Cerca de 300.000 pacientes já foram submetidos a injecções de hidrogel de poliacrilamida para o aumento dos seios na China. Com o tempo, algumas pacientes podem sentir desconforto mamário, geralmente sob a forma de dor, nódulos duros, injecções deslocadas, e depois deformidade mamária grave. Como resultado, há um fluxo constante de pacientes que procuram a remoção cirúrgica das injecções ou uma mastopexia repetida. Assegurar que o hidrogel de poliacrilamida seja completamente removido, mantendo a melhor forma de mama possível, é um grande desafio para os cirurgiões plásticos durante a reoperação. Nos últimos anos, a derme descelularizada do aloenxerto tem sido relatada como um biomaterial emergente para a reconstrução mamária, e resultados clínicos mais satisfatórios têm sido alcançados. Neste estudo, tentámos combinar a aplicação de derme alogénica descelularizada com prótese de gel de silicone para reconstrução mamária após aumento da injecção de hidrogel de poliacrilamida e avaliámos as suas complicações iniciais.
1. dados clínicos.
Entre 2008-1 e 2010-5, um total de 10 pacientes foram submetidas à remoção de mamas por injecção e restauração do contorno mamário com a aplicação de derme alogénica descelularizada combinada com implantes de próteses de gel de silicone na nossa instituição. Quatro destes pacientes foram submetidos à remoção simultânea do hidrogel de poliacrilamida e seis foram submetidos à remoção em segunda fase dos implantes de hidrogel de poliacrilamida e gel de silicone. A idade dos pacientes variou entre 22 e 41 anos (média de 33 anos) e a duração da injecção variou entre 3 e 10 anos (média de 6 anos). O intervalo entre a segunda fase da cirurgia após a remoção da poliacrilamida hidrogel do peito variou entre 6 e 36 meses (média de 20 meses). A cirurgia foi realizada utilizando uma incisão semi-circular sob a aréola em 9 casos e uma incisão na prega inframamamária em 1 caso. O implante MLP 230G foi utilizado em 7 casos e o implante MLP 260G em 3 casos, de acordo com os pacientes individuais. Todos os implantes de gel de silicone foram implantados na camada profunda do músculo peitoral maior.
2.Treatment método
(1) Indicações para a selecção.
(1) Pacientes cujos seios receberam injecções de hidrogel de poliacrilamida para o aumento dos seios e que apresentam diferentes graus de sintomas subjectivos (dor, desconforto) e sinais objectivos (nós duros, deformação dos seios, etc.).
②Patients cuja ecografia ou RM pré-operatória avalia a dose do material injectado superior a 150 ml e cuja forma mamária pode ser afectada após a remoção completa do material injectado.
③Patients que têm requisitos elevados para a forma do peito e têm uma forte procura de implantes.
(iv) Aqueles em que parte do injectável é distribuído fora da região anatómica da mama e onde pode ocorrer o deslocamento do implante sozinho.
(2) Método cirúrgico.
A abordagem cirúrgica é determinada após comunicação completa com o paciente antes da cirurgia e assinatura de um termo de consentimento informado. Selecção pré-operatória do implante adequado de gel de silicone e do tamanho adequado de toda a derme descelularizada para implante intra-operatório de acordo com a forma corporal da paciente e o diâmetro basal da mama.
A pele é incisada através de uma incisão semicircular sob a aréola ou uma incisão na prega inferior, e a glândula é separada superficialmente até à borda inferior da glândula. O material injectado é completamente removido, juntamente com o tecido erodido do peitoral maior e da glândula mamária. A cavidade é enxaguada com bastante soro fisiológico até que a lavagem seja clara, o músculo é acedido ao longo da borda lateral do peitoral maior e depois libertado e o músculo é cortado no início abaixo. Os defeitos glandulares e musculares são sondados e avaliados, e a derme de aloenxerto descelularizado é cortada para a área requerida. A derme desmoplástica do aloenxerto é primeiro fixada com suturas absorvíveis 4-0 ao tecido da dobra submamária e o aspecto mais profundo da dobra lateral, definindo assim o pólo inferior do peito. O implante de gel de silicone é então inserido e o bordo superior da derme do aloenxerto descelularizado é suturado à ruptura do músculo peitoral maior residual ou à ruptura no pólo inferior da glândula, deixando o músculo peitoral maior residual, o tecido glandular e a derme do aloenxerto descelularizado como um todo sobre o implante de gel de silicone. Um tubo de drenagem é colocado na cavidade da prótese e a incisão é fechada.
