Directrizes de tratamento de urticária na China
1. definição
A urticária é uma reacção edematosa limitada devido à dilatação e aumento da permeabilidade de pequenos vasos sanguíneos na pele e membranas mucosas. Caracteriza-se clinicamente por comichão, clusters de tamanho variável e pode ser acompanhada por angioedema. A urticária crónica é definida como pelo menos 2 episódios por semana com a duração de ≥6 semanas. Um pequeno número de doentes com urticária crónica pode também apresentar-se com ataques intermitentes.
2. Etiologia
A causa da urticária aguda pode frequentemente ser encontrada, mas a causa da urticária crónica é muitas vezes difícil de identificar. As causas são geralmente classificadas como exógenas ou endógenas [2-3]. Os factores exógenos são na sua maioria temporários e incluem estímulos físicos (fricção, pressão, frio, calor, exposição solar, etc.), alimentos (proteínas animais como peixe, camarão, caranguejo, marisco, ovos, etc., produtos vegetais ou frutícolas como limões, mangas, ameixas, damascos, morangos, nozes, cacau, alho, tomate, etc., alimentos podres e aditivos alimentares), fármacos (imuno-mediados como penicilina, sulfonamidas, preparações de soro, vários vacinas, agentes libertadores de mastócitos não imunes, tais como morfina, codeína, aspirina, etc.), implantes (articulações artificiais, anastomoses, válvulas cardíacas, placas ortopédicas, pregos de aço e dispositivos ginecológicos de controlo de natalidade, etc.) e exercício.
Os factores endógenos são persistentes e incluem hipersensibilidade dos mastócitos à IgE, infecções crónicas ocultas (bacterianas, fúngicas, virais, parasitárias, etc., por exemplo, a infecção por Helicobacter pylori pode ser importante numa minoria de doentes), esforço ou stress, auto-imunidade contra a IgE ou receptores de IgE de alta afinidade, e doenças crónicas tais como febre reumática, lúpus eritematoso sistémico, doença da tiróide, linfoma, leucemia, doença inflamatória intestinal etc. Em particular, a urticária crónica raramente é mediada por alergénicos.
3. patogénese
A patogénese da urticária não é bem compreendida e pode envolver infecções, reacções alérgicas, reacções pseudo-alérgicas e auto-reactividade. Os mastócitos desempenham um papel central na patogénese, e a sua activação e desgranulação, levando à libertação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas, são fundamentais para a ocorrência, desenvolvimento, prognóstico e resposta ao tratamento da urticária. Os mecanismos que induzem a activação e a desgranulação dos mastócitos incluem imunológicos, não imunológicos e idiopáticos.
Os mecanismos imunitários incluem autoimunidade contra IgE ou receptores de IgE de alta afinidade, complexos antigénio-anticorpo dependentes de IgE e antigénios e vias complementares mediadas pelo sistema; os mecanismos não imunitários incluem indução directa por agentes libertadores de mastócitos, respostas pseudoalergénicas induzidas por pequenos compostos de moléculas nos alimentos, ou metabolismo alterado do ácido araquidónico por anti-inflamatórios não esteróides; há também alguns doentes com urticária cuja patogénese não pode ser elucidada actualmente e pode mesmo Pode até não depender da activação de mastócitos.
4) Manifestações clínicas e classificação
A manifestação clínica da urticária é uma massa ventosa com várias formas de ataques, na sua maioria acompanhados de prurido, e em alguns doentes, angioedema. A urticária pode ser classificada clinicamente de acordo com o padrão de início, combinado com as manifestações clínicas. As manifestações clínicas dos diferentes tipos de urticária} são um pouco diferentes, ver Quadro 1.
5. diagnóstico e diagnóstico diferencial
5.1 História e exame físico
Deve ser feita uma história completa e um exame físico, incluindo possíveis factores precipitantes e aliviadores, duração da doença, frequência dos ataques, duração das lesões, padrão diurno dos ataques, tamanho e número de aglomerados, forma e distribuição dos aglomerados, se o angioedema é combinado, grau de comichão ou dor de acompanhamento, se há hiperpigmentação após resolução, história prévia pessoal ou familiar de alergias, história de infecção, história de doença visceral, história de trauma, história de cirurgia, história de uso de drogas, estado psicológico e psiquiátrico. História de alergias, infecções, doenças viscerais, traumas, cirurgia, medicação, condições psicológicas e psiquiátricas, história menstrual, estilo de vida, ambiente de trabalho e de vida, e resposta a tratamentos anteriores.
