A relação entre as modalidades de tratamento e o prognóstico O prognóstico do cancro colorrectal é influenciado por uma série de factores, envolvendo não só as características biológicas do tumor, mas também as próprias condições do paciente, tais como a aptidão física (física e psicológica). No entanto, o mais importante continua a ser as medidas de tratamento abrangente baseadas na cirurgia. Em termos da qualidade da cirurgia, embora não haja diferença significativa entre a sutura manual e a cirurgia anastomótica em termos de influenciar o prognóstico, estudos recentes propuseram o cirurgião como um factor independente no prognóstico do cancro colorrectal. O grau de padronização cirúrgica e de proficiência do cirurgião afecta directamente o grau de cura e a taxa de recorrência da cirurgia. Isto é particularmente importante na gestão cirúrgica do cancro rectal, e o inquérito McArdle de 13 cirurgiões consultores escoceses mostrou uma variação nas taxas de sobrevivência a 10 anos entre 20% e 63%. O grupo alemão do cancro colorrectal (GCG) também relatou diferenças significativas no resultado da cirurgia do cólon e do cancro rectal. As razões para isto ainda não estão explicadas, mas para o cancro rectal a principal razão parece ser a capacidade de remover adequadamente o tumor local de acordo com o mesentério rectal. Para melhorar as taxas de cura e obter o melhor prognóstico para o tratamento, a detecção precoce, o diagnóstico precoce e o tratamento continuam a ser a chave para melhorar a sobrevivência. As lesões pré-cancerosas do colorectum não devem ser ignoradas, e os pólipos ou adenomas devem ser tratados prontamente de acordo com as características clínicas e patológicas. O tratamento abrangente, tal como radioterapia adjuvante, quimioterapia e imunoterapia, para pacientes pré e pós-operatórios visa melhorar as hipóteses de cura radical por cirurgia, ou eliminar ainda mais focos de cancro localizados ou lesões micrometastáticas distantes após a cirurgia para melhorar ainda mais as taxas de sobrevivência. A radioterapia pré-operatória está actualmente a receber uma atenção crescente, mas não está amplamente disponível para o cancro do cólon. Entre os muitos factores que afectam o prognóstico, a radioterapia tem uma estreita relação com o prognóstico do cancro rectal. No passado, pensava-se que o cancro rectal era apenas ligeiramente sensível à radioterapia, provavelmente como resultado do facto de que a radioterapia era principalmente utilizada no passado para pacientes que não podiam ser removidos cirurgicamente ou que tinham recidiva após a cirurgia. Com o desenvolvimento da tecnologia de radioterapia, especialmente o estudo da radiação de contacto intracavitário e o efeito sensibilizador da quimioterapia e termoterapia sobre a radioterapia, foi confirmado que o cancro rectal precoce e cirurgicamente ressecável tem uma melhor sensibilidade à radioterapia pré-operatória. Num relatório de 25 pacientes com cancro rectal que foram pré-operatoriamente irradiados com feixe de fotões de 40Gy/ 3 semanas seguido de cirurgia radical, houve uma diferença significativa nas taxas de sobrevivência e de recorrência local neste grupo em comparação com o grupo de controlo. A sua taxa de sobrevivência de 5 anos atingiu 60-70% e a taxa de recorrência local foi significativamente mais baixa. Houve também uma diferença nas taxas de sobrevivência de 5 anos e de recorrência local entre cirurgia com e sem adição de radioterapia [1] (Tabela 16-3-8). A radioterapia pós-operatória é principalmente utilizada para cancros T3 e T4 rectal que foram submetidos a cirurgia radical; pacientes com metástases linfonodais patologicamente confirmadas; e pacientes com doença residual ou recidiva após cirurgia. Para o cancro rectal cirurgicamente ressecável, a radioterapia pós-operatória pode reduzir a recidiva pélvica, mas é controverso se pode melhorar a taxa de sobrevivência após a cirurgia. A radioterapia pós-operatória é uma terapia combinada eficaz para pacientes com cancro recidivante rectal. A radioterapia pós-operatória pode reduzir o tamanho da lesão, aliviar rapidamente a dor e melhorar a qualidade de sobrevivência. Estudos domésticos relataram que a remissão completa (CR) pode ser alcançada com radioterapia estereotáxica, terapia de calor e quimioterapia, e há mesmo sobreviventes a longo prazo. Actualmente, a maior parte do tratamento adjuvante do cancro colorrectal é a quimioterapia sistémica pós-operatória, excepto a radioterapia pré-operatória para o cancro rectal, e raramente a quimioterapia pré-operatória, porque o cancro colorrectal é um tumor com uma sensibilidade relativamente fraca à quimioterapia, e o efeito da quimioterapia não é satisfatório. Só a eficácia da quimioterapia raramente excede 20%. A quimioterapia pré-operatória pode também causar efeitos secundários tóxicos e atrasar a cirurgia. No entanto, a quimioterapia adjuvante após cirurgia para cancro colorrectal como parte de uma terapia combinada pode melhorar a sobrevivência em 15-30%, especialmente em pacientes com Dukes fase B ou C. Recentemente, foi estabelecido um regime combinado baseado em 5-fluorouracil (5-FU). 5-FU mais ácido fólico aldeído (Leucovorin, CF) foi identificado como o regime padrão de tratamento adjuvante pós-cirúrgico para pacientes com os estágios Dukes B e C. Se o tumor tiver invadido a parede intestinal ou tecidos próximos e tiver metástase em gânglios linfáticos, a radioterapia ou radioterapia adjuvante pós-operatória é frequentemente utilizada para reduzir a taxa de recidiva local. Lindblad (1988) informou que a taxa de sobrevivência do grupo de radioterapia pós-operatória era significativamente superior à do grupo cirúrgico, com 54% e 27% respectivamente.