropileno dobrável, com menos de 3 mm de diâmetro, com um orifício lateral de 2,4 mm ou menor diâmetro na extremidade distal do amostrador, através do qual o tecido endotelial é atraído para o lúmen. A natureza curvável do amostrador permite a sua adaptação à morfologia da cavidade uterina e reduz a incidência de espasmo. Tipicamente 5-15% do endométrio pode ser amostrado. A taxa de falha para biopsia por aspiração endometrial de baixa pressão é de aproximadamente 0-8%.
Quais são as vantagens de uma amostragem por aspiração de baixa pressão do endométrio?
As vantagens da amostragem endometrial em comparação com a raspagem diagnóstica são as seguintes
Pode ser realizada em regime ambulatório, sem necessidade de bloco operatório (dadas as condições e procedimentos actuais nos nossos ambulatórios hospitalares, continuamos a recomendar que a amostragem endometrial seja realizada em regime ambulatório). Pode ser realizado sem anestesia ou apenas com anestesia local. Não é necessária nenhuma dilatação cervical ou apenas uma ligeira dilatação. Redução do risco de perfuração uterina (0,1-0,2% para amostragem endometrial ambulatorial; 0,3-2,6% para curetagem). O tempo de operação é curto, o tempo real de amostragem é de apenas 5-15 segundos e é barato. A amostragem endometrial também pode ser realizada no caso da colocação de DIU.
Pode a aspiração de baixa pressão do endométrio falhar um diagnóstico?
Numerosos estudos demonstraram que as técnicas de amostragem endometrial podem obter um endométrio suficiente para o diagnóstico. Os espécimes podem ser obtidos por amostragem em mais de 90% dos pacientes. Está bem documentado que a sensibilidade e especificidade da amostragem endometrial para o diagnóstico de cancro endometrial está próxima dos 100%. Contudo, deve notar-se que estes dispositivos de amostragem não permitem a visualização directa da cavidade uterina e são, portanto, mais eficazes no diagnóstico de lesões endometriais extensas do que lesões localizadas, tais como pólipos endometriais. No entanto, indicações rigorosas para a implementação de técnicas de amostragem endometrial e a correcta aplicação do diagnóstico de lesão endometrial podem minimizar o risco de lesões endometriais em falta.
Quais são as indicações e contra-indicações para a aspiração de baixa pressão do endométrio?
Indicações.
Mulheres com hemorragia uterina anormal ou certos achados citológicos cervicais anormais para avaliar para tumores endometriais Mulheres com elevado risco de tumores endometriais ou mulheres com antecedentes de tumores endometriais Rastreio do cancro endometriais Mulheres submetidas a tratamento de preservação da fertilidade para cancro endometriais devem ter amostras endometriais regulares.
As mulheres com síndrome de Lynch (cancro do cólon hereditário não-polipose) precisam de ser testadas para o cancro endometrial. Não existem directrizes de rastreio de rotina para mulheres com outros factores de risco e as decisões têm de ser tomadas numa base individual.
A propensão para sangrar é uma contra-indicação relativa devido ao potencial de hemorragia intensa nestes pacientes. Em geral, a amostragem endotelial pode ser realizada em doentes em terapia de anticoagulação se os parâmetros de coagulação forem estáveis e dentro da gama de tratamento padrão. Se a tendência de sangramento não for controlada e o paciente necessitar de uma biopsia endotelial, deve ser consultado um especialista que trate dos problemas de coagulação do paciente. Estes pacientes podem precisar de inverter a sua terapia anticoagulante ou receber outros tratamentos (por exemplo, desoxipressina). As mulheres com tendências hemorrágicas descontroladas devem fazer uma biopsia endometrial na sala de operações, com preparação de sangue e anestesia.
Em casos de infecção vaginal, cervical ou pélvica aguda, a biopsia endometrial deve ser adiada até que a infecção seja controlada, se possível.
Nos raros casos em que a amostragem endometrial é necessária em doentes com cancro do colo do útero, as lesões cervicais obstrutivas podem ser uma contra-indicação relativa em alguns doentes e podem resultar num risco acrescido de hemorragia e perfuração uterina. A amostragem endometrial pode ser realizada com um dispositivo intra-uterino (DIU) no local, sem complicações. Não há estudos sobre se a amostragem endometrial com o DIU em vigor afecta o diagnóstico.
