Os fibróides uterinos são o tumor uterino benigno mais comum. O aumento da idade (pré-menopausa) e as diferenças étnicas são agora considerados como os principais factores de risco para os fibróides. Estudos demonstraram que a incidência de fibróides é sete vezes maior nas pessoas negras do que nas brancas e que os sintomas são mais graves. Além disso, factores ambientais e mutações genéticas estão também associados ao desenvolvimento de fibróides.
Diagnóstico
O ultra-som é a primeira escolha para pacientes que apresentam um útero aumentado, massas pélvicas ou aumento do fluxo menstrual. São também necessários testes de rotina ao sangue e testes à função tiroideia.
A ressonância magnética (RM) com contraste gadolínio pode fornecer informação às superfícies endometrial e plasmática sobre os fibróides degeneradores, entre os fibróides e as superfícies endometrial e plasmática, e determinar se o útero deve ser preservado.
3. em mulheres fortemente menstruadas, o ultra-som após a entrada salina na cavidade endometrial pode identificar a extensão dos fibróides intraluminal. (Como definido pelo sistema de classificação FIGO para os fibróides uterinos, o tipo de fibróide varia de 0 a 8, com números mais baixos indicando mais próximo do endométrio)
4. se a paciente apresentar hemorragia vaginal irregular ou tiver factores de risco de hiperplasia endometrial (obesidade, anovulação persistente ou tratamento prolongado sem estrogénios), testes de coagulação e biópsia endometrial podem ser realizados como opção.
Tratamento
Além disso, as directrizes recomendam que o tratamento dos fibróides seja determinado por sintomas, enquanto que os fibróides assintomáticos podem não necessitar de tratamento. O crescimento rápido dos fibróides não é uma indicação de tratamento.
1. histerectomia
A histerectomia é a principal opção de tratamento para mulheres que tiveram filhos e inclui a histerectomia transabdominal, transvaginal e laparoscópica. A histerectomia transvaginal tem menos complicações associadas a ela, mas é limitada pelo tamanho do fibróide. No entanto, alguns estudos sugerem que este procedimento cirúrgico tem sido excessivamente utilizado.
Estudos demonstraram que a utilização da endoscopia está associada a uma redução da morbilidade. No entanto, a aplicação do fraccionamento do poder precisa de ser ponderada contra os prós e contras, pois pode levar a uma maior propagação do cancro não diagnosticado, por exemplo, causando uma propagação peritoneal que afecta o prognóstico. Embora este risco seja controverso, as últimas orientações da FDA recomendando a restrição do uso da cominuição do poder para a histerectomia total em mulheres na pré-menopausa têm ilustrado os seus riscos.
2. tratamento com preservação do útero
(1) Tratamento de fluxo menstrual pesado
Tratamento medicamentoso
O ácido tranexâmico e o dispositivo intra-uterino levonorgestrel (DIU) (Manorreia) demonstraram ser opções de tratamento eficazes para pacientes com o único sintoma de menstruação intensa. A toma de ácido tranexâmico durante a menstruação pesada reduz o volume da menstruação com efeitos secundários mínimos. Embora teoricamente possa causar trombose, não houve resultados correspondentes em estudos clínicos. É importante notar que o ácido tranexâmico não deve ser usado em combinação com contraceptivos orais.
O dispositivo intra-uterino levonorgestrel (Mandelol) é eficaz para reduzir a hemorragia menstrual e fornecer contracepção; contudo, os pacientes com fibróides submucosos têm uma taxa mais elevada de desalojamento do DIU. Além disso, existem dados de que os AINE são aparentemente eficazes na redução da dismenorreia e na redução do fluxo menstrual, mas não tão eficazes como os dois primeiros na redução da hemorragia.
Tratamento cirúrgico
① Ablação por radiofrequência: Para as mulheres que tiveram filhos, a ablação por radiofrequência endometrial com histeroscopia combinada com miomectomia é uma opção com tempo de recuperação semelhante à electrocirurgia histeroscópica apenas dos fibróides, mas com melhores resultados.
É importante notar que a contracepção é necessária após a ablação, uma vez que a gravidez imediata pode aumentar o risco de gravidez ectópica, anomalias placentárias ou parto prematuro.
Miomectomia histeroscópica: Para pacientes com fibróides submucosos que causam hemorragias, a miomectomia histeroscópica é a melhor opção de tratamento. Este procedimento pode ser realizado em regime ambulatório, tem uma recuperação mais rápida e aumenta a probabilidade de gravidez clínica, embora não haja provas que sugiram que esteja associado a um aumento das taxas de natalidade.
(2) Tratamento dos sintomas de compressão
Em mulheres com sintomas de compressão sozinhas ou com aumento do fluxo menstrual devido a um fibróide demasiado grande, o principal objectivo do tratamento é reduzir o tamanho do fibróide.
