I. Manifestações clínicas de angina de peito
A angina é causada pela isquemia miocárdica, que é o resultado de um fornecimento inadequado de sangue (oxigénio) para manter as necessidades metabólicas do miocárdio. A angina pode ser desencadeada por vários factores que reduzem o fornecimento de sangue (oxigénio) ao miocárdio (por exemplo, trombose intravascular, espasmo vascular) e aumentam o consumo de oxigénio (por exemplo, exercício, aumento da frequência cardíaca).
Por vezes ou em alguns pacientes, a isquemia miocárdica não causa dores no peito, como em alguns pacientes idosos ou diabéticos; alguns pacientes nem sequer sabem ou recordam quando tiveram um enfarte do miocárdio e só o descobrem mais tarde num electrocardiograma.
(i) Localização
A angina apresenta-se normalmente como dor no peito, mais frequentemente na região retroesternal ou precordial, mas também pode ocorrer em qualquer lugar entre o diafragma e o maxilar inferior. A dor pode ser do tamanho de uma mão e de um punho. O local mais comum de radiação é o aspecto medial da parte superior esquerda do braço. A dor pode também irradiar para o pescoço, região escapular, mandíbula ou faringe.
(ii) Factores contributivos
A angina é frequentemente desencadeada por actividade física ou stress emocional e ocorre normalmente durante ou imediatamente após a actividade ter parado. Além disso, a dor no peito pode ser desencadeada por um estômago cheio, movimentos intestinais ou ar frio. Alguns pacientes sentem dores no peito quando acordam de manhã cedo ou com actividade ligeira, enquanto que a mesma quantidade de actividade durante o dia não causa dores no peito. Outros doentes podem sofrer de angina na posição de recuperação. Em pacientes com doença coronária grave, a angina pode também ocorrer em repouso, mas estes pacientes ainda têm a típica dor torácica pós-actividade.
(iii) Natureza
A natureza da dor é frequentemente esmagadora, com o doente a queixar-se frequentemente de uma sensação de pressão, de aperto ou de aperto no peito. A dor não é de alfinetes e agulhas nem de lágrimas, nem palpita, e não está associada à respiração.
(iv) Duração
Um ataque típico de angina dura frequentemente entre 3-5 minutos e raramente mais do que 10 minutos. A dor é completamente aliviada depois de o ataque ter parado.
(v) Modo de alívio
A angina é aliviada pelo repouso. Durante um ataque, o paciente pára frequentemente a actividade original até o ataque parar. A dor é frequentemente aliviada dentro de 1-2 minutos após a nitroglicerina sublingual, geralmente não mais do que 10 minutos.
Em pacientes com episódios de outra forma estáveis, se os factores precipitantes do ataque se tornam menos pronunciados ou a quantidade de exercício que desencadeia o ataque se torna cada vez menor, a tolerância ao exercício diminui, a frequência e gravidade do ataque aumenta, a duração do ataque aumenta, a nitroglicerina não alivia facilmente ou ocorrem ataques espontâneos, isto indica frequentemente uma lesão instável ou grave, que deve ser vista rapidamente e admitida na UCC para observação e tratamento e investigação posterior. angiografia coronária, com base na qual se realiza a dilatação por balão (PTCA) ou a cirurgia de revascularização do miocárdio.
A natureza da dor torácica no enfarte do miocárdio é basicamente semelhante à da angina, mas a dor é mais grave, muitas vezes insuportável e dura mais tempo, e não é aliviada pela nitroglicerina, muitas vezes acompanhada de suores frios e vómitos.
B. Diagnóstico diferencial de angina pectoris
(a) Desconforto no peito ou dores no peito causadas por factores emocionais ou mentais
É também conhecida como neurose cardíaca e é mais comumente vista em mulheres jovens e de meia-idade ou mulheres na menopausa. De facto, a doença coronária raramente ocorre em mulheres pré-menopausadas sem factores de risco (por exemplo, história familiar, hipertensão, dislipidemia e diabetes). As pacientes sentem frequentemente desconforto no peito sob a forma de um apunhalamento ou dor lacrimal, muitas vezes perto do peito esquerdo, por vezes do tamanho de um alfinete, que dura pouco tempo, ou uma dor constante e monótona que dura horas ou mesmo dias, sem relação ou não claramente relacionada com a actividade, ou mesmo aliviada após actividade ou relaxamento mental. A nitroglicerina também pode ser “eficaz”, mas na maioria das vezes após 10 minutos, e o alívio é incompleto.