A curetagem diagnóstica é completamente desnecessária após uma amostragem por aspiração endometrial?
Não é necessária uma curetagem de diagnóstico adicional se
O diagnóstico patológico do endométrio aspirado é claro, e se o diagnóstico patológico for claramente um cancro endometrial, não é necessária uma curetagem de diagnóstico adicional.
Se o diagnóstico patológico de endométrio aspirativo for considerado como endométrio normal, e os sintomas de hemorragia uterina anormal forem aliviados por tratamento sintomático hemostático e anti-inflamatório ou terapia hormonal, e o ultra-som não sugerir ocupação anormal, não é necessário tratamento adicional.
É necessária uma curetagem de diagnóstico adicional nos seguintes casos (nestes casos, recomenda-se uma curetagem de diagnóstico orientada histeroscopicamente em vez de uma curetagem cega)
A aspiração de diagnóstico patológico endometrial não revela lesões endometriais, mas os sintomas persistem com a gestão sintomática.
Nenhuma lesão endometrial é detectada pela endopatologia por aspiração, mas o ultra-som ainda sugere ocupação intra-uterina ou heterogeneidade endometrial.
As lesões endometriais são detectadas pela endopatologia por aspiração e é necessário um diagnóstico adicional para excluir lesões de grau superior.
Mulheres com elevado risco de cancro endometrial cuja biopsia endometrial ambulatorial não revela uma lesão e cuja biopsia endometrial ambulatorial não toma tecido suficiente para o diagnóstico patológico e cuja estenose cervical impede uma biopsia ambulatorial e que devem ser submetidas a outros procedimentos, tais como histeroscopia ou laparoscopia, são aconselhadas a saltar a amostragem endometrial e proceder directamente à curetagem diagnóstica nos seguintes casos
Tratamento do aborto incompleto, aborto refractário, aborto indolente, aborto infectado e indução do parto.
Tratamento inicial da gravida.
Gestão temporária de hemorragias vaginais prolongadas ou pesadas onde a terapia hormonal falhou.
A aspiração (sem dilatação cervical) pode ser utilizada para tratar a hemorragia pós-parto devido à retenção de gravidez Quais são os efeitos secundários e as complicações da aspiração endometrial por amostragem?
O efeito secundário mais comum da amostragem endometrial é a cãibra, que se resolve rapidamente após a conclusão do procedimento. Os dispositivos de aspiração de alta pressão causam cólicas mais graves do que os dispositivos de baixa pressão, uma vez que os primeiros são mais duros e têm uma força de sucção mais forte, extraindo mais amostras endometriais. Muitas mulheres sofrem uma pequena quantidade de hemorragia vaginal ou manchas durante vários dias após o procedimento.
As reacções vaso-vagais não são normalmente associadas a operações de amostragem endotelial. Isto pode muitas vezes ser evitado fazendo o paciente comer e beber adequadamente antes do procedimento e utilizando medicação analgésica ou anestesia local para reduzir a dor. O risco de perfuração uterina é de aproximadamente 1-2/1000.
As complicações raras incluem hemorragia uterina maciça (especialmente em doentes com coagulopatia não diagnosticada), perfuração uterina (risco 0,1-0,3%), infecção pélvica, bacteremia (incluindo sepsis e endocardite).
O que devo esperar após ter sido submetido a uma amostragem por aspiração endometrial?
Os pacientes devem permanecer numa posição semi-recostada durante alguns minutos após o procedimento para reduzir a hipótese de reacções vasovagais. Depois disso, se o paciente não sentir tonturas ou hemorragias fortes, poderá abandonar a clínica. Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser utilizados para gerir espasmos, embora raramente ocorram espasmos persistentes.
As pacientes devem ser vistas imediatamente se desenvolverem febre, espasmos de 48 horas ou mais, aumento da dor, drenagem vaginal odorífera, ou hemorragia superior ao fluxo menstrual. A operação não interfere com as actividades diárias do paciente, incluindo as relações sexuais.