I. Visão Geral
O cancro do pâncreas é um tumor pancreático comum com um elevado grau de malignidade, e a sua incidência tem vindo a aumentar tanto no país como no estrangeiro nos últimos anos. Mais de metade dos cancros pancreáticos estão localizados na cabeça do pâncreas, e cerca de 90% são adenocarcinomas ductais originários do epitélio das condutas.
A fim de padronizar ainda mais a prática do tratamento do cancro do pâncreas na China, melhorar o nível de tratamento do cancro do pâncreas nas instituições médicas, melhorar o prognóstico dos doentes com cancro do pâncreas, e garantir a qualidade médica e a segurança médica, esta norma é formulada.
Técnicas e aplicações de diagnóstico
(I) Factores de risco A velhice, historial de tabagismo, dieta rica em gordura e índice de massa corporal excessivo são factores de risco de cancro pancreático.
(ii) Manifestações clínicas
1. a maioria dos doentes com cancro do pâncreas carece de sintomas específicos e, inicialmente, apresenta apenas desconforto abdominal superior e dores vagas, que podem ser facilmente confundidas com outras doenças do sistema digestivo. Quando os pacientes desenvolvem dor na parte inferior das costas, o tumor invade o plexo retroperitoneal, o que é uma manifestação tardia de fase.
2. 80-90% dos doentes com cancro do pâncreas têm perdas e perda de peso na fase inicial da doença.
3. sintomas como indigestão, vómitos e diarreia aparecem frequentemente.
4. os doentes com mais de 40 anos de idade com qualquer uma das seguintes manifestações devem ser altamente suspeitos de cancro do pâncreas e deve ser dada alta prioridade se forem fumadores.
(1) Icterícia obstrutiva de origem desconhecida.
(2) Perda de peso recente e inexplicável de >10%.
(3) Dores recentes inexplicáveis na parte superior do abdómen ou na parte inferior das costas.
(4) Indigestão vaga e inexplicada recente com endoscopia normal.
(5) Súbito aparecimento da diabetes sem factores predisponentes, por exemplo, história familiar, obesidade.
(6) Início súbito de esteatorreia inexplicada.
(7) Episódios de pancreatite espontânea.
(iii) Exame físico
Os doentes com cancro do pâncreas carecem de sinais físicos específicos na fase inicial da doença, e a maioria deles encontra-se na fase progressiva ou avançada quando os sinais aparecem.
2. icterícia. A icterícia é um sinal físico comum aos doentes com cancro da cabeça do pâncreas, que se manifesta como amarelecimento da pele e da mucosa em todo o corpo, branqueamento das fezes, amarelecimento da urina e prurido da pele.
3. nódulos abdominais. Os doentes com cancro pancreático com massas abdominais palpáveis encontram-se na sua maioria em fases avançadas e raramente podem ser removidos por cirurgia radical.
(iv) Exame de imagem
Ecografia de tipo 1.B: É a primeira escolha para o diagnóstico do cancro pancreático. É fácil de executar, não invasivo, não radioactivo e pode ser observado em múltiplos eixos, e pode mostrar melhor a estrutura interna do pâncreas, a presença ou ausência de obstrução no canal biliar, o local da obstrução e a causa da obstrução. A limitação é que o campo de visão é pequeno e afectado pelo gás no estômago e no tracto intestinal e pelo tamanho do corpo, pelo que é por vezes difícil observar o pâncreas, especialmente a cauda do pâncreas.
2.CT exame: É o melhor método de exame por imagem não invasivo para examinar o pâncreas, utilizado principalmente para o diagnóstico e estadiamento do cancro pancreático. O exame simples pode mostrar o tamanho e a localização da lesão, mas não pode diagnosticar com precisão a lesão pancreática qualitativamente, e a relação entre o tumor e as estruturas circundantes é pobre. O scan melhorado pode mostrar melhor o tamanho, localização, morfologia, estrutura interna e relação com as estruturas circundantes da massa pancreática. Pode determinar com precisão se existem metástases hepáticas e mostrar gânglios linfáticos aumentados.