Para além do desconforto no peito, os pacientes queixam-se frequentemente de fraqueza, tonturas, sono deficiente, latejamento muscular, dispneia, e outras queixas físicas. Alguns doentes podem encontrar desencadeadores, tanto familiares como possivelmente sociais ou institucionais.
Alguns pacientes têm medo de ser activos ou mesmo incapazes de ir trabalhar em resultado disso, enquanto a idade e os sinais físicos do paciente não suportam uma forma grave de doença coronária.
O exame é na sua maioria normal ou não cardíaco. O paciente é frequentemente considerado emocionalmente instável, agitado, hipersensível ou dramático na apresentação.
Estes pacientes podem ter turnos de segmento ST ou mudanças de onda T. Deve ser realizado um teste de esforço de exercício de ECG, ou mesmo um ecocardiograma ou radioisótopo, e deve ser realizado um angiograma coronário se o paciente ainda estiver inseguro.
Deve ser dada atenção à idade e sexo do paciente, a factores psicossociais e à presença de factores de risco de doença coronária.
(ii) Angina pectoris causada por outras doenças
1. cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica
Devido à obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva pode estar associada a angina de peito, síncope ou dispneia, principalmente relacionada com a actividade, e dor torácica agravada pela nitroglicerina.
2. doença valvular
A angina também pode ocorrer com estenose ou insuficiência aórtica e deve ser investigada por ecocardiografia. Se houver suspeita de doença arterial coronária, deve ser realizada uma angiografia coronária.
3. outras doenças que envolvem as artérias coronárias
Malformação da artéria coronária ou anomalias congénitas, ponte coronária do miocárdio, doença reumática causadora de arterite coronária, compressão da artéria coronária ou compressão aguda da aorta envolvendo as artérias coronárias, embolia coronária, aortite sifilítica causando estreitamento ou oclusão do orifício da artéria coronária.
4. Síndrome X
A síndrome X é mais comum nas mulheres e é causada por um mau funcionamento capilar do sistema coronário, associado a uma disfunção endotelial coronária. Os testes de exercício podem ser positivos, mas o prognóstico é relativamente bom sem estenose fixa na angiografia coronária ou apenas espasmo da artéria coronária.
(iii) Dor no peito ou desconforto no peito devido a doença cardíaca não-coronária
1. batidas prematuras
As batidas prematuras podem estar associadas ao desconforto no peito ou mesmo à dor, principalmente durante a inactividade, e desaparecer ou não são sentidas após a actividade. É importante determinar se as batidas prematuras são de natureza benigna ou se estão associadas a doenças cardíacas e, se necessário, realizar um electrocardiograma ambulatorial, um teste de stress do exercício cardíaco ou um ecocardiograma.
2. pericardite aguda
Especialmente nas fases iniciais da pericardite, pode haver dor nas regiões precordial e retroesternal, frequentemente associada a respiração profunda, tosse ou mudanças de posição, e por vezes engolir de forma dolorosa. Desde cedo, pode haver um som de fricção pericárdica e o som de fricção e a dor no peito desaparecem frequentemente depois de uma grande quantidade de líquido se ter acumulado. As alterações do segmento ST e da onda T no ECG estão frequentemente em todas as pistas excepto aVR, com uma curta elevação do ST no sentido descendente, e podem ser acompanhadas por sinais e sintomas de compressão pericárdica, bem como sintomas sistémicos, que podem ser confirmados pela ecocardiografia.
3. miocardite e cardiomiopatia dilatada
Sintomas como a tensão no peito e a falta de ar podem estar presentes. O ECG pode revelar alterações nas ondas integradas QRS, segmento ST e onda T. A história do paciente deve ser feita, exame físico cuidadoso, observação do ECG para evolução, séries de testes enzimáticos do miocárdio, e ecocardiografia e outros testes.
