O cancro pancreático é um tumor comum do pâncreas. É um tumor maligno do tracto gastrointestinal altamente maligno e difícil de diagnosticar e tratar, dos quais cerca de 90% são adenocarcinomas ductais originários do epitélio dos ductos. O diagnóstico precoce do cancro pancreático é baixo, e as taxas de ressecção cirúrgica também são baixas. A incidência desta doença é mais elevada nos homens do que nas mulheres, com uma proporção homem/mulher de 1,5 para 2:1. Os homens são muito mais comuns do que as mulheres na pré-menopausa, e a incidência das mulheres na pós-menopausa é semelhante à dos homens.
As causas do cancro do pâncreas ainda não são bem compreendidas e estão relacionadas com o tabagismo, o consumo de álcool, dietas com elevado teor de gordura e proteínas, consumo excessivo de café, poluição ambiental e genética; inquéritos recentes revelaram que a incidência de cancro do pâncreas é significativamente mais elevada em pessoas com diabetes do que na população em geral; foi também observado que a proporção de cancro do pâncreas em doentes com pancreatite crónica é significativamente mais elevada; há também muitos factores relacionados com a ocorrência desta doença, tais como Ocupação, ambiente, geografia, etc.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas do cancro pancreático dependem da localização do tumor, da fase inicial da doença, da presença de metástases e do envolvimento de órgãos adjacentes. Caracteriza-se por uma curta duração, rápida progressão e rápida deterioração. Os sintomas mais comuns são plenitude e desconforto na parte superior do abdómen, dor e icterícia. Embora haja dor espontânea, nem todos os pacientes têm dor de pressão, e se houver dor de pressão é consistente com o local da dor espontânea.
1. dores abdominais
A dor é o principal sintoma do cancro pancreático e pode existir independentemente de o cancro estar localizado na cabeça ou na cauda do corpo do pâncreas. A dor no abdómen médio, abdómen superior esquerdo ou abdómen superior direito é comum, enquanto alguns casos se queixam de dor no abdómen inferior direito e esquerdo, à volta do umbigo ou de todo o abdómen, ou mesmo dor testicular, que pode ser facilmente confundida com outras doenças. Quando o cancro envolve o peritoneu visceral, peritoneu ou tecidos retroperitoneais, pode haver dores de pressão na área correspondente.
2. icterícia
A icterícia é um importante sintoma e sinal de cancro pancreático, especialmente o cancro da cabeça do pâncreas. A icterícia é obstrutiva por natureza e é acompanhada de urina amarela profunda como o molho de soja, amarelecimento da pele que se agrava progressivamente com comichão na pele e fezes semelhantes a barro, devido à invasão do ducto biliar inferior ou compressão pelo tumor. A icterícia é progressivamente pior e é pouco provável que se atenue completamente, embora possa flutuar ligeiramente. O alívio temporário da icterícia está associado à remissão da inflamação em torno do abdómen jugular nas fases iniciais, enquanto nas fases posteriores a icterícia do tumor do abdómen jugular é mais susceptível de flutuar devido à ulceração e decadência do tumor que invade a extremidade inferior do ducto biliar comum.
Quando a icterícia se desenvolve na cauda do pâncreas, é mais provável que avance e ocorra como resultado da propagação do tumor para a cabeça do pâncreas. Um pequeno número de doentes com cancro pancreático avançado desenvolve icterícia como resultado de metástases hepáticas. Cerca de 1/4 dos pacientes têm prurido intratável, que é frequentemente progressivo e piora.
3. sintomas gastrintestinais
Os sintomas mais comuns são perda de apetite, seguida de náuseas, vómitos, diarreia ou obstipação ou mesmo fezes negras, muitas vezes com esteatorreia. A perda do apetite está relacionada com a obstrução do canal biliar inferior e do canal pancreático pelo tumor, o que impede a entrada da bílis e dos sumos pancreáticos no duodeno. A pancreatite crónica obstrutiva do pâncreas resulta em má função exócrina do pâncreas, o que também afecta inevitavelmente o apetite. Um pequeno número de doentes presentes com vómitos obstrutivos. Cerca de 10% dos doentes têm obstipação grave.
Diarreia devido ao mau funcionamento da exocrina pancreática, a esteatorreia é uma apresentação mais avançada e é relativamente rara. A hemorragia gastrointestinal superior também pode ocorrer no cancro pancreático, manifestando-se como vómitos de sangue e fezes negras. Ocasionalmente, pode ocorrer hemorragia por rotura de varizes no esófago inferior.
4.Loss de peso e fraqueza
Ao contrário de outros cancros, o cancro pancreático está frequentemente associado a desperdício e fraqueza na fase inicial.
5. massa abdominal
A massa abdominal é o resultado do desenvolvimento do próprio cancro e está localizada onde a lesão se encontra. Se a massa for sentida, está normalmente na fase progressiva ou avançada. A massa abdominal também pode ser sentida no tipo de massa pancreatite crónica, que não se distingue facilmente do cancro pancreático.
