O paciente foi admitido no Departamento de Medicina Respiratória do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim a 3 de Agosto de 2011 com a principal razão “tosse intermitente durante seis meses, agravada por sibilância durante um mês”. A paciente começou a ter uma tosse seca intermitentemente há seis meses; há um mês a tosse piorou com sibilos e os seus sintomas pioraram gradualmente, tornando impossível sair da cama durante o dia e incapaz de se deitar à noite. Tinha sido diagnosticado com asma brônquica num hospital externo e os seus sintomas não se resolveram após o tratamento. Cinco dias antes, uma TAC ao tórax num hospital externo mostrou estenose de pressão externa grave na traqueia média e inferior, estenose do brônquio principal direito, oclusão do brônquio principal esquerdo, atelectasia obstrutiva do pulmão esquerdo e múltiplos gânglios linfáticos mediastinais aumentados (Figura 1). Foi admitido no nosso departamento para nova consulta e gestão. Teve uma história de hipertensão durante 2 anos e fumou durante 30 anos, 20 cigarros/dia. Exame físico: temperatura 36,6°C, frequência cardíaca 110 batimentos/min, respiração 25 batimentos/min, pressão arterial 120/90 mm Hg (1 mm Hg = 0,133 kPa). Ele está sentado e a respirar, e parece estar a sibilar. Nenhum aumento dos gânglios linfáticos superficiais é palpável em todo o corpo. A traqueia é desviada para a esquerda e o sinal de truncus é visível e podem ser ouvidos sons de sibilância. O pulmão esquerdo é turvo na percussão e podem ouvir-se balanços bifásicos secos na parte superior do peito. O coração está em ritmo e não há murmúrios em nenhuma das áreas das válvulas. O abdómen era plano e macio, sem dores de pressão. O fígado e o baço não eram palpáveis e não havia edema em ambos os membros inferiores. Investigações complementares: antigénio carcinoembrionário (CEA) 22,02ng/ml (<5ng/ml), neuroenolase (NSE) 62,76ng/ml (<16,3ng/ml). Análise de gases sanguíneos arteriais: pH 7,46, pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) 32 mmHg, pressão parcial de oxigénio (PaO2) 91 mmHg, concentração de oxigénio inalado 29%. Diagnóstico de admissão: estenose brônquica principal traqueal e direita, oclusão brônquica principal esquerda, atelectasia pulmonar esquerda, aumento do gânglio linfático mediastinal, cancro do pulmão? Testes imediatos de função pulmonar mostraram alterações semelhantes a platôs na fase expiratória da curva V-V, com VEF1 a 24% do valor esperado. A dispneia do paciente agravou-se gradualmente e o gás arterial PaCO2 subiu para 46,6 mm Hg. Foi administrada ventilação por pressão positiva com um ventilador não invasivo e os sintomas do paciente diminuíram ligeiramente e o PaCO2 caiu para 33,2 mm Hg. Foi imediatamente implantado um stent bronquial principal direito através de broncoscopia rígida sob anestesia geral. A traqueia superior foi vista como patente sob traqueoscopia, enquanto a parede posterior da traqueia média e inferior foi comprimida e saliente para o lúmen, resultando em estenose traqueal grave, com o broncoscópio BF260 mal passando; o brônquio principal esquerdo foi ocluído e o brônquio principal direito foi aberto à estenose de compressão externa. O lobo superior direito, segmento médio direito e subsegmentos do brônquio estavam patentes. A distância da estenose à porta do aparelho foi medida através de broncoscopia rígida, foi entregue um dispositivo de avanço do stent, e um stent de liga de titânio-níquel adaptado ao comprimento total da estenose das vias aéreas do paciente foi libertado cegamente antes de ser reintroduzido no broncoscópio para ver que o segmento inferior do stent estava no segmento médio direito do brônquio. Após a operação, o paciente regressou à enfermaria e foi capaz de andar no chão ao acordar. Uma TAC de tórax repetida no dia