Resumo da ressecção radical anterior assistida por laparoscopia para o cancro rectal
1. como encontrar a lacuna do Toldt?
2. gestão dos recipientes submesentéricos
3. separação do mesentério rectal dorsal
4. separação do ligamento lateral
5. separação da fáscia anterior de Denonvillier
6. protecção do nervo autonómico
7) Dissecção do tumor rectal distal
8. gestão de surpresas intra-operatórias
1. como encontrar a lacuna Toldt laparoscopically?
O primeiro passo crucial na TME laparoscópica é localizar a lacuna Toldt, uma vez encontrada a lacuna Toldt, a operação subsequente será suave. O assistente levanta o cólon sigmóide em direcção ao tecto, altura em que se pode ver uma “ranhura” que se forma entre o lado direito do cólon sigmóide e o peritoneu posterior, e o peritoneu posterior pode ser incisado na cápsula ilíaca nesta ranhura para encontrar o espaço branco-amarelado solto Toldt que pode ser visto aqui. Estas duas fáscias são de facto um nível, ao longo do qual o ureter está abaixo da fáscia pré-renal, pelo que o ureter não é danificado.
2. tratamento dos vasos submesentéricos
Após a abertura da fáscia do lado médio do cólon sigmóide, a raiz da artéria mesentérica inferior é encontrada seguindo a fáscia aórtica abdominal anterior para cima, puxando o cólon sigmóide para o tecto de modo a que a raiz da artéria mesentérica inferior forme um triângulo com a aorta abdominal, separando o tecido gordo linfático à volta dos vasos arteriais e esqueletizando a IMA. Depois dos vasos arteriais serem tratados, a veia submesentérica à esquerda dos vasos arteriais é tratada, notando que a artéria submesentérica e a veia submesentérica não seguem o mesmo curso, uma vez que a IMA emana da aorta abdominal, enquanto que a IMV converge para a veia esplénica.
3. separação do mesentério rectal dorsal
Depois de lidar com os vasos mesentéricos, depois voltar atrás e separar o recto, a coisa mais crucial na cirurgia do cancro rectal é como conseguir a ressecção mesentérica rectal. O lado dorsal do recto (ou seja, o mesentério posterior) é separado primeiro, e neste momento deve ser dada atenção à protecção do nervo ventral inferior, que é branco sob o laparoscópio e é relativamente fácil de identificar, se o nervo ventral inferior está dentro ou fora do mesentério rectal ainda é debatido, e vemos na clínica que o nervo ventral inferior está próximo do mesentério, e depois de encontrar a lacuna dita, deve ser dada atenção à identificação do nervo ventral inferior para protecção.
É melhor fazer um túnel entre o mesentério mural e visceral até ao ponto mais profundo, atingindo a ponta do cóccix. O ureter direito é facilmente identificado por laparoscopia e o ureter esquerdo está atrás da membrana fascial anterior e é por vezes peristáltico e fácil de identificar. Uma vez removido o cólon sigmóide medial, o lado esquerdo do cólon sigmóide pode ser removido. Note-se que um pequeno pedaço de gaze pode ser colocado no lado dorsal do mesentério rectal onde o cólon sigmóide medial foi removido, de modo a que os níveis possam ser facilmente identificados quando o lado esquerdo do cólon sigmóide for removido e a divisão possa ser facilmente feita para evitar uma separação demasiado profunda. Abrir as aderências fisiológicas entre o lado esquerdo do cólon sigmóide e a parede abdominal lateral, e separar gradualmente o arco da parede pélvica para o lado lateral do recto.
4. separação dos ligamentos laterais
O ponto principal da separação do mesentério lateral (também conhecido como ligamento lateral): prestar atenção aos olhos que olham directamente para a frente do recto, seguir a curvatura da parede pélvica para baixo para se separar, especialmente ter cuidado para não se aproximar demasiado do recto e ir para dentro do mesentério rectal, uma vez dentro do mesentério rectal haverá hemorragia e a anatomia não será clara, pelo que o operador deve estar familiarizado com a anatomia do recto lateral. Também aqui, não tratar os ligamentos laterais demasiado perto da parede pélvica! Demasiado perto da parede pélvica torna mais fácil ferir o plexo abdominal inferior. No pós-operatório, o paciente terá dificuldades em urinar e dificuldades sexuais.