4. hipertensão ventricular direita
A hipertensão pulmonar pode causar angina de peito devido à isquemia do ventrículo direito e é comumente observada na estenose mitral com hipertensão pulmonar, estenose pulmonar, etc.
5. síndrome hiperdinâmica cardíaca e prolapso da válvula mitral
Os pacientes queixam-se frequentemente de pânico, desconforto precordial, fadiga, dispneia, ansiedade e suor excessivo. b Os bloqueadores são eficazes. O ECG pode ser confundido com doença arterial coronária e o teste de exercício pode ser falso positivo.
O prolapso da válvula mitral também pode ser associado à excitação simpática e ao estado hiperdinâmico, muitas vezes com manifestações clínicas de deterioração neurológica, e o diagnóstico pode ser confirmado por ultra-sons cardíacos.
6. coartação aguda da aorta
A coarctação da aorta pode apresentar fortes dores no peito, bem como o envolvimento das artérias coronárias e mesmo o enfarte do miocárdio. A localização geral da dor torácica é elevada, muitas vezes em forma de lágrima, com pico no início, e pode irradiar amplamente para as costas, região lombar abdominal e pernas. Pode haver pulsações anormais no tórax, podem ouvir-se murmúrios anormais devido ao aprisionamento, tensão arterial desajustada nas extremidades superiores ou superiores e inferiores, pulso enfraquecido num dos lados e paralisia ou hemiparesia nas extremidades inferiores. O envolvimento da raiz aórtica pode resultar em insuficiência da válvula aórtica.
A radiografia, ecocardiografia ou ressonância magnética deve ser realizada prontamente, e a aortografia deve ser realizada se a cirurgia for considerada.
7. embolia pulmonar aguda
A embolia pulmonar maciça aguda pode causar dores no peito, dispneia inexplicada, síncope, choque, etc. O paciente pode ter suores frios, cianose ou uma sensação de quase morte. Contudo, o exame físico do doente, ECG e radiografia de tórax podem mostrar sinais de hipertensão pulmonar aguda ou insuficiência cardíaca direita aguda, tais como ondas P pulmonares, bloqueio de ramo direito ou SIQIIITIII mais específico no ECG; veia cava superior alargada, artéria pulmonar inferior direita alargada ou segmento de artéria pulmonar proeminente e textura reduzida nos campos pulmonares externo e externo na radiografia de tórax. A ecocardiografia pode revelar uma batida ventricular direita enfraquecida, um deslocamento do septo para a esquerda, e uma estimativa da pressão da artéria pulmonar baseada na regurgitação tricúspide. Um cateter flutuante, tal como um aumento da pressão venosa central e da pressão da artéria pulmonar com uma pressão normal da artéria pulmonar, pode ser utilizado para diferenciar. Pode ser necessária uma artéria pulmonar e um angiograma coronário.
(iv) Doenças do tórax e dos pulmões
1. trauma no peito
Deve ser feita uma história de sensibilidade torácica, dor associada à tosse, respiração profunda, postura ou certas actividades.
2. costocondrite e neuralgia intercostal
É uma dor lancinante ou ardente que pode ser associada à actividade, com pontos de pressão bem definidos, por vezes com sinais de neurose, sem alteração do ECG e sem enzimas cardíacas elevadas. Outras dores na parede torácica podem ser causadas por tensão muscular intercostal ou infecção viral. A dor torácica é caracterizada por dor aguda com sensibilidade, que pode ser agravada pela tosse e respiração profunda.
3. herpes zoster do peito
Pode ser confundida com dor isquémica do miocárdio antes do aparecimento do herpes. A área afectada é caracterizada pela hipersensibilidade da pele com sensibilidade, que pode ser acompanhada por dores de cabeça, febre e mal-estar geral.
4. pneumonia
O electrocardiograma pode apresentar sinais semelhantes ao enfarte do miocárdio ou isquemia miocárdica, mas não consistentes com a evolução do enfarte do miocárdio ou isquemia miocárdica, com sintomas tais como febre, tosse ou expectoração, que podem ser diferenciados por séries de enzimas cardíacas e radiografias do tórax.