Na segunda fase, a derme é combinada com o implante de gel de silicone: é feita uma incisão ao longo da incisão original para aceder à cavidade onde se encontrava o hidrogel de poliacrilamida original, as fibras musculares degeneradas e o hidrogel de poliacrilamida residual são removidas, as aderências entre a glândula e o músculo são totalmente libertadas, a cicatriz de contractura na dobra inframamária é separada, o músculo peitoral maior é cortado no início da parte inferior do músculo e libertado da camada mais profunda do músculo, a derme é ligada com fio absorvível 4-0 ao O bordo superior da derme do aloenxerto descelularizado é suturado ao bordo inferior do músculo peitoral maior com sutura absorvível 4-0, o implante mamário de gel de silicone é inserido na cavidade posterior do músculo peitoral maior e a derme do aloenxerto descelularizado, e finalmente o implante de gel de silicone é isolado do tecido subcutâneo e o tecido glandular residual é colocado na superfície do aloenxerto descelularizado derme. Um dreno foi deixado no local para fechar a incisão.
Caso típico 1.
A paciente, do sexo feminino, 40 anos de idade, 5 anos após a mamoplastia de aumento injectável, desenvolveu nódulos duros, nódulos e dor nos seios e solicitou a remoção do hidrogel de poliacrilamida injectado no seio e a manutenção da forma mamária mais cheia. Durante a operação, o material injectado foi completamente retirado do seio e o implante de gel de silicone MLP260G foi inserido ao mesmo tempo. A borda inferior do implante de gel de silicone foi enrolada em torno do músculo peitoral maior, aplicando derme de aloenxerto descelularizado para aumentar a espessura do tecido mole sob o seio. As comparações pré-operatórias e um mês de pós-operatório mostraram que a forma do peito permaneceu cheia e redonda, com uma aparência natural, desaparecimento de grumos duros e suavidade ao toque, evitando as deformidades como o colapso e atrofia do peito causadas pela remoção do hidrogel de poliacrilamida.
Caso típico 2
A paciente era uma mulher de 32 anos de idade, 2 anos após a remoção da poliacrilamida hidrogel dos seus seios. Estava insatisfeita com a atrofia pós-operatória e o achatamento dos seus seios, o que afectou a sua aparência estética. Após a admissão, o exame pré-operatório foi concluído e o implante de gel de silicone MLP230G foi inserido e o defeito na borda inferior do músculo peitoral maior foi reparado com derme de aloenxerto descelularizado, envolvendo o pólo inferior do implante de gel de silicone. Período pós operatório. Nenhuma infecção, derrame, deslocamento do implante ou contractura do envelope foram observados ao 1 ano de seguimento. Os seios eram carnudos e redondos, com uma forma natural e um toque macio.
3. resultados.
O acompanhamento pós-operatório variou de 2 a 12 meses, com uma média de 6 meses. Todas as 10 pacientes mostraram uma melhoria significativa da morfologia mamária pós-operatória, sem reacções adversas tais como infecção, contractura do envelope, rejeição ou expulsão e deslocamento do implante, e os sintomas de desconforto local pré-operatório tais como dor e nós duros foram significativamente aliviados, com uma forma completa e um pólo inferior arredondado e macio, e todas as pacientes expressaram satisfação.
4. discussão.
Devido aos potenciais efeitos secundários tóxicos do hidrogel de poliacrilamida nos tecidos, a China proibiu explicitamente a injecção intra-humana de tais materiais. Para alguns pacientes com sintomas e sinais óbvios, a remoção cirúrgica do componente de hidrogel injectado é uma medida de tratamento viável. No entanto, a remoção cirúrgica do material injectado pode também causar novos danos no peito e a formação de novas deformidades. De acordo com a literatura, as deformidades mamárias secundárias após a remoção de hidrogel de poliacrilamida incluem colapso mamário, deformidade, aderências locais e depressão mamária. Devido à gravidade, a poliacrilamida hidrogel corrói mais as glândulas dos pólos inferiores do peito e após a remoção cirúrgica da injecção, o tecido dos pólos inferiores é geralmente visto como fino, o que afecta seriamente a forma e a estética do peito. Como resultado, a depressão do pólo inferior do peito é a deformidade mais comum após a remoção do injectável, e quanto mais completamente o injectável é removido, mais pronunciada a deformidade mamária se torna normalmente. Como o procedimento de remoção da poliacrilamida hidrogel tem um efeito descongestionante sobre o peito, na realidade é um pouco desfigurante. Os implantes mamários em gel de silicone podem ser utilizados para preencher o volume mamário e melhorar o aspecto dos seios colapsados, e são um meio eficaz de tratar as deformidades mamárias pós-poliacrilamida de remoção de hidrogel.
A implantação de implantes mamários de gel de silicone requer normalmente uma cobertura adequada de tecido mole na sua superfície para minimizar as complicações pós-operatórias. Em pacientes com implantes mamários de poliacrilamida hidrogel injectada, devido à capacidade de erosão dos tecidos do material injectado, o procedimento de remoção da injecção pode remover a glândula e o tecido subcutâneo, juntamente com a lesão visível, o que reduzirá em certa medida a espessura do tecido mole coberto pelo implante. A colocação de implantes de gel de silicone no nível posterior do músculo peitoral maior pode aumentar a espessura do tecido que cobre a superfície do implante e melhorar o resultado cirúrgico. Contudo, o componente gel de poliacrilamida também pode penetrar profundamente no músculo peitoral, causando a degeneração hialina do componente muscular. A remoção da componente muscular onde as lesões são evidentes aumenta em certa medida o risco de vincos e bordas palpáveis do implante de gel de silicone. Além disso, devido à regressão do componente principal do peitoral sobrevivente, pode formar-se uma deformidade em forma de degrau na superfície da prótese, o que não só exacerba a redução da cobertura muscular na superfície da prótese, como também tende a desenvolver uma deformidade em forma de degrau pronunciada.