O ligamento lateral do recto é um termo cirúrgico, não existe tal estrutura na anatomia. Uma explicação detalhada pode ser encontrada neste livro. Ao separar lateralmente é para prestar atenção, ao longo da curvatura da parede pélvica, um pouco de distância da parede pélvica é melhor, o ligamento lateral aqui está ligeiramente mais próximo do lado rectal, o que ajuda a proteger os nervos pélvicos viscerais, que na realidade podem ser vistos claramente laparoscopicamente, prestar atenção à protecção.
5. separação da fáscia anterior de Denonvillier
A 1cm-2cm acima da dobra retroperitoneal, o peritoneu é incisado para libertação anterior rectal. Se o cancro estiver localizado na parede rectal anterior, está a libertar-se em frente da fáscia de Denonvilliers, se o cancro estiver localizado na parede rectal posterior, pode estar a libertar-se atrás da fáscia de Denonvilliers. Nos homens, livre até à ponta da próstata. Nas pacientes do sexo feminino, o útero pode ser drapeado primeiro para não interferir com o campo de visão cirúrgico, e pode ser pedido ao assistente que guie os dedos para dentro da vagina de modo a não dividir a vagina, e nas pacientes do sexo feminino, livre até ao músculo puborrectal. Zhang Ce mencionou ……… que na nossa prática clínica achámos mais difícil separar entre as duas camadas da fáscia de Denonvillier. É relativamente fácil de separar antes da fáscia de Denonvillier. Nesta fase, é tomado especial cuidado para evitar danos no feixe neurovascular (feixe de walsh) por detrás da próstata.
6. protecção do nervo autonómico
A protecção dos nervos autonómicos inclui o plexo aórtico abdominal, o plexo ventral inferior superior, o nervo ventral inferior e o plexo ventral inferior. O plexo aórtico abdominal encontra-se na superfície da aorta abdominal e não deve ser ferido porque tem uma clarabóia na raiz da artéria mesentérica inferior. É mais fácil ferir o plexo abdominal inferior, o núcleo do nervo abdominal inferior. A protecção do nervo abdominal inferior foi mencionada anteriormente e não será repetida. O plexo abdominal inferior é o nervo pélvico visceral que emana do 2, 3 e 4 foramina sacral e o nervo abdominal inferior que pode ser visto laparoscopicamente. Ao separar o recto lateralmente, prestar atenção à curvatura da pélvis e libertá-la perto do lado rectal para evitar danificar o feixe neurovascular (walsh bundle) atrás da próstata
7) Dissecção do tumor rectal distal
Após a separação dos ligamentos laterais, o ráquis anal superior está abaixo, como podemos ter a certeza de que o mesentério rectal está no lugar? Após a separação do mesentério rectal no local, deve ser possível ver o músculo levator ani, onde o recto é obviamente diluído na fissura do músculo levator ani, e só aqui se encontra a ressecção mesorectal rectal completa. Como é determinada a margem de ressecção distal para o cancro rectal? Actualmente, existem geralmente quatro métodos.
1.Visual método de inspecção. Para tumores que são relativamente grandes e invadem a camada da membrana plasmática, e podem ser vistos sob laparoscopia, é mais simples determinar a extremidade distal de corte desta forma.
2. colonoscopia intra-operatória de contacto. Para tumores acima de 7cm no recto, se o tumor não puder ser visto directamente sob laparoscopia, é uma boa maneira de contactar a colonoscopia a tempo e determinar a margem de incisão através de orientação colonoscópica.