5.2 Testes laboratoriais
Normalmente não são necessários mais testes para a urticária. Em casos agudos, podem ser efectuados testes de sangue para ver se o início está relacionado com infecção ou alergia. Em doentes crónicos com doença grave, pode ser considerada uma maior duração da doença ou uma resposta deficiente a doses convencionais de anti-histamínicos, investigações relevantes tais como análises de sangue de rotina, ovos fecais, função hepática e renal, imunoglobulinas, taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reactiva, complemento e vários auto-anticorpos.
O rastreio de alergénios, diários alimentares, testes cutâneos autólogos de soro (ASST) e identificação da infecção por H. pylori podem ser realizados conforme necessário para excluir e determinar o papel dos factores relevantes na patogénese da urticária [5]. Os alergénios alimentares mediados por IgE desempenham um papel limitado na patogénese da urticária e os resultados dos testes de alergénios devem ser analisados correctamente. Quando apropriado, testes de provocação alimentar controlados por placebo e duplo-cegos podem ser efectuados em unidades, quando disponíveis.
5.3 Diagnóstico categórico
Em combinação com a história e o exame físico, a urticária} é classificada como espontânea ou induzida. A primeira é classificada como aguda versus crónica de acordo com a duração da doença ≥6 semanas, enquanto a segunda é classificada como urticária física e não física} de acordo com o facto de o início estar relacionado com factores físicos, e é ainda classificada como definida no Quadro 1. Dois ou mais tipos de urticária podem estar presentes no mesmo paciente, por exemplo, urticária crónica espontânea combinada com urticária artificial.}
5.4 Diagnóstico diferencial
O principal diferenciador é a vasculite urticaria, que é geralmente uma massa que dura mais de 24 h, com pigmentação após recuperação da lesão e patologia sugerindo alterações vasculíticas. Deve também ser diferenciada de outras condições que se manifestam como urticária ou angioedema, tais como medicamentos do tipo urticária, reacções do tipo soro, urticária papilar, infecção por Staphylococcus aureus, doença de Still adulto, e angioedema hereditário.
6. tratamento
6.1 Educação dos pacientes
Os doentes com urticária devem ser educados, especialmente aqueles com urticária crónica, uma vez que a etiologia da doença é desconhecida, a doença é recorrente, o curso da doença é prolongado, e excepto para um número muito pequeno de complicações com sintomas respiratórios ou outros sintomas sistémicos, a maioria tem um curso benigno.
6.2 Tratamento etiológico
A eliminação da causa causal ou suspeita é conducente à resolução natural dos urticários. O tratamento baseia-se principalmente nas seguintes considerações.
Tomar uma história detalhada é a forma mais importante de detectar possíveis causas ou gatilhos;
Em doentes com urticária induzida, tanto física como não física, evitar o estímulo ou o gatilho adequados pode melhorar os sintomas clínicos ou mesmo levar a uma resolução espontânea;
Quando se suspeita de urticária induzida por drogas, particularmente com AINS e inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, pode ser considerada a prevenção (incluindo drogas com estruturas químicas semelhantes) ou a substituição por outras drogas;
Urticária crónica} clinicamente suspeita de estar associada a várias infecções e/ou inflamação crónica pode beneficiar alguns doentes ao considerar tratamentos como anti-infecção ou controlo de inflamação quando outros tratamentos são resistentes ou ineficazes, conforme o caso. Por exemplo, o tratamento anti-Helicobacter pylori é eficaz na urticária associada à gastrite associada à H. pylori-associada};
Para pacientes com suspeita de urticária relacionada com alimentos, os pacientes são encorajados a manter um diário alimentar para procurar possíveis alimentos e evitá-los, especialmente porque alguns componentes alimentares naturais ou certos aditivos alimentares podem causar urticária não alérgica};
Para doentes com ASST positivo ou autoanticorpos comprovados contra a cadeia FcεRIa ou IgE, considerar a adição de imunossupressores, injecções de soro autólogo ou troca de plasma, conforme apropriado, se o tratamento convencional não for eficaz e a condição for grave.
6.3 Controlo dos sintomas
A selecção de medicamentos deve seguir os princípios de segurança, eficácia e utilização regular, com o objectivo de melhorar a qualidade de vida do paciente. Recomenda-se que os regimes de tratamento sejam desenvolvidos e ajustados de acordo com o estado do paciente e a resposta ao tratamento. Ver figura 1.
Tratamento de primeira linha: são preferidos anti-histamínicos não sedativos ou hipo sedativos de segunda geração, e a dose é gradualmente reduzida após tratamento eficaz para se conseguir um controlo eficaz do início do aglomerado. Para melhorar a qualidade de vida do doente, o curso do tratamento da urticária crónica é geralmente não inferior a 1 mês e pode ser prolongado para 3-6 meses ou mais, se necessário. Os anti-histamínicos de primeira geração são eficazes no tratamento da urticária, mas a sua utilização clínica é limitada por efeitos adversos, tais como sedação central e efeitos anticolinérgicos.
