1. visão geral da vaginite
As infecções vulvares e vaginais são comuns nas mulheres, sendo a vaginite Candida, a triquinomonas vaginite e a vaginose bacteriana (BV) as mais comuns. Em pacientes com Candida vaginite, a origem de Candida spp. é geralmente endógena. A candidíase é isolada em até 25% do tracto genital de mulheres assintomáticas saudáveis em idade fértil. Quando a inflamação ocorre, os sinais e sintomas não são muitas vezes óbvios. Uma grande proporção de mulheres com infecção por Trichomonas vaginalis e BV também não têm sintomas óbvios auto-relatados [1]. Em mulheres normais saudáveis, a vagina é afectada por hormonas normais e o glicogénio nas células epiteliais da mucosa vaginal é produzido por lactobacilos, mantendo assim o pH normal da vagina em cerca de 3,8-4,5 [2]. Este ambiente ácido é propício ao crescimento da flora normal e mantém o ambiente ecológico e a função imunitária da vagina. Após o parto, a mucosa vaginal perde o seu suporte e protecção estrogénica, o conteúdo de glicogénio no epitélio diminui, a capacidade de produzir ácido láctico diminui e o pH na vagina aumenta, o que não é propício ao crescimento de lactobacilos e a função de defesa contra bactérias diminui.
A vaginite candidíase é uma doença fúngica do tracto reprodutivo que ocorre frequentemente em mulheres grávidas e deve ser tratada antes do aborto para prevenir a infecção a montante. Candida é um fungo condicionalmente patogénico que causa infecções profundas nos humanos e é um membro da flora vaginal normal, que não causa sintomas clínicos em circunstâncias normais e não é altamente patogénico. Acredita-se actualmente que o mecanismo patogénico de Candida inclui o seguinte: (1) adesão ao hospedeiro (1) critérios de diagnóstico clínico ① pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais: prurido e queimadura da vulva; leucorreia sob a forma de coalhada ou coalhada de feijão; erosão ou ulceração superficial dos lábios internos minora ou mucosa vaginal em casos agudos. (ii) Candida albicans é encontrada em secreções vaginais. Quando a gravidez é combinada com a vaginite Candida, é necessário curá-la num curto espaço de tempo a fim de realizar um aborto. O tratamento pré-operatório é, portanto, muito importante em termos de calendário e de resultados. O coágulo é um antifúngico de largo espectro e não funciona bem contra fungos profundamente enraizados quando tomado oralmente. Supositórios ginecológicos não antibióticos, supositórios ginecológicos quitosanos, são actualmente utilizados para tratar a vaginite fúngica [4, 5]. A eficiência dos supositórios ginecológicos quitosanos no tratamento da vaginite Candida foi de 93,6%, o que não foi significativamente diferente da dos medicamentos convencionais (supositórios dacrílicos, etc.) [5]. A literatura[6] relatou que a taxa de detecção de vaginite Candida no início da gravidez foi de 10,33% e aumentou com o aumento das semanas de gestação.
A vaginose bacteriana (BV) é uma condição ginecológica comum que afecta as mulheres nos seus primeiros anos de reprodução. O principal microrganismo na vagina de mulheres normais é o Lactobacillus acidophilus, que mantém o ambiente ácido característico da vagina ao converter o glicogénio produzido pelo epitélio vaginal em ácido láctico. A vaginose bacteriana é na realidade uma desordem da flora vaginal, onde altas concentrações de Gardnerella vaginalis, várias bactérias anaeróbias e micoplasma humano substituem os lactobacilos vaginais normais. A vaginose bacteriana é diagnosticada de acordo com os critérios de diagnóstico da 6ª edição do livro “Obstetrics and Gynaecology” do Instituto Nacional de Ensino Superior. A vaginose bacteriana é diagnosticada quando três dos quatro itens seguintes estão presentes: ① descarga vaginal homogénea, fina e branca aderente à parede vaginal; ② pH vaginal > 4,5; ③ teste de odor de amoníaco positivo; ④ células de pista positivas. Excluir pacientes com histórico de função hepática ou renal grave, diabetes mellitus, alergia a drogas, micobactérias ou triquomonas vaginite. Drogas comummente utilizadas para tratamento sistémico: o metronidazol e o tinidazol são administrados oralmente, sendo o metronidazol o fármaco de eleição para o tratamento. O medicamento tópico é aplicado directamente na ectocérvix e vagina, o que aumenta efectivamente a concentração local do medicamento e mata os germes em contacto directo com as bactérias patogénicas. Um estudo revelou que a maior taxa de detecção de BV foi encontrada em mulheres que fizeram abortos precoces. Isto sugere que os clínicos devem concentrar-se no rastreio de infecções vaginais comuns, especialmente BV, antes do aborto, para evitar resultados adversos devido a diagnósticos falhados [7]. A doença inflamatória pélvica aumenta a prevalência da infertilidade tubária e da gravidez ectópica, com aproximadamente 35% das mulheres com infertilidade e 45% das gravidezes ectópicas devido aos danos tubários da doença inflamatória pélvica [8], e foram relatadas células de indício no tracto genital superior de pacientes com doença inflamatória pélvica.
