O pé torto congénito é uma deformidade congénita comum do pé, com uma prevalência de cerca de 0,1%, mais machos que fêmeas, e uma razão macho:fêmea de 2:1.
I. Etiologia
A etiologia é pouco clara e existem muitas teorias diferentes. Existem contractura genética, neuromuscular, de tecido mole do pé, anomalias vasculares, distúrbios de crescimento regional e teorias de retardamento do crescimento intra-uterino.
II. Patologia
As deformidades do pé torto incluem: pronação do antepé, inversão do osso do calcanhar e queda do tornozelo. Alterações do esqueleto: No início, estas estão limitadas ao talo, seguidas de alterações no calcanhar, navicular e ossos de dados. Alterações nas articulações: em casos graves, o talo e os ossos naviculares são deslocados em conformidade. Alterações musculares e tendinosas: todos os grupos de músculos da panturrilha estão pouco desenvolvidos e num estado de atrofia, com contraturas no lado interior, posterior e metatarso do pé. Lin Xiaoyong, Departamento de Microtrauma, Hospital Zhongshan de Medicina Tradicional Chinesa
III. manifestações clínicas
A deformidade de um pé ou de ambos os pés é encontrada após o nascimento. Manifesta-se como uma grave flexão plantar do pé afectado, inversão do antepé e orientação plantar interior. O pé torto congénito pode ser dividido em floppy e tipos rígidos em termos de resultado do tratamento. A deformidade da disquete é suave e pode ser facilmente corrigida através de manipulação. As deformidades rígidas são mais severas e difíceis de corrigir através de manipulação. Em crianças não tratadas, a deformidade agrava-se gradualmente, com uma marcha anormal ao caminhar e calosidades na borda lateral do pé. Os músculos da barriga das pernas do lado afectado são significativamente mais atrofiados do que do lado saudável.
Raios-x e outras investigações
O diagnóstico do pé torto pode ser estabelecido pelo exame clínico do recém-nascido, e o exame radiográfico é útil para compreender a relação entre os ossos da deformidade, para o planeamento e avaliação do resultado do tratamento, e para o acompanhamento do paciente para ver se a deformidade se repete. As radiografias são menos relevantes em recém-nascidos e pacientes mais jovens onde a epífise ainda não apareceu, e requerem vistas anteroposteriores em relação ao peso e vistas laterais em flexão máxima e abdução.
O ortopantomógrafo de um pé normal mostra uma linha recta do tálus ao primeiro metatarso através do osso navicular e do osso cuneiforme, e do calcanhar ao quarto metatarso através do osso de dados, com um ângulo de cruzamento de 300-350; a vista lateral mostra um ângulo de cruzamento de 300 entre o tálus e o eixo do calcanhar, e 100-150 e 50-100 no ortopantomógrafo e vista lateral respectivamente.
A ultra-sonografia pode detectar deformidades do pé torto durante a gravidez materna e, além disso, tem uma elevada taxa positiva. Outros testes tais como artrografia, TAC e RM são úteis no estudo do pé torto, mas não são realizados rotineiramente.
V. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico do pé torto congénito pode ser estabelecido com base na apresentação clínica. No entanto, precisa de ser diferenciada do pé torto provocado por paralisia cerebral, síndrome de amarração da medula espinal, sequelas de poliomielite e múltiplas contraturas articulares.
VI. Tratamento
Em princípio, quanto mais cedo for iniciado o tratamento, melhor.
(i) Tratamento conservador
Actualmente, o melhor método de tratamento é o tratamento com gesso Penseti, que tem uma taxa de cura de até 90% para o pé torto congénito. O método é aplicado uma vez por semana para corrigir o pé manualmente e substituir o gesso (o material sintético de poliéster ou fibra de vidro é mais eficaz). Se a contractura do tendão de Aquiles for grave, é realizada uma ressecção percutânea final do tendão de Aquiles após a inversão e pronação do pé terem sido completamente corrigidas, e a cinta Dennis-Browne é aplicada durante cerca de 2 anos.
(ii) Tratamento cirúrgico
A cirurgia deve ser realizada com cerca de um ano de idade.
1.Turco libertação posterior de tecido mole medial: libertação posterior de tecido mole medial com fixação interna com um pino Clinique. O princípio básico é libertar completamente todos os tecidos moles contraídos do lado posterior medial e evitar danos na superfície articular da cartilagem ao cortar a cápsula articular.
A incisão cirúrgica é feita a partir da base do primeiro metatarso, através do tornozelo medial e em torno do tornozelo medial superior, com 8-10cm de comprimento; o tendão tibial posterior, o tendão flexor do digitorum longus e o feixe do nervo vascular tibial posterior são expostos sucessivamente, o tendão flexor do digitorum longus, o tendão de Aquiles e o ligamento talofibular posterior são encontrados, geralmente o feixe neurovascular está localizado abaixo do tendão flexor do digitorum longus e também deve estar totalmente livre. O procedimento é realizado em três etapas.
Libertação posterior: Isto ajuda a expor as contraturas medial e metatarso, primeiro alongando o tendão de Aquiles em forma de Z, cortando medialmente a extremidade inferior do tendão de Aquiles, depois libertando a cápsula tibial talofibular posterior, cortando o ligamento calcanhar-fibular e a cápsula talofibular inferior, levantando o cambodiano neurovascular e atingindo o ponto de fixação do ligamento deltóide no osso do calcanhar anterior. O ligamento do calcanhar é então libertado.
