Fu Wai Hospital Cardiovascular, Centro de Arritmia Cardíaca
Hua Wei, Wang Huan, Liu Zhimin, Wang Jing, Fan Xiaohan, Chen Ke Ping, Zhang Shu
Huawei, Departamento de Medicina Cardiovascular, Hospital Fu Wai, Pequim
O SureScan™ Pacing System (Medronic, Minnesota, EUA) é o mais recente sistema de pacing com capacidade de ressonância magnética da Medronic, que foi aprovado pela FDA e comercializado nos EUA e aprovado pelo SFDA na China. Dois pacientes foram recentemente implantados com este sistema de estimulação no Hospital Fu Wai, o primeiro do seu género na China, e são resumidos abaixo.
Caso 1: Homem, 66 anos de idade. Foi internado no hospital com falta de ar após 4 anos de actividade, que se tinha agravado durante mais de 2 meses. Na admissão, o electrocardiograma mostrou uma zona de escape juncional, com uma frequência cardíaca de 55 batimentos/min. Um electrocardiograma ambulatório de 24 horas mostrou ritmo sinusal, uma zona de escape juncional e bloqueio sinusal intermitente de 2º grau, com uma frequência cardíaca média de 55 batimentos/min e uma frequência cardíaca mais lenta de 40 batimentos/min (à noite). Um diagnóstico de “cardiomiopatia restritiva, prolapso da valva mitral (moderado a grave), insuficiência mitral (grave), insuficiência valvar tricúspide (moderada), insuficiência valvar aórtica (leve), hipertensão pulmonar (moderada), aumento cardíaco, arritmia, flutter atrial, bloqueio sinusal intermitente de segundo grau, pré-contracção ventricular, taquicardia ventricular paroxística curta, escape de zona juncional, completo bloqueio de ramo direito, classe de função cardíaca II, classe de hipertensão 3 (risco muito elevado), histórico de hiperlipidemia”. Na admissão, uma consulta concluiu que o paciente tinha uma indicação de implante de marcapasso permanente.
Caso 2: Homem, 73 anos de idade. Internado no hospital com episódios de síncope durante 8 dias. O paciente foi diagnosticado com bloqueio AV de terceiro grau num hospital local e foi internado no nosso hospital como uma emergência após a implantação de um pacemaker temporário. O paciente teve um historial de hipertensão durante mais de 10 anos. O diagnóstico de admissão foi “arritmia, bloqueio AV de alto grau, pós-implante temporário de marcapasso, doença arterial coronária, hipertensão, diabetes mellitus tipo 2”. A indicação do paciente para o implante de marcapasso permanente era clara.
Considerando que ambos os pacientes eram homens idosos, em risco de acidentes cerebrovasculares e possivelmente necessitando de RM no futuro, um pacemaker regular era uma contra-indicação à RM. Por conseguinte, foi implantado o sistema de estimulação da Medtronic em SureScan™. O pacemaker SureScan™ foi implantado sob anestesia local em 1 de Agosto de 2011 e 2 de Agosto de 2011. A veia subclávia direita foi perfurada com uma toalha esterilizada convencional e dois eléctrodos de fixação activa CapSureFix 5086 MRI™ (Medronic, Minnesota, EUA) foram inseridos na aurícula direita e na via de saída do ventrículo direito, respectivamente (ver Figura 1). Os cabos e o pacemaker são ligados, a cápsula é preparada e o EnRhythm MRI™ SureScan™ é colocado o pacemaker. A ferida foi suturada. O paciente foi devolvido à enfermaria no pós-operatório.
Discussão: Estudos epidemiológicos mostraram que pacientes com mais de 65 anos de idade têm o dobro da probabilidade de necessitarem de RM do que pacientes mais jovens1, enquanto Kalin et al. mostraram que aproximadamente 85% dos pacientes com implantes de marca-passo têm mais de 1 comorbidade e requerem um exame físico completo, e que aproximadamente 50-70% dos pacientes com implantes de marca-passo necessitarão de RM durante a sua vida2. Sakakibara et al3 mostraram que 17% dos pacientes com implantes de marcapasso necessitaram de RM durante o período de seguimento de 1 ano. Contudo, quase todos os principais fabricantes de pacemakers implantáveis afirmam que a ressonância magnética está contra-indicada e recomendam que se evitem as ressonâncias magnéticas. O Colégio Americano de Radiologia (ACR) e a Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA) advertem que os campos magnéticos gerados pelos sistemas de MR podem causar o mau funcionamento dos pacemakers e representar um risco directo para os pacientes.