A Trichomona1vaginite é uma forma comum de vaginite causada por Trichomonas vaginalis. Clinicamente, caracteriza-se por leucorreia e prurido vaginal aumentados, raros, espumosos e mal cheirosos. O aparecimento da doença deve-se à infecção de Trichomonas vaginalis, que consome o glicogénio na vagina, destruindo as defesas de autolimpeza da vagina e causando uma infecção bacteriana secundária. Os principais sintomas são um aumento da leucorreia fina e espumosa e comichão da vulva, ou se houver uma combinação de outras bactérias, a descarga é purulenta e pode ter um odor desagradável. Se houver uma infecção na uretra, pode haver micção frequente e dolorosa e, por vezes, urina sangrenta. Os princípios de tratamento são
（Systemic e medicação local para melhorar o ambiente vaginal e aumentar a eficácia do tratamento. O metronidazol sistémico (metronidazo1e), também conhecido como F1agyl, 200mg 3 vezes por dia durante 7 dias também pode ser utilizado topicamente. Metronidazol 200mg deve ser inserido na vagina uma vez por noite, 10 vezes para um curso de tratamento. Se a vagina for duplicada pela primeira vez com 1% de ácido láctico ou 0,5% de ácido acético para melhorar o ambiente vaginal, a eficácia será melhorada.
2. visão geral do aborto
O aborto precoce é utilizado para remover o embrião e a placenta do útero antes da 12ª semana de gravidez. O aborto precoce é adequado para aqueles que não estão aptos a continuar a gravidez devido a certas doenças graves da mãe (por exemplo, tuberculose activa, doenças cardíacas graves, etc.) ou complicações da gravidez, bem como para aqueles que não utilizaram a contracepção. São tomadas medidas artificiais para interromper a gravidez no início da mesma como remédio para o fracasso dos contraceptivos, mas isto não deve ser utilizado directamente como método de contracepção [9]. Deve ficar claro, contudo, que o aborto precoce é apenas um remédio e nunca a opção preferida. Isto porque o aborto precoce não está isento de quaisquer efeitos secundários e pode causar uma série de complicações tais como infecção, hemorragia, infertilidade secundária, síndrome de estase pélvica, endometriose, aborto espontâneo e parto prematuro.
3. resíduos na cavidade uterina
Complicações do aborto (aborto para abreviar) ocorrem de tempos a tempos, especialmente no início da gravidez combinado com útero malformado, útero cicatrizado, útero lactante, hiperflexão uterina, após múltiplos abortos, microondas cervicais e cirurgia pós-LEEP e outros factores de alto risco requerem aborto, a operação é significativamente mais difícil, juntamente com o aborto convencional sob visão cega, tudo baseado na experiência e sentido de operação do operador, existe uma certa cegueira, propensa a complicações cirúrgicas. Isto pode levar a complicações, que podem afectar física e mentalmente o paciente em graus variáveis. Os resíduos intrauterinos são uma complicação comum após o aborto e podem ser causados por muitos factores, tais como malformações uterinas, o número de abortos realizados, a idade e a experiência do cirurgião. Os resíduos intrauterinos após o aborto medicamentoso estão sobretudo associados a uma história de trauma uterino (por exemplo, curetagem, gravidezes múltiplas). O aborto sem dor, por outro lado, está principalmente relacionado com a morfologia do útero e a experiência do cirurgião operatório. O tecido embrionário intra-uterino residual afecta tanto a contracção do útero, causando hemorragia vaginal prolongada e intermitente, como infecções endometriais que impedem a recuperação do endométrio, causando aderências cervicais ou uterinas, infertilidade secundária, etc., causando grandes dores e danos à doente. Portanto, a ultra-sonografia é particularmente importante para visualizar a presença de resíduos na cavidade uterina após o aborto ou parto e para determinar a sua localização, tamanho e recuperação uterina [10].
