Doença Cardíaca Isquémica
Visão geral]
As doenças cardíacas isquémicas incluem obstrução ou estenose arterial coronária devido a lesões ateroscleróticas. A isquemia miocárdica resultando em aneurisma da parede ventricular esquerda, defeito do septo ventricular após embolia miocárdica e insuficiência da válvula mitral devido à isquemia do músculo papilar são doenças cardíacas comuns e adquiridas frequentemente em pessoas de meia idade e idosas. Esta secção centra-se na obstrução aterosclerótica ou estenose das artérias coronárias. Lesões ateroscleróticas da parede da artéria coronária levam ao estreitamento da luz do vaso, obstrução da circulação coronária e fornecimento de sangue inadequado ao miocárdio, o que pode levar a enfarte do miocárdio em casos de obstrução grave. Nos últimos 40 anos, a incidência de doenças cardíacas ateroscleróticas coronárias tem aumentado gradualmente na China. De acordo com as estatísticas da Universidade de Medicina de Shangai, as doenças coronárias representaram apenas 6% dos pacientes internados com doenças cardíacas de 1948 a 1958; 18% de 1959 a 1971; e aumentaram para 29% de 1972 a 1979, e agora ocupam o primeiro lugar entre todos os tipos de doenças cardíacas. Xiao Shiliang, Departamento de Cirurgia Cardíaca, Wuhan Union Medical College Hospital
【Treatment medidas
Os métodos de prevenção e tratamento das doenças coronárias podem ser resumidos em duas categorias: médicos e cirúrgicos. O tratamento interno tem uma história de muitos anos, e as medidas de tratamento incluem o ajustamento da dieta e dos hábitos de vida, prestar atenção à saúde mental, aplicar medicamentos para baixar os níveis de lípidos no sangue, inibir a agregação plaquetária e controlar a angina de peito. O tratamento cirúrgico da doença arterial coronária evoluiu em conceito e abordagem durante mais de 70 anos, com a remoção por Jonnesco dos nervos simpáticos cervicais e torácicos em 1916 para tratar a angina, a tiroidectomia total de Boas em 1926 numa tentativa de reduzir a carga sobre o miocárdio isquémico através da redução do metabolismo, e a sutura fixa de Beck e Tichy do músculo peitoral maior ao miocárdio em 1935 na esperança de que as aderências formadas pudessem ser removidas ao coração. Em 1935, Beck e Tichy realizaram uma sutura de fixação do peitoral maior ao miocárdio na esperança de que as aderências formadas fornecessem sangue ao miocárdio. Desde então, tecidos e órgãos como o pericárdio, maior omento, pulmões, jejuno, estômago e baço têm sido utilizados para suturas de fixação ao miocárdio. Em 1939, Zola, cesa-Bianchi ligou a artéria torácica interna bilateralmente, acreditando que a artéria diafragmática proximal do pericárdio na ligadura forneceria mais fluxo sanguíneo ao miocárdio, e em 1946, Vineberg implantou a artéria torácica interna no miocárdio. Em 1955, Beck também defendeu a ligadura parcial do seio venoso e a ligadura parcial do seio coronário com um bypass venoso coronário dos ramos arteriais da circulação corporal para perfurar a circulação coronária a partir do sentido inverso. Em 1958 Longmire et al. realizaram um desbridamento endotelial da artéria coronária doente para aliviar a estenose luminal. 1961 Senning utilizou suturas de enxerto sob circulação extracorpórea para ampliar o segmento estenótico da artéria coronária. 1967 Gatrett realizou um enxerto descendente anterior esquerdo utilizando a veia safena, que permaneceu patente durante 7 anos. Em 1967, Favaloro e Effler introduziram a utilização da veia safena para a cirurgia de bypass aorta-coronária ascendente, e em 1969 introduziram a técnica, com 741 procedimentos realizados até 1971. Em 1971, Flemma et al. relataram um procedimento de enxerto sequencial em que uma única veia safena era utilizada para fazer múltiplas anastomoses com múltiplos ramos da artéria coronária. Desde então, o tratamento cirúrgico das doenças coronárias entrou numa nova fase. Em 1979, grüntzig et al. relataram que a angioplastia coronária transluminal percutânea era um procedimento relativamente simples que não requeria um tórax aberto e era menos dispendioso, mas a incidência de reestenose era de 30-40% nos 6-9 meses após a cirurgia. Nos últimos anos, existem também novos equipamentos e técnicas para o tratamento do enfarte do miocárdio causado por embolia coronária precoce por trombólise coronária intracavitária percutânea e a eliminação de placas ateroscleróticas e lesões estenóticas por laser coronário intracavitário a frio.