3. ressonância magnética e ressonância magnética de imagem pancreático-mobiliar (MRCP): não como o método preferido para o diagnóstico do cancro pancreático, mas quando os pacientes são alérgicos ao contraste aumentado por TC, a RM pode ser utilizada em vez da TC para diagnóstico e estadiamento clínico; além disso, a RMCP tem vantagens óbvias para a presença ou ausência de obstrução biliar, o local da obstrução e a causa da obstrução, e é segura em comparação com a ERCP e PTC, para o cancro da cabeça do pâncreas. O MR pode ser utilizado como um suplemento útil ao TAC.
4. imagens do tracto gastrointestinal superior: só pode mostrar sinais indirectos causados pela compressão e invasão do tracto gastrointestinal por alguns cancros pancreáticos avançados e não é específico. Foi substituída por imagens de corte transversal.
(v) Exame imunobioquímico do sangue
1) Exame bioquímico do sangue: Não há alteração bioquímica específica do sangue na fase inicial, mas a obstrução do canal biliar pelo tumor pode causar o aumento da bilirrubina sanguínea, acompanhada por alterações enzimáticas como a grelina e a transaminase oxalácea glutâmica. Quarenta por cento dos doentes com cancro do pâncreas apresentam níveis elevados de açúcar no sangue e tolerância anormal à glicose.
2. marcadores de tumores sanguíneos: CEA e CA19-9 são elevados no soro do cancro pancreático.
(vi) Diagnóstico histopatológico e citológico
O exame histopatológico ou citológico pode determinar o diagnóstico de cancro pancreático. Isto pode ser obtido por aspiração citológica pré-operatória/intra-operatória, biopsia, ou encaminhamento para um hospital de nível superior com instalações adequadas para aspiração/biopsia endoscópica por ultra-sons.
(vii) Diagnóstico diferencial do cancro pancreático
1. pancreatite crónica: A pancreatite crónica é uma lesão fibrótica progressiva e extensa recorrente do pâncreas, resultando na estricção e obstrução do ducto pancreático, obstrução da drenagem do sumo pancreático e dilatação do ducto pancreático. As principais manifestações são dores abdominais, náuseas, vómitos e febre. As manifestações clínicas do cancro pancreático e do cancro pancreático incluem desconforto abdominal superior, indigestão, diarreia, perda de apetite, perda de peso, etc. Os dois podem ser diferenciados da seguinte forma.
(1) A pancreatite crónica tem um início lento, uma longa história e frequentemente recorrentes, os ataques agudos podem apresentar-se com sangue e amilase urinária elevados e raramente com icterícia.
(2) O exame CT do tórax mostra contornos irregulares do pâncreas, elevação nodular e densidade desigual do parênquima pancreático.
(3) O filme simples do abdómen e o exame TAC do pâncreas em doentes com pancreatite crónica podem ajudar no diagnóstico.
2.Potbelly cancro: O cancro de potbelly ocorre na confluência de um canal biliar e um canal pancreático comuns. A icterícia é o sintoma mais comum, que pode aparecer no início do desenvolvimento do tumor. A diferenciação é a seguinte.
(1) Uma icterícia intermitente pode ocorrer devido a necrose e descolamento do tumor.
(2) A angiografia de hipotensão duodenal pode mostrar defeitos de preenchimento na papila duodenal e “sinais bilaterais” de destruição da mucosa.
(3) Ultra-sons, TAC, RM e CPRE podem mostrar dilatação do canal pancreático e do canal biliar, baixa obstrução biliar, “sinal de duplo canal” e lesões ocupantes no abdómen jugular.
3. adenoma cístico e adenocarcinoma cístico do pâncreas: os tumores císticos do pâncreas são clinicamente raros e ocorrem principalmente em pacientes do sexo feminino. Os sintomas clínicos, imagiologia, tratamento e prognóstico são todos diferentes dos do cancro pancreático. O ultra-som e a TAC podem mostrar lesões císticas no pâncreas com cavidade cística regular, enquanto que as lesões císticas e a cavidade cística irregular só aparecem no cancro pancreático quando o centro é necrótico.
4. outros: Estes incluem algumas lesões pancreáticas raras, que são mais difíceis de diagnosticar clinicamente.