5. pneumotórax espontâneo
Dor súbita no peito e dispneia, dor torácica no lado do pneumotórax, som de tambor no peito a estalar, radiografia do tórax pode confirmar o diagnóstico.
6. enfisema mediastinal
A dor torácica e o twang mediastinal são as manifestações típicas. O enfisema subcutâneo pode aparecer no pescoço ou tórax superior e o diagnóstico pode ser confirmado pela radiografia de raio-X ao tórax.
7. síndrome do escoamento torácico
A síndrome de saída torácica envolve nervos e estruturas vasculares que saem ou atravessam o bordo superior da cavidade torácica e é causada por compressão. Associados a anomalias ósseas ou musculares, os sintomas tendem a apresentar-se nos anos 20 a 40 e podem estar associados a actividade ocupacional, má postura ou traumatismo cervical. A maioria dos pacientes apresenta dores nos membros superiores, particularmente na ulnar, mas também irradia para o pescoço, ombro, área escapular ou axila, e raramente a dor se localiza na parede torácica. Um electrocardiograma e a enzimologia do miocárdio devem ser realizados juntamente com um exame físico cuidadoso da dor torácica.
8. Pleurisy
A dor pleurítica típica do peito, associada à respiração e tosse, pode ser acompanhada por sintomas sistémicos como febre ou ocorrer após lesão miocárdica, e grandes acumulações de líquido podem causar dispneia.
(v) Perturbações gastrointestinais da parte superior do abdómen e desconforto no peito
1. esofagite de refluxo e hérnia hiatal de esôfago
A esofagite de refluxo é uma inflamação da mucosa esofágica causada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esófago, que pode ser complicada por úlceras pépticas do esófago ou por estrangulamentos. Os sintomas mais comuns são dor no peito retroesternal, sensação de ardor, dor na garganta e “indigestão”, associada a alimentação ou mudanças de posição, e podem incluir refluxo ácido, regurgitação de líquidos amargos ou conteúdos estomacais, que podem ser aliviados por antiácidos.
Não há uma relação clara entre hérnia hiatal e esofagite de refluxo, e uma radiografia torácica e abdominal pode ajudar no diagnóstico.
2. perfuração ou rompimento do esófago
Tem uma elevada taxa de mortalidade e está principalmente associada a instrumentação ou trauma, e outras causas como a necrose por compressão do cancro do esófago. A rotura automática do esófago é geralmente causada por uma seca ou vómitos após uma refeição completa, quando há dor subescapular irradiando para a região escapular. Os doentes podem apresentar dispneia, sudação e cianose, seguida de palidez, taquicardia, choque e enfisema mediastinal.
Uma radiografia ao tórax pode revelar um enfisema mediastinal e uma efusão pleural, e uma andorinha de bário pode identificar o local de ruptura.
3. espasmo esofágico e retardamento da cárdia esofágica
A dor e a disfagia são as principais manifestações, os nitratos são eficazes, a deglutição é frequentemente o desencadeador de dores no peito, especialmente com alimentos frios, pode irradiar para as costas, pescoço e maxilar e durar vários minutos ou horas de cada vez, a actividade não aumenta a dor mas pode ser emocionalmente relacionada.
O exame físico é normalmente banal. A andorinha de bário e a manometria podem ser úteis para o diagnóstico.
4. abdómen agudo
Tais como úlcera péptica ou perfuração, pancreatite, colangite, colecistite e colelitíase. A dor epigástrica presente no abdómen agudo pode ser confundida com dor ou desconforto que irradia para o abdómen superior devido a enfarte agudo do miocárdio, que pode ser suficientemente grave para causar choque.
A pressão abdominal e a dor de ricochete, a ecografia abdominal e a radiografia de tórax e abdómen são úteis para o diagnóstico, juntamente com a electrocardiografia e a enzimologia cardíaca em série.
(vi) Outras doenças
Outras doenças com alterações do ECG ST-T, tais como acidente vascular cerebral, doença abdominal, síndrome de repolarização precoce, algumas das quais requerem ECG em série e testes enzimáticos, e angiografia coronária se necessário para excluir a isquemia miocárdica. A espondilose cervical também pode apresentar dores no peito e nas costas que são confundidas com angina de peito.