A formação de uma cobertura de tecido mole contínua e uniformemente tensionada sobre a superfície da prótese implantada pode ser uma solução eficaz para estes problemas clínicos. As técnicas tradicionais advogam a aplicação de técnicas de retalho de tecido autólogo para reparar várias deformidades devidas a defeitos do tecido mole na região mamária. As abas anteriores do serrato e latissimus dorsi são normalmente usadas como abas de tecido autólogo em mamaplastia. Normalmente dão bons resultados estéticos, mas têm também inconvenientes óbvios, além de acrescentarem cicatrizes adicionais e prolongarem a operação, também privam o paciente de algum movimento normal devido à excisão do músculo.
A derme alogénica descelularizada é um biomaterial homogéneo. É um andaime de colagénio residual após a descelularização da derme humana e tem uma certa espessura e tenacidade e não é imunogénico. Foi utilizada pela primeira vez na reparação de lesões cutâneas pós-combustão e desde então tem sido utilizada numa variedade de aplicações protéticas e reconstrutivas. Ao longo dos anos, a derme de aloenxerto descelularizado tem sido amplamente utilizada no campo da cirurgia de reconstrução mamária como um substituto para várias abas de tecido autólogo, proporcionando uma alternativa semelhante à superfície da prótese. Em comparação com as abas autólogas, a derme do aloenxerto descelularizado tem a desvantagem de não ser um substituto de volume suficiente, mas pode fazer uma ponte completa entre o músculo peitoral maior e as dobras inframamamárias e laterais, o que pode ser muito benéfico em termos de melhorar a forma do implante. Para além disso, reduz significativamente o risco de formação de vincos e fácil acesso às bordas do implante.
Para as pacientes que recebem injecções de hidrogel de poliacrilamida para o aumento dos seios, a incerteza da cavidade do injectável é um factor importante no resultado do implante. Devido à natureza fluida da poliacrilamida hidrogel, muitos doentes experimentam cavidades no injectável que se podem estender até ao abdómen superior, tórax lateral e outras áreas. Consequentemente, a prótese implantada é propensa a deslocamentos. Uma vez que o tecido encrostado com hidrogel é frequentemente menos propenso à adesão, a confiança apenas em suturas para fechar a cavidade e ajustar o sulco mamário não é fiável. Suturar a derme do aloenxerto descelularizado aos tecidos mais profundos das dobras inframamamárias e laterais confina de forma fiável o implante mamário à cavidade posterior do músculo peitoral, resolvendo o problema clínico do fácil deslocamento do implante mamário.
Devido à melhor biocompatibilidade, a transferência da derme de aloenxerto descelularizado in vivo é geralmente melhor. Com base em estudos com animais e observações clínicas, a derme do aloenxerto descelularizado apenas fornece um andaime durante o processo de reparação do tecido. Os fibroblastos autólogos crescem gradualmente para a sua estrutura microporosa, o colagénio é substituído, as fibras são reorganizadas e a derme descelularizada é eventualmente assimilada para formar o tecido fibroso de colagénio autólogo.
Neste tipo de cirurgia, a implantação tanto de uma prótese como de uma derme de aloenxerto descelularizado cria condições para o crescimento bacteriano e, portanto, requer uma assepsia rigorosa durante o procedimento e uma profilaxia pós-operatória para prevenir a infecção. Alguma experiência com o uso de derme de aloenxerto descelularizado sugere também a necessidade de um elevado grau de vigilância relativamente aos riscos associados à infecção. A assepsia intra-operatória estrita, irrigação intra-operatória completa e antibióticos pós-operatórios foram as medidas habituais de prevenção de infecções neste grupo de casos.
Devido ao pequeno número de casos e ao curto período de seguimento, apenas foi feita neste estudo uma avaliação preliminar da utilização de derme de aloenxerto descelularizado em combinação com próteses de gel de silicone. Embora os resultados das experiências em animais sugiram que a aplicação a longo prazo da derme de aloenxerto descelularizado é eficaz para evitar a formação de contractura protética, uma avaliação objectiva dos seus efeitos a longo prazo e impacto recíproco requer mais casos e um acompanhamento mais longo antes de se poder fazer uma avaliação científica.
5. conclusão.
As deformidades mamárias recuadas após a remoção da poliacrilamida hidrogel podem ser efectivamente melhoradas com implantes de gel de silicone. A técnica de implante dérmico decelularizado do aloenxerto fornece uma cobertura de superfície fiável para a prótese implantada e reformula o seio, tornando-o um método novo, menos invasivo, tecnicamente simples e facilmente escalável de reconstrução mamária.