O conceito de síndrome de relaxamento do pavimento pélvico foi estabelecido como resultado da compreensão contínua da sua etiologia. A síndrome de relaxamento do pavimento pélvico é um grupo de síndromes causadas por anomalias reflexas ou aleatórias dos músculos do pavimento pélvico[1] e caracteriza-se clinicamente por relaxamento descoordenado ou contracção anormal dos músculos do pavimento pélvico durante a defecação, o que aumenta a resistência da saída do pavimento pélvico e causa dificuldades de defecação. O nome da doença evoluiu da investigação em curso sobre as suas causas. A doença é agora considerada como um grupo sindrómico que, para além dos sintomas de obstipação, pode ser combinado com síndrome do intestino irritável [2], dispareunia [3], dor anorectal [4], doença de Parkinson [5] e outras perturbações, com possíveis etiologias envolvendo os grupos musculares do pavimento pélvico em geral (músculos transversais e lisos), neuromodulação periférica (nervos parassimpáticos sacrais, nervos púbicos) [6], neuromodulação central (central, espinal e lesões e traumas neuronais múltiplos) [7], anomalias de desenvolvimento [8], anomalias psicológicas e comportamentais [9], e regulação anormal do eixo cerebral intestinal [10]. Em 1964, Wasseman descobriu pela primeira vez que o músculo puborectalis era incapaz de relaxar durante a defecação e chamou à doença “síndrome puborectalis”. Em 1985, Kuijpers descobriu na electromiografia do pavimento pélvico que não era apenas um problema com o músculo puborectalis, mas um “espasmo” geral do músculo transversal do pavimento pélvico, daí o nome “síndrome do pavimento pélvico espástico”. Em 1995, o Professor Li Shizhong [11] descobriu que o pavimento pélvico era uma desordem da coordenação muscular geral, e com base nisso propôs o nome “síndrome de distonia do pavimento pélvico”, que ainda é utilizado na China. O nome anismus (espasmo anal), disfunção do pavimento pélvico (disfunção do pavimento pélvico) e defecação dissinérgica (dislaxação do pavimento pélvico, utilizada nos critérios Roma III [12] para as perturbações gastrointestinais funcionais) são frequentemente encontrados na literatura estrangeira. Os pacientes podem apresentar disfunções do pavimento pélvico sob a forma de sintomas intestinais, tais como fezes moles, esforço persistente para defecar, movimentos intestinais incompletos, movimentos intestinais prolongados e inchaço anal, e sintomas urinários tais como dificuldade ou espera para urinar e dores no pavimento pélvico. De acordo com as estatísticas, a obstipação devido a falência do pavimento pélvico é responsável por mais de 50% da obstipação crónica intratável, e 63,4% de acordo com o Hospital de Nanjing da Medicina Tradicional Chinesa. Portanto, reconhecer e lidar com este tipo de doença também se torna um avanço no tratamento da obstipação. 2. etiologia complexa requer ideias de diagnóstico completas e refinadas (1) Análise de possíveis etiologias a partir da história médica Comece pela queixa principal do paciente ou pelo sintoma principal mais desejado e pergunte sobre as suas principais características sintomáticas. Em 421 casos de obstipação crónica com estatísticas completas do Hospital Chinês de Nanjing, os sintomas da síndrome de dislaxation do pavimento pélvico foram classificados da seguinte forma: vontade diária de passar as fezes, mas tempo e esforço para passar (93,4%), fezes moles mas incompletas (88,3%), sensação de obstrução anal (71%), distensão abdominal (70,5%) e inchaço anal (64%); os sintomas concomitantes incluíam dependência de laxantes ou cortiça (56%), presença de dor abdominal associada à defecação (30%), esforço para urinar e incapacidade de urinar completamente (28%), uso de medicamentos anti-psicóticos a longo prazo, presença de doenças neuromusculares concomitantes tais como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, lesão da medula espinal, tumores neurológicos, hérnia