3. inverter o toro para fora do ânus para determinar a margem de incisão. Depois de cortar os vasos mesentéricos na raiz da artéria mesentérica inferior, libertando o cólon sigmóide e a extremidade superior do recto, transectando o canal intestinal na extremidade superior do recto ou a parte inferior do cólon sigmóide, libertando completamente o recto para o plano do músculo elevador anal abaixo do tumor através do abdómen, cortando o ligamento caudal anal e libertando o recto para a junção do recto com o canal anal. (O ligamento caudal é uma estrutura membranosa entre o osso caudal e o canal anal após o tratamento do ligamento rectossacral, que pode ser revelado mais claramente por cirurgia laparoscópica). Após suficiente libertação, o topo do coto rectal pode ser pinçado com uma pinça de tecido longo, e o canal intestinal juntamente com o mesentério pode ser completamente arrastado do ânus através da cavidade rectal, e o canal intestinal pode ser fechado e cortado com um dispositivo de fecho num local adequado entre o tumor e a linha dentada, e pode ser feita uma anastomose tubular com a extremidade proximal do canal através da linha de fecho. Uma anastomose tubular é realizada com o intestino proximal através da linha de fechamento.
Para o cancro rectal inferior e médio, utilizamos normalmente o terceiro método para determinar a margem incisional. Este método é menos dispendioso do que o Endo-GIA ou Endo-CUT laparoscópico, e é fiável e não resulta em margens incisionais inadequadas. Contudo, para tumores T4, os tumores que são demasiado grandes e invadem mais de metade do recto não podem ser retraídos do ânus.
8. gestão de surpresas intra-operatórias
Os seguintes acidentes são comuns durante a TME laparoscópica: 1) hemorragia da artéria mesentérica inferior; 2) não reconhecimento do nível e entrada no mesentério durante a libertação; 3) hemorragia da área pré-sacral; 4) não agrafagem da extremidade cortada ao cortar o recto distal.
1) Hemorragia a partir da artéria mesentérica inferior. Ao libertar a artéria mesentérica inferior, não se aproxime demasiado da raiz; há agora literatura que mostra que a cirurgia do cancro rectal não requer a ligadura dos vasos mesentéricos à raiz. Se o vaso for inadvertidamente dividido durante a separação da IMA, a pinça da mão esquerda deve ser imediatamente pinçada sobre a extremidade proximal da IMA e se houver distância suficiente no vaso na extremidade do coração, pode ser aplicado um hemo-bloqueio, se não houver distância suficiente deve ser imediatamente rodada para parar a hemorragia.
2) Não reconhecimento do nível do mesentério rectal e entrada no interior do mesentério na libertação. Isto acontece em dois casos, um é quando a lacuna Toldt não é encontrada no início da operação aqui no promontório sacral, especialmente em pacientes que são demasiado gordos ou demasiado magros para encontrar facilmente o nível. Isto requer paciência e familiaridade com os níveis anatómicos da cirurgia. Outra área onde é fácil entrar no interior da corda é quando se lida com a corda lateral e o cirurgião está preocupado em danificar a parede pélvica e separar-se demasiado medianamente. É importante manusear esta área com o olho focado na parede rectal anterior logo abaixo e ver a curvatura da parede pélvica.
3) Hemorragia sacral anterior. A hemorragia sacral anterior é rara e nenhuma foi encontrada neste grupo. A hemorragia sacral anterior é raramente relatada devido ao efeito de ampliação do laparoscópio, que permite uma visualização clara da fáscia mural e da fáscia de waldeyer. Quando tal ocorre, o abdómen deve ser aberto imediatamente por transferência intermédia.
4) Ao cortar o recto distal, a extremidade cortada não é agrafada. Isto não é invulgar na cirurgia laparoscópica do cancro rectal e, ao mínimo que possa ocorrer, o recto distal não pode ser reestabelecido devido ao seu curto comprimento e o cirurgião pode entrar em pânico. Encontrámos três casos desta situação. Tratamento.
1, se o recto distal estiver muito próximo do ânus, menos de 4cm, a extremidade cortada pode ser arrastada para fora através do ânus com uma pinça de tecido, depois suturada intermitentemente e depois anastomosada com uma anastomose tubular;
2. se a extremidade distal rectal estiver longe do ânus, a extremidade cortada pode ser suturada intermitentemente sob laparoscopia e depois anastomosada com uma anastomose tubular. Uma ileostomia profiláctica é realizada após o tratamento acima descrito.
Retrusão rectal a partir do ânus
espaço sacral anterior
fáscia renal anterior
nervo hipogástrico inferior
Nervo pélvico visceral
Fáscia de Denonvilliers
Junção recto-anal