6. diabetes mellitus sintomática
Um pequeno número de pacientes apresenta inicialmente sintomas de diabetes mellitus, ou seja, têm diabetes mellitus antes dos principais sintomas de cancro pancreático, tais como dor abdominal e icterícia, e o desperdício e perda de peso que os acompanha são confundidos com as manifestações de diabetes mellitus, sem considerar o cancro pancreático. Isto indica que o cancro pancreático pode ter ocorrido para além da diabetes original.
7. tromboflebite
Os doentes com cancro pancreático avançado podem desenvolver tromboflebite ou trombose arterial.
8. sintomas psiquiátricos
Alguns pacientes com cancro pancreático podem mostrar ansiedade, impaciência, depressão, mudanças de personalidade e outros sintomas psiquiátricos.
9) Acumulação de líquido na cavidade abdominal
Aparece geralmente na fase final do cancro pancreático, principalmente devido à infiltração peritoneal e à propagação do tumor. O fluido na cavidade abdominal pode ser sanguinolento ou plasmático, e a hipoproteinemia de caquexia avançada pode também causar fluido na cavidade abdominal.
10.Other
Além disso, os doentes queixam-se frequentemente de febre e de fraqueza acentuada. Pode haver febre alta ou mesmo arrepios e outros sintomas semelhantes à colangite, pelo que é facilmente confundida com a colelitíase e a colangite. Naturalmente, em casos de obstrução e infecção biliar, podem também estar presentes calafrios e febre alta. Alguns doentes podem também ter pequenas articulações vermelhas, inchadas, dolorosas e quentes, necrose de gordura subcutânea em redor das articulações e dores testiculares inexplicáveis. Os gânglios supraclaviculares, axilares ou inguinais também podem ser aumentados e endurecidos devido à metástase do cancro pancreático.
Investigações acessórias
A presença de dores intratáveis na parte superior do abdómen, irradiando para a parte inferior das costas, que é mais pronunciada à noite e se agrava quando se deita de costas e pode ser aliviada ao sentar-se numa posição enrolada ou para a frente, é altamente sugestiva de cancro pancreático e requer mais investigações laboratoriais e outras investigações acessórias.
Ultra-sons, TAC, RM, CPRE, PTCD, angiografia, laparoscopia, determinação de marcadores tumorais e análise oncogénica são de considerável ajuda na determinação do diagnóstico do cancro pancreático e se este pode ser removido cirurgicamente. No entanto, o cirurgião não deve ainda negligenciar o historial do paciente e realizar um exame físico minucioso.
Um historial detalhado e um exame físico cuidadoso são mais importantes do que um único teste de função cardíaca ou pulmonar na avaliação da segurança da cirurgia radical. O ultra-som, CA19-9 e CEA são normalmente utilizados como testes de rastreio e, uma vez suspeito de cancro pancreático, é necessária uma TC de secção fina reforçada do abdómen. Se o doente tiver icterícia e esta for grave e o diagnóstico não puder ser confirmado após a TC, a CPRE e o PTCD podem ser escolhidos. Se a drenagem for bem sucedida, a cirurgia pode ser adiada por 1 a 2 semanas em doentes com icterícia grave.
A RM não é superior à TC no diagnóstico de cancro pancreático, mas se o diagnóstico de cancro pancreático for confirmado mas não for possível determinar se pode ser removido cirurgicamente, a angiografia e/ou a laparoscopia estão clinicamente indicadas para evitar a exploração cirúrgica desnecessária. Além disso, o PET-CT é actualmente relevante para a avaliação do cancro do pâncreas como um tumor de corpo inteiro, mas é caro.
Em pacientes com cancro pancreático ou periampullary que não é cirurgicamente ressecável e não tem indicação de cirurgia paliativa, é necessária aspiração de agulha fina para citologia quando são propostas quimioterapia e radioterapia. Isto não é normalmente feito em pacientes com a possibilidade de ressecção cirúrgica. Isto é devido ao risco de disseminação intra-abdominal de células cancerígenas.
Diagnóstico
Com base nas características dos doentes com cancro pancreático, considera-se agora que os doentes com mais de 40 anos de idade, com dores abdominais não provocadas, plenitude e desconforto, perda de apetite, desperdício, fraqueza, diarreia, dores lombares baixas, pancreatite recorrente ou início súbito de diabetes mellitus sem historial familiar devem ser considerados de alto risco de cancro pancreático e devem ser alertados para a possibilidade de cancro pancreático no momento da consulta.
Diagnóstico diferencial
O cancro pancreático deve ser diferenciado de doenças do estômago, hepatite ictérica, doença do cálculo biliar, colecistite, cancro primário do fígado, pancreatite aguda, pancreatite crónica, cancro da barriga da panela e da vesícula biliar.
Tratamento
O princípio de tratamento actual continua a ser principalmente a cirurgia combinada com radioterapia e outros tratamentos abrangentes.