discal, etc., história de trauma e cirurgia, bem como o nível educacional, sócio-ocupacional e intelectual do paciente, factores iniciadores, precipitantes e agravantes. Os principais sintomas são semelhantes aos dos estudos no estrangeiro [1]. (2) Análise do possível diagnóstico a partir do exame físico A partir dos quatro exames anais locais, observa-se primeiro o sulco glúteo do paciente (reflectindo o tónus muscular do pavimento pélvico), a cor da pele perianal, cicatrizes, deformidade ou erosão, seguido de palpação ligeira da pele perianal para contracção, tensão, força de contracção, duração da contracção e tónus muscular pós-contracção do canal anal, se o recto está dilatado e se há retenção fecal e textura no recto, e depois o dedo indicador é virado para o O dedo indicador é então virado para o anel muscular puborrectal dorsal para comparar as alterações angulares no ângulo anorrectal em repouso com as do estado de defecação simulada (defecação normal com um ângulo maior, anormal com um ângulo menor ou sem alteração), e finalmente o dedo indicador é virado ventralmente para ver se existe uma combinação de protrusão rectal anterior e entalamento da mucosa. O exame do corpo inteiro deve concentrar-se no estado nutricional do paciente, estado mental, tremor anormal, quatro exames abdominais e língua e pulso. (3) Uma combinação de exames fisiológicos do pavimento pélvico pode fornecer mais de 50% da informação de diagnóstico com base numa história detalhada e num exame físico, e com base nestas considerações etiológicas, podemos subdividir e confirmar o diagnóstico de várias formas. Com base na manometria anorretal podemos conhecer o tónus do canal anal do paciente, a adequação do impulso defecatório rectal, se a resistência defecatória provém de contracções paradoxais dos músculos transversais ou da incapacidade dos músculos lisos de relaxar ou controlar os músculos, se a sensação rectal é hipersensível ou hipossensível, e se o reflexo inibitório está presente. O Hospital de Nanjing de Medicina Tradicional Chinesa contou 421 casos de obstipação crónica de acordo com os critérios de Roma III, dos quais tipo 1: pressão abdominal suficiente ou força de empurrão rectal durante a defecação e aumento paradoxal da pressão do canal anal (49%), tipo 2: pressão abdominal suficiente ou força de empurrão rectal, mas os músculos do pavimento pélvico não podiam relaxar ou o relaxamento era inferior a 20% (20%), tipo 3: sem pressão abdominal suficiente ou força de empurrão rectal e aumento paradoxal da pressão do canal anal ( Tipo 4: sem pressão abdominal adequada ou empurrão rectal, os músculos do pavimento pélvico não podem relaxar ou relaxar menos de 20% (11%); com base na electromiografia da superfície do pavimento pélvico podemos determinar o estado funcional dos músculos transversais tipo I e tipo II; com base nos potenciais evocados do pavimento pélvico podemos determinar se se trata de uma neuropatia púbica ou de uma anomalia da condução central, se se trata de uma anomalia sensorial ou motora; com base na defecografia ou na defecografia por ressonância magnética podemos determinar se se trata de uma anomalia do pavimento pélvico. Outros testes incluem a colonoscopia, bioquímica do sangue, função da tiróide, TC ou RM do cérebro, e testes de transferência de cólon. Com base nas conclusões acima, precisamos de fazer um diagnóstico abrangente baseado numa análise discriminatória e, finalmente, dar um diagnóstico de três níveis: 1) Diagnóstico especializado: vários subtipos de síndrome de deslaxe do pavimento pélvico. distonia do pavimento pélvico (distonia miogénica/neurogénica/misturada), distonia do pavimento pélvico comorbidade (disfunção sensorial rectal/disfunção cognitiva ou psicossomática/síndrome do cólon irritável/sindroma do cólon pélvico/disúria/desenvolvimento), distonia do pavimento pélvico combinada com laxidão do pavimento pélvico (prolapso rectal/sobreposição