Tratamento medicamentoso
1) Agonistas hormonais libertadores de gonadotrofinas: Os agonistas hormonais libertadores de gonadotrofinas (GnRH-α) podem causar amenorreia e uma redução do tamanho do útero. O uso a longo prazo precisa de ser combinado com hormonas esteróides para reduzir os sintomas da menopausa e osteoporose. Actualmente é utilizado principalmente por curtos períodos (2-6 meses) antes da cirurgia electiva ou do início precoce da menopausa e pode ser combinado com ferro para reduzir a anemia antes da cirurgia.
② Drogas moduladoras de progesterona: podem ser utilizadas como terapias alternativas, tais como mifepristona e acetato ulipristal para reduzir o tamanho dos fibróides e os sintomas correspondentes. O acetato ulipristal pode ser utilizado durante os primeiros 3 meses de tratamento; não há dados válidos sobre se aumenta o risco de anomalias endometriais.
(iii) Outros: os inibidores da aromatase e as hormonas androgénicas esteróides demonstraram ser eficazes no tratamento dos fibróides; as aplicações clínicas ainda não apoiam a sua utilização.
Tratamento cirúrgico
(1) Miomectomia: A miomectomia transabdominal ou laparoscópica pode ser usada para tratar um ou mais fibróides para eliminar sintomas e preservar a fertilidade. As complicações e a recuperação pós-operatória são semelhantes às da histerectomia. Directrizes recentes recomendam o uso do fraccionamento eléctrico para a miomectomia laparoscópica. Embora possa ter um risco de propagação maligna, as mulheres consideradas para a miomectomia tendem a ser mais jovens e geralmente têm um risco mais baixo de sarcoma muscular liso.
A maioria das directrizes recomendam a miomectomia como tratamento de escolha para mulheres com potencial de procriação, mas apenas para miomas intersticiais sintomáticos e fibróides subplasmáticos. A miomectomia transabdominal comporta um risco elevado de preservação da fertilidade, com aproximadamente 3-4% dos doentes a serem convertidos em histerectomia ou a desenvolverem aderências pós-operatórias.
Não é recomendado o tratamento de fibróides intersticiais assintomáticos. Como os próprios fibróides intersticiais aumentam o risco de infertilidade e complicações na gravidez, a miomectomia não reduz este risco. Além disso, pelo menos 25% dos doentes com fibróides
de pacientes podem sofrer recidivas de fibróides.
(2) Embolização da artéria uterina: A embolização da artéria uterina é uma técnica intervencionista minimamente invasiva com uma rápida recuperação pós-operatória para o paciente. Como a maioria dos fibróides são fornecidos pela artéria uterina, a embolização funcionará em todo o útero, mas não determinará quais os fibróides que são tratados.
As complicações incluem febre ligeira, dor, e descarga transvaginal dos fibróides. As contra-indicações absolutas incluem gravidez, suspeita de malignidade e infecção activa. É importante notar que a embolização pode afectar a função ovariana e a subsequente gravidez. Contudo, tem sido sugerido que a perda da função ovariana ocorre principalmente em mulheres com mais de 45 anos de idade e não tem efeito na reserva ovariana 12-24 meses após o procedimento.
(3) Ablação por radiofrequência: Os procedimentos de ultra-sons focalizados guiados por ressonância magnética são usados para tratar fibróides uterinos usando ablação térmica por ultra-sons. A modalidade de tratamento tem menos efeitos secundários, mas podem ocorrer queimaduras de pele e neuropatia pélvica reversível. Ainda há necessidade de dados que apoiem isto no que diz respeito aos resultados pós-operatórios. A recente aprovação da FDA para miomectomia laparoscópica utilizando um dispositivo de ablação por radiofrequência mostrou menos hemorragias intra-operatórias e uma recuperação mais rápida. No entanto, são ainda necessários dados a longo prazo (incluindo dados sobre gravidezes subsequentes). Tanto este método como a cirurgia de ultra-sons focalizada são agora amplamente utilizados nos EUA.
Conclusões e recomendações
A histerectomia com preservação dos ovários pode ser uma opção para doentes sem requisitos de fertilidade, ou o tratamento alternativo à histerectomia pode ser considerado; o plano de tratamento específico dependerá de o doente ter fibróides sintomáticos, de haver um aumento do fluxo menstrual e de estes serem múltiplos e aumentados; recomenda-se a embolização guiada por ultra-sons ou ablação por radiofrequência, se disponível. Embora não existam dados comparativos sobre as várias modalidades de tratamento, é geralmente aceite que a embolização ou ablação por radiofrequência permite uma recuperação rápida e reduz o risco de complicações em comparação com a histerectomia.
Desenvolvimentos fronteiriços
O interesse recente da indústria centrou-se na eficácia da embolização versus procedimentos de ultra-sons para os fibróides uterinos; nos resultados reprodutivos subsequentes e no ajustamento dos efeitos de acordo com as variáveis clínicas, incluindo a etnia; e nos dados prospectivos comparando os resultados a longo prazo de várias opções de tratamento, incluindo a histerectomia.