As principais manifestações clínicas de resíduos intrauterinos: hemorragia por mais de 10 d após aborto indolor, fluxo de sangue excessivo, ou sangramento excessivo novamente após a paragem da hemorragia [9]. As principais manifestações clínicas dos resíduos intra-uterinos são: hemorragia intensa e prolongada por mais de 20 d após um aborto medicamentoso, ou curetagem de emergência se a hemorragia for excessiva. As principais manifestações ultra-sonográficas de resíduos intrauterinos são: útero normal ou ligeiramente grande; ecogenicidade ligeiramente forte com limites claros ou indistintos com a parede uterina; ecogenicidade interna desigual e padrão irregular, alguns parecidos com o eco de um saco gestacional; embaçamento ou desaparecimento da linha endometrial na cavidade uterina em caso de infecção secundária, ecogenicidade desigual da parede uterina e frequentemente estrias dispersas ou áreas hipoecóicas salpicadas perto do endométrio; acumulação de sangue ou secreções inflamatórias intrauterinas no útero, ou seja, fluídicas áreas escuras [11]. O fluxo de sangue colorido em torno de resíduos intra-uterinos é mais rico. Os resíduos intrauterinos também são por vezes diferenciados dos fibróides e das doenças trofoblásticas. Se não forem tratados, os resíduos intrauterinos podem levar a infecções, aderências, anemia e até mesmo à infertilidade. A placenta residual pode levar a uma má contracção uterina e predispor a uma infecção pós-parto ou hemorragia. Uma vez encontrada uma placenta residual, esta tem de ser removida cirurgicamente o mais depressa possível. É difícil de operar devido ao útero pós-parto alargado e macio e à cavidade uterina profunda e larga. Alguns dados mostram que mesmo com diagnóstico cego por cirurgiões experientes, faltam 10% a 35% das lesões [12].
4. impacto da vaginite nos resíduos intra-uterinos após o aborto
A vaginite é uma inflamação da mucosa vaginal e do tecido conjuntivo submucoso e é uma condição comum em clínicas ambulatórias ginecológicas. A vaginite é clinicamente caracterizada por alterações na natureza da leucorreia e prurido e queimadura da vulva. A combinação de vaginite durante o aborto precoce pode agravar os efeitos secundários e levar a doença inflamatória pélvica, infertilidade secundária e gravidez ectópica, o que pode afectar seriamente a qualidade de vida da mulher. É por isso que é essencial controlar a inflamação antes do procedimento, reduzindo assim os efeitos secundários.
O aborto é um procedimento invasivo e traumático. Mulheres com infecções vaginais que não são detectadas e tratadas eficazmente antes do aborto criam condições conducentes ao desenvolvimento de infecções do tracto reprodutivo. Estudos têm relatado que as mulheres com infecções do tracto genital pré-existentes que não são tratadas antes do aborto ou não são controladas pós-operatoriamente podem aumentar significativamente o risco de infecções do tracto genital. As infecções do tracto reprodutivo podem levar a dores abdominais baixas de longa duração, doença inflamatória pélvica crónica, infertilidade, gravidez ectópica, nado-morto e podem aumentar o risco de infecção por VIH/DST nas mulheres [13]. Com tantas pacientes não casadas, a sua saúde reprodutiva pode ser seriamente comprometida se as infecções vaginais não forem vistas e tratadas antes da cirurgia ou se não forem tratadas eficazmente depois. Recomenda-se que as mulheres solteiras submetidas a aborto sejam rotineiramente rastreadas para infecções vaginais comuns, especialmente a BV, e tratadas eficazmente antes ou depois do aborto, tendo em conta as circunstâncias específicas da paciente, para reduzir o risco de maus resultados devido a diagnósticos falhados.