rectal interna/descida perineal/ hérnia intestinal), etc.; (ii) diagnóstico psicológico: presença e extensão de distúrbios psicológicos ou psiquiátricos; (iii) diagnóstico de MTC: evidência, qualidade física e qualidade de vida [13]. A complexidade da síndrome de distócia do pavimento pélvico determina a ideia de um tratamento abrangente. O conceito de tratamento também sofreu um salto em espiral de não cirúrgico para cirúrgico para não cirúrgico. Os principais métodos de tratamento incluem: treino de biofeedback do pavimento pélvico [14], injecção de toxina botulínica [15], acupunctura [16], medicina e cirurgia chinesa e ocidental. ① Formação em biofeedback: É o tratamento de primeira linha de escolha para a síndrome de distonia do pavimento pélvico e tem sido utilizado desde 1973 com uma taxa de eficácia de 73%. A eficácia do tratamento depende da selecção do paciente, do protocolo de formação, da orientação do terapeuta e do equipamento. Antes do tratamento é necessário assegurar que o paciente tenha bons conhecimentos e comunicação e vontade de iniciar o tratamento, principalmente em pacientes com doenças predominantemente miogénicas e parcialmente neurogénicas, juntamente com o reforço do treino em casa; o desenvolvimento do programa de treino requer que a estabilidade dos músculos do pavimento pélvico tipo I seja treinada em primeiro lugar em vez da força muscular, para além da interacção e encorajamento terapeuta-paciente. ② Toxina botulínica tipo A: pode ser injectada no anel muscular puborectalis sob orientação electromiográfica ou ultra-sonográfica, em 3, 6 e 9 pontos na posição truncal. Pode bloquear temporariamente os falsos reflexos condicionados e reduzir o tónus do canal anal. A melhor indicação é para pessoas com tónus muscular elevado, boa flexibilidade muscular e sem função sensorial hiporectal concomitante. É frequentemente utilizado em combinação com o treino de biofeedback para encurtar o curso do tratamento e melhorar o resultado a longo prazo. (iii) Tratamento de acupunctura: ao estimular a regulação central de baixo nível da defecação no plexo sacral, promove a peristaltismo colorrectal e aumenta o impulso defecatório, enquanto regula as funções simpáticas e parassimpáticas [16]. Com a prática, é difícil reverter a incoordenação motora do pavimento pélvico mesmo que os sintomas do paciente melhorem, por isso é adequado para aqueles com função sensorial hiporrectal e propulsão rectal insuficiente, e pode ser usado em combinação com treino de biofeedback. (iv) Tratamento farmacológico: a medicina chinesa identifica os principais sintomas de depressão hepática e deficiência de baço, deficiência de baço e humidade, deficiência de fígado e deficiência de baço e baço e baço e baço e baço e baço e baço e baço, que precisam de ser administrados em conformidade. A medicina ocidental pode ser utilizada para melhorar os sintomas com laxantes, anti-ansiedade ou depressores. (5) Tratamento cirúrgico: para o corte do músculo puborectalis é necessário utilizar com cautela, devido ao risco de incontinência e ao mau resultado a longo prazo [18]. Deve dizer-se que o conceito de síndrome de falência do pavimento pélvico é apenas uma síndrome sintomática e a sua compreensão continua a ser a “ponta do iceberg”. medida que a investigação sobre a sua etiologia e gestão continua a progredir, é um desafio para nós adoptarmos uma abordagem de diagnóstico abrangente e planos de tratamento individualizados. Num futuro próximo, precisamos de nos concentrar e normalizar o tratamento de biofeedback, realizar estudos controlados aleatórios para comparar diferentes protocolos de treino, combinar injecções de toxinas botulínicas, acupunctura e medicina chinesa para melhorar a eficiência, e regular e avaliar os aspectos físicos, psicológicos e de educação sanitária para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
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