Como os factores causadores da doença cardíaca aterosclerótica coronária são complexos e ainda não completamente compreendidos, e existem muitas variações no número e extensão dos ramos das artérias coronárias envolvidas, na velocidade de desenvolvimento da lesão e no risco para a função ventricular, uma comparação profunda dos efeitos do tratamento médico e cirúrgico de acordo com o curso natural de cada tipo de doença coronária ainda está por ser aprofundada ao longo de um longo período de investigação. Com base na experiência clínica actual, o tratamento cirúrgico da doença arterial coronária pode não alterar ou reverter o curso das lesões ateroscleróticas, mas pode aumentar o fluxo sanguíneo coronário e melhorar a circulação coronária. Os dados de acompanhamento clínico de um grande número de casos após a cirurgia de bypass aorta-coronária ascendente com a veia safena mostram que o tratamento é eficaz na angina de peito, com a angina de peito a desaparecer em 60-95% dos casos 1-5 anos após a cirurgia. O ECG voltou ao normal, e 10 anos após a operação, o número de casos em que a angina desapareceu devido à incompetência vascular do enxerto ou à progressão da doença arterial coronária diminuiu para 46%, enquanto a taxa de desaparecimento da angina em casos sem tratamento cirúrgico foi de apenas 3%. A tolerância à actividade física melhorou significativamente entre 3 e 10 anos após a cirurgia, em comparação com os casos não operados. Dois anos após a cirurgia, 60% dos pacientes puderam realizar o seu trabalho normal, enquanto apenas 26% dos casos tratados medicamente regressaram ao trabalho.
Indicações para o tratamento cirúrgico da estenose coronária aterosclerótica: A cirurgia de bypass aorta-coronária ascendente utilizando a veia safena, vulgarmente conhecida como cirurgia de bypass, é o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento cirúrgico da doença coronária.
1. angina estável Os factores que afectam o curso e o prognóstico da angina estável são: o número de ramos da artéria coronária, especialmente se o ramo principal ou descendente anterior da artéria coronária esquerda está envolvido, o estado funcional do ventrículo esquerdo, o grau de isquemia miocárdica, o sexo e a idade do paciente e se existem outras doenças. Em casos de lesões obstrutivas em uma ou ambas as artérias coronárias que não envolvam o tronco da artéria coronária esquerda, o resultado a longo prazo do tratamento médico é semelhante ao do tratamento cirúrgico, e é aconselhável começar com o tratamento médico e revê-lo regularmente. Contudo, se medicamentos anti-anginais como nitratos, beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio não tratarem a angina crónica estável, e o trabalho e a vida do paciente forem seriamente afectados, deve ser realizada uma angiografia coronária selectiva e a área de lúmen deve ser reduzida para mais de 50%. O tratamento deve ser cirúrgico.
Angina instável A maioria dos casos tem doença coronária obstrutiva grave e alguns têm pequenos enfartes do miocárdio subendocárdicos ou espalhados que podem evoluir para enfarte agudo do miocárdio com arritmias graves ou morte súbita dentro de um período de tempo relativamente curto. Se a angina não for controlada após 1 semana de tratamento médico agressivo, deve ser realizada uma angiografia coronária selectiva, e a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível com base nos resultados.
Aqueles que apoiam a cirurgia acreditam que a cirurgia dentro de 8 horas após a embolia miocárdica reduzirá o tamanho do enfarte, resultará em menos tecido cicatricial miocárdico, e resultará numa menor incidência de complicações pós-infarto, tais como tumores da parede ventricular esquerda, arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita, e numa melhoria mais significativa da função ventricular esquerda. No entanto, a taxa de mortalidade cirúrgica da revascularização do miocárdio em casos de enfarte agudo do miocárdio é elevada, tal como a incidência de distúrbios de biscoitos pós-operatórios, e os dados de seguimento dos resultados a longo prazo estão ainda por completar. Contudo, em casos com depressão significativa do segmento ST no teste de carga activa da placa 2 semanas após o enfarte do miocárdio, a taxa de mortalidade a 1 ano de seguimento é 13 vezes mais elevada do que naqueles com teste negativo, e a cirurgia deve ser considerada em tais casos.
Nos últimos anos, foram realizados tratamentos como a trombólise e a angioplastia coronária transluminal percutânea em casos de embolia miocárdica precoce. Não existe informação suficiente sobre a eficácia a longo prazo destes tratamentos e a sua comparação com a enxertia de bypass para tirar conclusões.
4. em casos de arritmias ventriculares graves, recuperação de enfarte do miocárdio, ou apresentação tardia de arritmias ventriculares graves, estima-se que cerca de 1/3 a 1/2 das mortes súbitas ocorrem durante os 2 a 3 anos de seguimento. Portanto, as arritmias ventriculares isquémicas do miocárdio devem ser consideradas como uma indicação para a cirurgia de revascularização do miocárdio.