Na realidade, a complicação mais comum do aborto é a infecção pós-operatória. Normalmente, existem muitas bactérias na vagina e no terço inferior do canal cervical. Contudo, estas bactérias não podem entrar facilmente na cavidade uterina porque o tampão do muco cervical é inserido no canal cervical, separando a cavidade uterina da vagina. Durante o aborto, os instrumentos cirúrgicos entram na cavidade uterina através da vagina e do colo do útero. Embora os instrumentos cirúrgicos não toquem na parede vaginal de acordo com protocolos cirúrgicos rigorosos, dilatam o canal cervical e o endocérvix durante o procedimento, proporcionando uma oportunidade de infecção a montante; além disso, as bactérias podem entrar na cavidade uterina directamente com os instrumentos cirúrgicos. Esta é a razão pela qual as infecções podem ocorrer após o aborto.
5. medidas preventivas
5.1 O exame pré-operatório deve ser realizado cuidadosamente, e as indicações para cirurgia devem ser rigorosamente apreendidas.
5.2 Deve ser fornecida orientação contraceptiva activa aos casais em idade fértil para reduzir a incidência da concepção, especialmente concepção não planeada, e para interromper a gravidez o mais cedo possível (cerca de 50 dias), caso contrário, quanto maior for a gravidez, maior será a probabilidade de hemorragia e outras complicações.
5.3 É importante reforçar a educação da ética médica do pessoal médico, estabelecer o conceito de servir o povo de todo o coração, tratar as simples operações menores como operações maiores, operar como a primeira operação, e não ser pouco convicto e descuidado.
5.4 Conhecimento pré-operatório da regularidade da história menstrual, de preferência pelo menos 6 semanas após a menopausa.
5.5 Exame ultra-sónico pré-operatório de rotina, de preferência com um saco gestacional maior que 2,0 cm.
5.6 Nos casos em que a flexão uterina é demasiado grande, o uso do aborto farmacológico, juntamente com a ecografia para aborto, pode reduzir a duração do procedimento e a quantidade de hemorragia, reduzir complicações e aumentar a taxa de sucesso do procedimento [14, 15]. O uso do aborto para a gravidez precoce combinado com malformação uterina aumenta a incidência de complicações como a falta de sucção, resíduos e perfuração uterina devido à dificuldade acrescida do procedimento. No entanto, um diagnóstico pré-operatório claro, atenção à dificuldade do procedimento, e o procedimento a ser realizado por um cirurgião experiente, se necessário sob orientação de ultra-sons, pode evitar completamente complicações [16].
5.7 Utilizar agentes amolecedores cervicais para as pessoas com antecedentes de cervicite crónica e primeiras gravidezes em que a dilatação cervical é difícil.
5.8 São seguidos protocolos assépticos intra-operatórios rigorosos para prevenir a ocorrência de infecção, que pode causar hemorragia vaginal prolongada. Dar cartões de alerta pós-operatórios e dar instruções detalhadas, especialmente se anomalias tais como dor abdominal significativa, febre, hemorragia vaginal intensa ou hemorragia por gotejamento para ≥14 d persistir e se as reacções precoces da gravidez ainda estiverem presentes [17].
5.9 Em doentes com grandes meses de gestação, um número elevado de nascimentos, fraqueza e factores desfavoráveis como útero lactante, útero cicatrizado, aborto recente e fibróides uterinos, é importante verificar a posição e forma do útero e também injectar 20 U de constritor cervical para melhorar a contracção uterina após a dilatação do útero e no final da operação. Os antibióticos pós-operatórios podem reduzir eficazmente a hemorragia intra-operatória, perfuração e complicações infecciosas.
Em conclusão, a melhoria pré-operatória do estado cervical, a utilização de medidas eficazes de alívio da dor e correcção da posição uterina excessivamente flexionada, as técnicas de operação firme, precisa, leve e hábil do cirurgião e as palavras tranquilizadoras e encorajadoras do pessoal de enfermagem podem efectivamente melhorar a tolerância da paciente à dor e a outros desconfortos, de modo a que ela possa cooperar activamente com o cirurgião e assegurar que a operação seja realizada sem problemas e que a cavidade de aspiração esteja no lugar. Para quem está grávida há muito tempo, para além do tempo do aborto medicamentoso, e precisa de realizar o aborto também deve prestar atenção à semana gestacional não deve ser demasiado longa [18], e ao mesmo tempo deve reforçar o conceito de operação asséptica, seguir rigorosamente o protocolo da operação, e mover-se suavemente para evitar danificar o endométrio ou contaminar a cavidade uterina.