1. tratamento cirúrgico do cancro pancreático
A cirurgia é o único método de cura possível. Os métodos cirúrgicos incluem pancreaticoduodenectomia, pancreaticoduodenectomia alargada, pancreaticoduodenectomia de preservação do piloro, pancreatectomia total e ressecção da cauda pancreática combinada com esplenectomia. No entanto, devido à dificuldade de diagnóstico precoce do cancro pancreático, a taxa de ressecção cirúrgica é baixa e a taxa de sobrevivência de cinco anos após a cirurgia é ainda baixa.
2. tratamento paliativo do cancro pancreático
Para casos de cancro pancreático que não podem ser ressecados radicalmente, é muitas vezes necessário aliviar a icterícia obstrutiva e, se possível, pode ser realizada uma drenagem interna da vesícula biliar ou jejunostomia do canal biliar ou mesmo uma drenagem interna da vesícula biliar ou jejunostomia do canal biliar da ponte do tubo T. O stent também pode ser colocado endoscopicamente para aliviar a obstrução, mas o tempo de sobrevivência é geralmente inferior a seis meses.
3. tratamento exaustivo do cancro pancreático
O cancro pancreático tem um mau prognóstico devido à sua elevada malignidade e baixa taxa de ressecção cirúrgica. Embora a cirurgia seja ainda o tratamento primário, uma grande proporção de pacientes é encontrada tardiamente e perde a hipótese de tratamento radical, pelo que é necessário um tratamento abrangente do cancro pancreático. Até à data, como acontece com a maioria dos tumores, não existe uma única opção de tratamento combinado altamente eficaz e totalmente aplicável. O actual tratamento abrangente ainda se baseia na cirurgia, complementado por radioterapia e quimioterapia, e novas abordagens estão a ser exploradas em combinação com terapias biológicas, tais como imunoterapia e terapia molecular.
(1) Radioterapia O cancro pancreático é um tumor com uma sensibilidade relativamente baixa à radioterapia.
(2) Quimioterapia Para o cancro do pâncreas que não pode ser removido cirurgicamente ou para prevenir a recidiva após a cirurgia, a quimioterapia deve ser administrada rotineiramente. Gemcitabine é ainda o medicamento de eleição em quimioterapia para o cancro pancreático, e pode ser usado em combinação com outros agentes quimioterápicos. A via da quimioterapia é o tratamento intravenoso e a intervenção arterial.
(3) Terapia biológica A terapia biológica inclui imunoterapia e terapia molecular. Com o rápido desenvolvimento da investigação imunológica e de biologia molecular, esta será a investigação mais desafiante, uma vez que alguns métodos completamente novos devem ser desenvolvidos para tratar tumores refractários como o cancro pancreático: ① Terapia genética: A terapia genética está a emergir, mas a maioria deles ainda se encontra na fase pré-clínica, e poucos entraram na fase clínica I ou II. (2) Imunoterapia: A aplicação de agentes imunológicos para melhorar a função imunológica do corpo faz parte do tratamento abrangente.
(4) Outras terapias A terapia do aquecimento baseia-se no facto de as células tumorais serem mais sensíveis ao calor num ambiente ácido, e o tumor tem uma tendência ácida devido ao metabolismo anaeróbico. O cancro pancreático é um tumor hipóxico com baixa sensibilidade à radioterapia, mas com maior sensibilidade ao calor. Nos últimos anos, as melhorias na tecnologia levaram à utilização de termoterapia. A temperatura comummente utilizada é de 44°C. No entanto, são necessárias melhorias nos métodos de aquecimento e medição da temperatura.
4. terapia de apoio sintomático
No adenocarcinoma avançado, aqueles com esteatorreia devido a insuficiência pancreática exócrina podem tomar preparação de enzimas pancreáticas com refeições para ajudar a digestão. Para dor abdominal intratável, devem ser administrados analgésicos, incluindo analgésicos opióides; se necessário, deve ser utilizado etanol a 50%-75% para injectar o plexo abdominal ou simpatectomia. A radioterapia ou terapia interventiva pode proporcionar alívio da dor em alguns pacientes. O apoio nutricional deve também ser intensificado para melhorar o estado nutricional.
Cura
O cancro pancreático é um tumor altamente maligno com um prognóstico muito pobre. Os doentes com cancro pancreático não tratado têm um tempo de sobrevivência de cerca de 4 meses, os tratados com cirurgia de bypass têm um tempo de sobrevivência de cerca de 7 meses e os com ressecção radical geralmente sobrevivem durante 16 meses. O diagnóstico precoce e o tratamento precoce são as únicas chaves para melhorar o prognóstico do cancro pancreático, e a utilização de tratamentos adjuvantes como a radioterapia após a cirurgia pode melhorar as taxas de sobrevivência. Os pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia adjuvantes após a cirurgia têm uma taxa de sobrevivência de 2 anos de até 40%.