seguinte mostrou que a traqueia estreita e o brônquio principal direito tinham reaberto. Uma função pulmonar repetida mostrou que as alterações tipo platô na fase expiratória da curva V-V tinham desaparecido e que o VEF1 tinha aumentado para 54% do valor esperado. Patologia subsequente por ultra-som brônquico (EBUS) e biopsia por aspiração de agulha de gânglios linfáticos transmurais (TBNA) confirmou a administração de cancro de pulmão de pequenas células hipofractoras e foi administrada quimioterapia padrão. Discussão A estenose das vias aéreas centrais é um estreitamento do lúmen da traqueia, dos brônquios principais direito e esquerdo e/ou do brônquio médio direito devido a várias etiologias. As principais manifestações clínicas são sibilos, falta de ar, aperto no peito, tosse e ocasionalmente hemoptise, que podem ser mal diagnosticadas como outras doenças, tais como asma ou DPOC. Neste caso, o paciente tinha sido mal diagnosticado como tendo asma no início do curso da doença, e o diagnóstico de estenose da via aérea central foi apoiado pelo aparecimento do sibilo do paciente, pelo sinal do trigémeo e pelas alterações tipo plateau na fase expiratória da curva V-V na admissão; o diagnóstico foi posteriormente confirmado por TC torácica e broncoscopia. Se a via aérea central for estreita em dois ou mais locais ao mesmo tempo, chama-se estenose complexa da via aérea central, que é frequentemente causada por tumores avançados e tem uma progressão rápida e uma elevada taxa de mortalidade. Neste caso, a TC do tórax mostrou uma estenose de compressão externa grave dos segmentos traqueal inferior e médio e do brônquio principal direito, oclusão do brônquio principal esquerdo, atelectasia esquerda, e múltiplos sítios de lesões; contudo, o lobo superior direito, segmento médio direito e o seu brônquio distante ainda estavam funcionais. Devido ao estado crítico e ameaçador da vida deste paciente, foi necessário o alívio imediato da sua estenose das vias aéreas centrais. Para minimizar o tempo operativo e para proporcionar dilatação e suporte das vias aéreas, optámos pela endoprótese através da traqueoscopia rígida. O valor do âmbito rígido é que é uma ferramenta importante em pneumologia intervencionista como ponto de acesso intervencionista que permite a vários instrumentos entrar nas vias aéreas e realizar a libertação de stents, terapia de ablação e dilatação de balões sob visão directa, e também pode ser utilizado em conjunto com um broncoscópio dobrável para assegurar simultaneamente a patência das vias aéreas e fornecer apoio respiratório. Além disso, a anestesia geral durante os procedimentos rigidoscópicos permite uma maior segurança e conforto do paciente durante todo o procedimento. A colocação de stents metálicos é geralmente utilizada apenas em pacientes com estenose grave e potencialmente fatal das vias respiratórias na malignidade avançada para obter alívio sintomático e melhorar a qualidade de vida, enquanto que geralmente não é indicada para a estenose benigna das vias respiratórias. Neste caso, a estenose grave das vias aéreas do paciente foi devida a um tumor avançado e, por conseguinte, foi escolhido o stent de liga de níquel-titânio de memória mais comummente utilizado na China. A melhoria dos sintomas pós-operatórios do paciente, da função pulmonar e das imagens ilustra a boa eficácia deste stent. Devido à grande malha do stent de malha, o tecido tumoral pode passar e crescer para a via aérea, reobstruindo a luz; daí a necessidade de radioterapia combinada para tratar o tumor em si. Neste caso, a técnica EBUS-TBNA foi aplicada para obter uma amostra de via aérea extra-luminal e o diagnóstico patológico foi cancro do pulmão de pequenas células, o que forneceu a base para a etapa seguinte da quimioterapia com excelentes resultados terapêuticos.