Libertação medial: extensão em Z do tendão tibial posterior no ponto de fixação do músculo tibial posterior e libertação do nó do Mestre, cortando o ligamento triangular superficial, a cápsula talofibular e o ligamento de mola, seguido de incisão da cunha navicular e da cápsula da articulação cunha-plantar medial.
Libertação sub-talar: libertação completa do aspecto anterior do calcanhar e do osso navicular, libertação do ligamento interósseo sub-talar e do ligamento em forma de Y do calcanhar à borda lateral do osso navicular e à borda medial do osso dos dados. Uma vez completados estes três aspectos da libertação, a deformidade do pé pode ser facilmente corrigida, e quando a relação talonavicular tiver sido esquadriada, um pino de corte é inserido para fixação. As suturas são colocadas camada por camada, um molde de perna longa é aplicado para fixação, o molde é removido às 6 semanas para remover os pontos, o pino de Kirschner é removido e a fixação continua na posição corrigida com um novo molde durante 6 semanas. Após a remoção do molde, a perna é protegida à noite com uma cinta Dennis-Browne durante 1 ano.
2. procedimento McKay: No início dos anos 80, McKay introduziu o novo conceito de rotação da junta talocrural nos três planos do pé torto, ou seja, queda do pé no plano sagital, inversão do calcanhar no plano coronal e rotação interna no plano horizontal. Como resultado da rotação interna horizontal, a parte anterior do calcanhar desliza sob a cabeça e pescoço do talo, enquanto a tuberosidade posterior do calcanhar se move para fora até ao tornozelo externo e o calcanhar sofre uma rotação interna simultânea no plano coronal direito.
Este contacto móvel do calcanhar posterior com a fíbula deve-se à rotação interna da articulação talocrural horizontalmente e não à queda do pé e à rotação interna do calcanhar e da tíbia, com o deslocamento posterior da fíbula na aparência. Com base no conhecimento de que as anteriores libertações mediais posteriores negligenciaram a articulação horizontal da talo-roda e a rotação interna total do pé e, por conseguinte, deixaram frequentemente uma deformidade, presta-se atenção à correcção da deformidade de rotação interna da articulação da talo-roda.
O paciente é colocado propenso e é feita uma incisão em U (incisão de Cincinnati) na parte posterior do pé, começando pela articulação navicular, passando pelo tendão superior de Aquiles e atingindo o aspecto lateral do pé, realizando a libertação posterior, medial e lateral do tecido mole, alongamento do tendão de Aquiles, alongamento do tendão posterior da tíbia, alongamento do tendão flexor digitorum longus e tendão flexor digitorum longus, se necessário, e incisão da cápsula articular correspondente. A rotação interna do calcanhar no plano horizontal pode ser corrigida com uma libertação completa do ligamento deltóide, do ligamento talofibular dorsal, do ligamento de mola metatarso e das cápsulas mediais. Depois de cortar o calcanhar e a cápsula da articulação talar, quando a queda do pé não pode ser corrigida, o ligamento talofibular posterior, o ligamento tibiofibular e o ligamento deltóide profundo são também cortados até serem completamente libertados.
Idealmente para corrigir a deformidade do pé, a fim de manter a estabilidade do pé, o tálus, os ossos navicular, cuneiforme e do primeiro metatarso são perfurados com um pino de Kirschner, e dois pinos de Kirschner são inseridos por baixo do osso do calcanhar e fixados no tálus, depois o ângulo de intersecção entre a linha dupla do tornozelo e o eixo longitudinal do pé é verificado até 85o~90o. Após a cirurgia, é colocada uma posição de flexão do joelho, o molde da perna longa é retirado às 6 semanas, os pinos de Kirschner são retirados e a função da articulação do tornozelo é praticada. Este método requer por vezes uma colocação temporária numa posição de ligeira flexão plantar devido a uma tensão excessiva na incisão e dificuldade de sutura, com correcção a ser feita após 2 semanas.
(iii) Complicações do tratamento cirúrgico
1. o pé retrai ou cai no molde após a cirurgia: esta é frequentemente uma das razões para o mau resultado, especialmente em crianças pequenas e obesas. Para evitar isto, pode ser colocado um molde de pernas longas com o joelho em posição flexionada, mas por vezes ainda é difícil de evitar. O método mais fiável é colocar uma agulha Kirschner através do osso do calcanhar transversalmente e fixar a agulha fora do molde, o que é infalível.
2. má cicatrização de feridas e feridas de pressão de gesso: A má cicatrização de feridas ocorre principalmente em incisões posteriores, internas e externas em forma de U, pelo que alguma literatura melhorada relata que a segunda fase de correcção é necessária após a ferida ter cicatrizado. Outro problema é que o gesso é demasiado apertado, especialmente no pé dorsal e na zona inferior do tornozelo, que é propensa a feridas de pressão de gesso, e devem ser acrescentadas mais almofadas de algodão quando o gesso é aplicado.
3. correcção insatisfatória da deformidade ou recidiva da deformidade: a prevenção reside na necessidade de um afrouxamento profundo durante a cirurgia.
4. talar distal e deformidade navicular: é a base patológica para afectar a função da articulação do tornozelo e causar osteoartrose distal. Qualquer pessoa que tenha um talar achatado e não consiga aterrar no calcanhar quando se agachar, deve receber atenção suficiente.