IV. Tratamento
(I) Princípios de tratamento
O tratamento do cancro pancreático inclui principalmente a cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia intervencionista. Um tratamento abrangente é a base para o tratamento de qualquer fase do cancro pancreático, mas o princípio do tratamento individualizado deve ser adoptado para cada caso. De acordo com a condição física dos diferentes pacientes, a localização do tumor, a extensão da invasão, a icterícia e o nível de função hepática e renal, os métodos de tratamento existentes devem ser aplicados de forma planeada e razoável, de modo a maximizar a erradicação e controlo do tumor, reduzir as complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Para pacientes a serem tratados com radioterapia ou quimioterapia, deve ser realizado um Karnofsky (Anexo 2) ou uma pontuação ECOG (Anexo 3).
(ii) Tratamento cirúrgico
1. princípios do tratamento cirúrgico
A ressecção cirúrgica é o melhor tratamento para pacientes com cancro do pâncreas. No entanto, mais de 80% dos pacientes com cancro do pâncreas são privados de cirurgia devido à fase tardia da doença, e a cirurgia para estes pacientes não melhora a sua taxa de sobrevivência. Por conseguinte, antes de tratar o paciente, devem ser completadas as imagens necessárias e a avaliação do estado geral. Uma equipa de tratamento multidisciplinar que inclua imagens de diagnóstico por imagem, quimioterapia e radioterapia, principalmente do departamento de cirurgia abdominal, deve determinar a ressecabilidade do tumor e desenvolver um plano de tratamento específico. Os seguintes princípios devem ser seguidos durante a cirurgia.
(1) Princípio sem tumor: incluindo o princípio do não contacto tumoral, o princípio da ressecção total do tumor e o bloqueio dos vasos de alimentação do tumor, etc.
(2) Extensão adequada da ressecção: a extensão da pancreaticoduodenectomia inclui 1/2-1/3 do estômago distal, a parte inferior do ducto biliar comum e/ou vesícula biliar, a margem incisional da cabeça do pâncreas à esquerda da veia mesentérica superior/3cm do tumor, todo o duodeno, e 15cm do segmento proximal do jejuno; ressecção adequada da fáscia anterior ao pâncreas e do tecido mole posterior ao pâncreas. Tecido na região da eminência viciada com retorno de fluido linfático local, o plexo na região. Tecido conjuntivo solto em torno de grandes vasos sanguíneos, etc.
(3) Margens de incisão seguras: a ressecção pancreáticaoduodenal para o cancro da cabeça do pâncreas requer atenção a seis margens de incisão, incluindo o pâncreas (pescoço pancreático), ducto biliar comum (ducto hepático comum), estômago, duodeno, retroperitoneu (refere-se à depuração esquelética da artéria mesentérica superior), outras margens de incisão de tecido mole (como o pancreático posterior), etc. Entre elas, a margem de incisão do pâncreas deve ser maior do que 3 cm, e o exame patológico congelado da margem de incisão pode ser realizado durante a cirurgia para assegurar margens de incisão adequadas.
(4) Dissecção dos gânglios linfáticos: O exame histológico ideal deve incluir pelo menos 10 gânglios linfáticos. Se estiverem presentes menos de 10 gânglios linfáticos, o grau N deve ser pN1 e não pN0, embora a patologia seja negativa.
2. redução do amarelamento pré-operatório
(1) O principal objectivo da redução do amarelamento pré-operatório é aliviar sintomas como prurido e colangite, bem como melhorar a função hepática e reduzir a mortalidade operatória.
(2) Para pacientes com sintomas graves, febre, septicemia e colangite séptica, a redução do amarelamento pré-operatório é viável.
(3) O amarelecimento pode ser reduzido por drenagem e/ou stent ou, se não estiver disponível, por colecistostomia.
(4) Geralmente, 2 semanas após a redução, a bilirrubina deve ser reduzida em mais de metade do valor inicial, a função hepática deve ser restaurada e a temperatura corporal e o hemograma devem ser normais.
3) Indicações para a ressecção cirúrgica radical
(1) Idade <75 anos, bom estado geral.
(2) Câncer pancreático com fase clínica II ou inferior.
(3) Sem metástase hepática e sem ascite.
(4) O cancro está confinado ao pâncreas e não invade vasos importantes como a veia porta mesentérica e a veia mesentérica superior.
(5) Sem propagação distante ou metástase.