Os efeitos da RM em pacemakers convencionais incluem o seguinte: 1. afecta a função de percepção do pacemaker, provocando a sua má percepção e inibindo o fornecimento de estimulação eléctrica, o que pode ser fatal para pacientes dependentes do pacemaker (ver Figura 2), ou pode fazer com que o pacemaker não perceba e forneça sinais de estimulação assíncrona, o que pode induzir taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Os pacientes implantados foram submetidos a um total de 59 exames de RM, sem alteração do limiar de estimulação antes e depois dos exames, mas com uma pequena diminuição da amplitude e impedância percebidas; 7 exames mostraram uma assincronia ventricular significativa (>20 batimentos); 2. Os campos magnéticos da RM podem causar a reinicialização eléctrica do pacemaker. No estudo de Sommer5 et al. 6,1% (7/115) dos pacientes mostraram um rearme eléctrico do pacemaker após a RM. 3,1% (6/195) dos condutores mostraram um aumento do limiar de estimulação; 3. O efeito térmico do campo magnético da RM pode aumentar a temperatura da extremidade da cabeça do condutor, danificando o miocárdio e aumentando o limiar de estimulação do condutor, o que pode levar à perfuração do miocárdio em casos graves.Sommer6 et al. relatou que, num ambiente com campo magnético de 0,5 T, a temperatura na extremidade da cabeça do chumbo do pacemaker poderia aumentar até 8,9 °C a uma SAR de 0,6 W/kg e até 23,5 °C a uma SAR de 1,3 W/kg. Isto iria certamente causar danos ao miocárdio circundante.4 Além disso, os campos magnéticos podem causar falhas mecânicas nos pacemakers, tais como: correntes alternadas de campo magnético mediadas, resultando em Isto pode levar a uma má detecção, mau ritmo, danos na integridade mecânica devido ao torque gerado magneticamente ou sobreaquecimento da caixa, interferência no funcionamento do programa ou rearme eléctrico devido a campos magnéticos alternados, danos nos circuitos/componentes, deslocamento de cabos devido a vibrações/forças magnéticas mediadas por campos magnéticos e danos mecânicos na caixa, etc. Portanto, os riscos associados à ressonância magnética podem ser perigosos e fatais para os doentes com pacemakers permanentes. E é uma questão que assombra os clínicos quanto a saber se devem implantar activamente pacemakers em pacientes que são susceptíveis de ser submetidos a ressonância magnética.
O sistema de estimulação SureScan™ consiste no EnRhythm MRI™ SureScan™ pacemaker e no eléctrodo CapSureFix 5086 MRI™. O pacemaker controla eficazmente o reed switch para evitar a reinicialização eléctrica devido a interferências electromagnéticas e para reduzir o aquecimento dos condutores do eléctrodo devido a campos RF (campos de conversão cruzada). Os eléctrodos foram redesenhados para reduzir a interacção dos eléctrodos com os campos magnéticos de gradiente e RF da MRI e para reduzir o aquecimento dos condutores. Como resultado, todo o sistema de estimulação é capaz de funcionar correctamente no ambiente do campo magnético de ressonância magnética. Num estudo clínico multicêntrico e randomizado, 464 pacientes foram implantados com o sistema de estimulação SureScan e aleatorizados para a ressonância magnética (grupo de ressonância magnética) ou não foram realizadas ressonâncias magnéticas (grupo de controlo) A ressonância magnética foi realizada com a intensidade de 1,5T clinicamente necessária com um seguimento de 11,2 ± 5,2 meses. Os resultados do estudo mostraram que o SureScan™ Pacing System provou ser seguro para pacientes submetidos a RM, sem complicações relacionadas com a RM (n = 211, p < 0,001).9 E Sommer et al.7 relataram não haver diferença significativa nos limiares de estimulação de chumbo entre os grupos de estimulação por RM e os não submetidos a RM no seguimento de 4 meses após os pacientes terem sido submetidos a RM. O sistema de estimulação SureScan™ deve ser implantado com o EnRhythm MRI™ SureScan™ pacemaker e o eléctrodo de estimulação 5086 CapSureFix MRI™ que o acompanha, e o paciente deve receber uma ressonância magnética 6 semanas após o implante do pacemaker, o pacemaker deve ser implantado no peito, o limiar de estimulação deve ser < 2,0 V @ 0,4 ms, e a impedância do chumbo deve estar entre 200 e 1,500ohms, e o modo MRI SureScan deve ser programado em.
O sistema de estimulação SureScan™ é o primeiro sistema de estimulação seguro sob ressonância magnética a receber a aprovação da CE e da FDA. O implante de sistemas de estimulação resistentes à RM é recomendado para este grupo de pacientes devido à possibilidade de ressonância magnética após o implante do marca-passo. Além disso, os pacientes com um historial de RM antes do implante do pacemaker ou os pacientes mais jovens em bom estado geral que necessitam de suporte de pacemaker para o resto das suas vidas podem ser considerados para a pré-implantação de um sistema de estimulação resistente à RM.