Podem ser escolhidos à discrição do paciente, com atenção às contra-indicações, efeitos adversos e interacções medicamentosas. Os anti-histamínicos de primeira geração comummente utilizados incluem clorfeniramina, difenidramina, doxepina, ipratrópio e cetofeno. Os anti-histamínicos de segunda geração incluem cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, avastin, epinastina, epinastina, imipramina e olopatadina.
Tratamento de segunda linha: se os sintomas não forem efectivamente controlados após 1 a 2 semanas de dosagem convencional, e tendo em conta as diferenças em resposta ao tratamento entre indivíduos ou tipos de urticária, as opções incluem: alterar a variedade ou aumentar a dose de 2 a 4 vezes com o consentimento informado do paciente; combinar com anti-histamínicos de primeira geração, que podem ser tomados ao deitar para reduzir os efeitos adversos; combinar com anti-histamínicos de segunda geração, e defender a combinação de medicamentos de estrutura semelhante como a loratadina e a desloratadina combinação para aumentar o efeito anti-inflamatório; combinação de medicamentos anti-leucotrienos, especialmente para urticária induzida por AINE}.
Tratamento de terceira linha: Para pacientes que não respondem ao tratamento acima referido, pode ser considerada a seguinte opção de tratamento [6-9]: ciclosporina, 3-5 mg/kg/dia em 2-3 doses orais. Devido à sua elevada incidência de efeitos adversos, só deve ser utilizado em casos graves e em doentes que não tenham reagido a qualquer dose de anti-histamínicos. Glucocorticóides, para urticária aguda, grave ou com edema laríngeo}, prednisona 30-40 mg (ou equivalente) oralmente para 4-5 d e depois descontinuada, não são recomendados para uso rotineiro em urticária crónica}.
As imunoglobulinas, tais como as imunoglobulinas intravenosas a 2 g diários durante 5 d, são adequadas para urticária auto-imune grave.} Agentes biológicos, tais como omalizumab (anticorpo monoclonal anti-IgE), demonstraram ser eficazes em urticária crónica refractária em estudos estrangeiros [10]. Para urticária crónica espontânea e urticária artificial, a terapia UVA e UVB pode ser experimentada durante 1-3 meses em conjunto com anti-histamínicos.
Tratamento de urticária aguda: quando a causa é activamente identificada e removida e os sintomas não são eficazmente controlados por anti-histamínicos orais, podem ser utilizados glicocorticóides: prednisona 30-40 mg por via oral durante 4-5 dias e depois descontinuada, ou uma dose equivalente de dexametasona por via intravenosa ou intramuscular, especialmente para urticária grave ou urticária com edema laríngeo; solução de epinefrina 1:1.000 ml 0,2-0,4 ml subcutânea ou intramuscular, para urticária aguda com choque ou urticária grave.} com angioedema.
Tratamento de Urticária Induzida}: Urticária Induzida} é relativamente mal tratada com anti-histamínicos convencionais e quando o tratamento é ineficaz, estão disponíveis algumas opções de tratamento específicas.
Tratamento de mulheres grávidas, lactantes e crianças: Em princípio, os anti-histamínicos devem ser evitados, na medida do possível, durante a gravidez. No entanto, se os sintomas se repetirem e afectarem seriamente a vida e o trabalho do paciente, e se tiverem de ser utilizados anti-histamínicos para o tratamento, o paciente deve ser informado de que não existem medicamentos absolutamente seguros e fiáveis disponíveis, e que devem ser escolhidos medicamentos relativamente seguros e fiáveis, tais como a loratadina, com base no equilíbrio entre os prós e os contras. A maioria dos anti-histamínicos pode ser segregada no leite materno.
Em comparação, a cetirizina e a loratadina são segregadas a níveis mais baixos no leite materno e podem ser recomendadas na dose mais baixa possível para as mulheres que amamentam, quando apropriado. A clorfeniramina é segregada no leite materno e deve ser evitada porque reduz o apetite do bebé e causa sonolência.
Os anti-histamínicos não sedativos são também uma opção de tratamento de primeira linha para crianças com urticária. Os limites mínimos de idade e as doses variam significativamente de um medicamento para outro e devem ser utilizados de acordo com as instruções do medicamento. Da mesma forma, nas crianças que não responderam ao tratamento, a primeira (noite) e segunda (dia) geração de anti-histamínicos pode ser combinada, mas os efeitos de sedar os anti-histamínicos na aprendizagem da criança, por exemplo, devem ser uma preocupação.