4.Surgical abordagem
(1) A pancreaticoduodenectomia pode ser realizada se o tumor estiver localizado na cabeça ou pescoço do pâncreas.
(2) Se o tumor estiver localizado na cauda do corpo pancreático, a cauda do corpo pancreático mais a esplenectomia pode ser realizada.
(3) Se o tumor for grande e o âmbito incluir a cabeça, pescoço e corpo do pâncreas, a pancreatectomia total é viável.
5. técnica de anastomose do coto de ressecção pós-pancreática
O objectivo da gestão do coto de ressecção pós-pancreática é evitar fugas pancreáticas.
6. questões de cirurgia paliativa
Para pacientes com cancro pancreático pré-operatório inconectável, se a icterícia e a obstrução gastrointestinal também estiverem presentes, a cirurgia paliativa é viável se as condições sistémicas o permitirem, e a anastomose biliar e gastrointestinal pode ser realizada.
7. gestão de complicações e princípios de gestão
(1) Hemorragia pós-operatória: A hemorragia pós-operatória é considerada aguda dentro de 24 horas após a cirurgia, e a hemorragia retardada para além de 24 horas. Inclui principalmente hemorragia abdominal e hemorragia gastrointestinal.
(1) Hemorragia abdominal: é principalmente devida a hemostasia intra-operatória incompleta, a ilusão de hemostasia em pontos de hemorragia no estado de hipotensão intra-operatória ou o descolamento de fios de ligadura e crostas de electrocoagulação, a inspecção inadequada antes de fechar o abdómen, e a desordem do mecanismo de coagulação é também uma das causas de hemorragia. Os principais métodos de prevenção e tratamento são a hemostasia fechada durante a cirurgia, o exame cuidadoso antes de fechar o abdómen, a sutura de vasos importantes e a correcção pré-operatória da coagulação. Quando ocorre hemorragia abdominal, deve ser-lhe dada grande importância. Pequenas quantidades podem ser observadas por hemostasia e transfusão, enquanto que grandes quantidades podem ser corrigidas com perturbações microcirculatórias e hemostasia cirúrgica o mais rapidamente possível.
② Hemorragia gastrointestinal: úlcera de stress, que ocorre na sua maioria mais de 3 dias após a cirurgia. A principal prevenção e controlo é corrigir o estado nutricional do paciente antes da cirurgia, para minimizar o impacto da cirurgia e da anestesia, o tratamento é principalmente o tratamento conservador, a aplicação de drogas hemostáticas, supressão de ácidos, descompressão gastrointestinal, pode ser injectado através do tubo gástrico, lavagem gástrica renal salina positiva, mas também por gastroscopia para parar a hemorragia, a embolização angiográfica para parar a hemorragia, por ineficácia conservadora pode ser o tratamento cirúrgico.
(2) Fístula pancreática: Qualquer pessoa que ainda drena fluido contendo amilase 7 dias após a cirurgia deve ser considerada para uma possível fístula pancreática, o critério de JohnsHopkins é que o teor de enzimas pancreáticas no fluido de drenagem abdominal seja superior a 3 vezes o valor sérico e que a drenagem diária seja superior a 50 ml. A gestão da fístula pancreática é principalmente uma drenagem e apoio nutricional adequados.
(3) Gastroparese.
(1) Não existem critérios unificados para a gastroparese, e os critérios de diagnóstico geralmente utilizados são que não há obstrução do tracto de saída gástrico como confirmado pelo exame; fluido gástrico >800ml/d durante mais de 10 dias; nenhuma anomalia significativa no equilíbrio água-eletrolítico e ácido-base; nenhuma doença subjacente que cause fraqueza gástrica; e nenhum uso de drogas de contracção muscular lisa.
②Diagnosis baseia-se principalmente na história, sintomas e sinais, imagem gastrointestinal, gastroscopia e outros exames.
③Treatment de gastroparese é principalmente uma descompressão gastrointestinal adequada, psicoterapia nutricional reforçada ou terapia de sugestão psicológica; aplicação de medicamentos de motilidade gastrointestinal; tratamento de perturbações subjacentes e distúrbios do metabolismo nutricional; a gastrotroscopia pode ser tentada, a inflação rápida repetida no estômago para expulsão, e o tratamento pode ser repetido durante 2-3 dias.