Um coração que bate normalmente é de imensa importância para qualquer pessoa. Na secção anterior, foi apresentado às crianças que necessitam de um pacemaker permanente. Uma vez tomada a sua decisão, será confrontado com outra escolha: que médico ver. Para adultos, a instalação de um pacemaker permanente é, sem dúvida, a tarefa do cardiologista. Em alguns grandes centros cardíacos, existem mesmo enfermarias de arritmia dedicadas à instalação e colocação em funcionamento de pacemakers. O médico pode conduzir os eléctrodos de estimulação para o ventrículo direito através de uma punção vascular periférica e depois prender a extremidade distal dos eléctrodos ao endocárdio. Finalmente, o pacemaker é montado sob a pele anterior do tórax, o chumbo do pacemaker é ligado ao pacemaker e está pronto a funcionar. Zhang Hao, Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Hospital Fu Wai, Pequim No entanto, a instalação de um pacemaker é muito mais complexa em crianças do que em adultos. Um sistema de pacemaker permanente consiste em dois aspectos: o pacemaker de chumbo (eléctrodos) e o pacemaker. Num doente pediátrico, ainda se encontra na fase de desenvolvimento. A altura da criança cresce lentamente, mas o avanço da criança é de um comprimento fixo. Como a criança tem um coração pequeno, também não é possível enrolar mais chumbo no coração ou nos vasos sanguíneos periféricos para o desenvolvimento. Portanto, para as crianças, mesmo que um pacemaker permanente possa ser facilmente instalado percutaneamente, elas inevitavelmente enfrentam problemas com o desenvolvimento posterior. O crescimento da criança pode levar a um rasgão na ligação entre o pacemaker e o endocárdio, o que pode tornar o pacemaker não funcional. Um desafio adicional para a instalação de pacemakers permanentes em crianças é o problema do consumo de energia do pacemaker. Os pacemakers que utilizam são os mesmos tanto para adultos como para pacientes pediátricos. Com os avanços tecnológicos modernos, os pacemakers podem ser feitos muito pequenos. No entanto, a potência continua a ser o principal factor que limita a vida de um pacemaker. Como os adultos precisam de um ritmo cardíaco mais lento de 60 batimentos por minuto, mas as crianças precisam de 2-3 vezes mais, isto significa que a vida de um pacemaker é 2-3 vezes mais curta, e os pacemakers são substituídos muito mais frequentemente nas crianças do que nos adultos. Se o marca-passo for colocado debaixo da pele do tórax anterior pela primeira vez, como nos adultos, o marca-passo é facilmente danificado devido à actividade da criança e à falta de protecção suficiente de gordura no tórax anterior, e é muito inconveniente manter o marca-passo no mesmo local. Por outro lado, um número considerável de crianças com doenças cardíacas congénitas não pode ser equipado com um pacemaker permanente percutaneamente pela medicina interna devido a malformações anatómicas do coração. Por exemplo, em cirurgia de ventrículo único e cirurgia correctiva da aorta, a veia cava superior não está directamente ligada ao ventrículo direito, pelo que a adaptação percutânea não é possível e a adaptação cirúrgica de coração aberto é a única opção para estas crianças. Do acima exposto, é fácil concluir que a instalação percutânea de um pacemaker permanente, embora viável, não é uma opção razoável para bebés ou crianças pequenas. Portanto, em centros cardíacos estrangeiros, a via cirúrgica preferida para o ajuste do pacemaker em crianças é fazer uma pequena incisão sob o esterno e suturar o condutor do pacemaker directamente à superfície do ventrículo direito (ou seja, a via epicárdica), que pode ser facilmente enrolada dentro da cavidade torácica. O comprimento do chumbo epicárdico é actualmente tipicamente 1 m2, muito mais longo do que o comprimento de um adulto desde o processo subxifóide até ao umbigo, pelo que a criança não sentirá de forma alguma a falta do comprimento do chumbo durante o desenvolvimento. É então feita uma pequena incisão no umbigo da criança e o pacemaker é enterrado sob o músculo rectus abdominis. Desta forma, a gordura abdominal espessa da criança e o músculo rectus abdominis dão ao pacemaker uma boa protecção. Abaixo encontra-se uma fotografia de uma criança de 2 anos de idade que foi equipada com um pacemaker permanente pelo autor. A criança tinha sido operada no hospital local para a reparação de um defeito do septo ventricular, mas um elevado grau de bloqueio de condução tinha ocorrido após a operação. O ritmo cardíaco da criança era ligeiramente superior a 30 batimentos por minuto e havia também períodos mais longos de paragem cardíaca com síncope. A operação foi realizada com 2 pequenas incisões de aproximadamente 2-3 cm cada. Para as crianças que foram operadas em conjunto para a doença precordial, um pacemaker epicárdico deve ser a opção preferida devido à esternotomia anterior. Uma criança pequena que esteja equipada com um pacemaker na infância precisará de ter o pacemaker substituído 7-9 vezes numa vida exaustiva, se a criança crescer e viver até aos 80 anos de idade. Portanto, uma estratégia de tratamento melhor aceite internacionalmente é ter um pacemaker instalado pela via epicárdica se a criança tiver menos de 5 anos de idade. Desta forma, quando a criança é mais velha, quando o marcapasso está esgotado, é mudado para a via percutânea, ou seja, a via transvenosa, para o marcapasso endocárdico durante a adolescência. Portanto, a instalação de um pacemaker numa criança é um projecto sistémico, não só para a cardiologia e não só para a cirurgia cardíaca, mas para que ambos os departamentos trabalhem em conjunto para a saúde da criança.