O ritmo cardíaco normal tem origem no nó sinusal com uma frequência de 60 a 100 batimentos por minuto. Os impulsos dos nós sinusais excitam sequencialmente os átrios e ventrículos através do sistema de condução atrioventricular. Uma anormalidade na origem do ritmo ou na condução dos impulsos é conhecida como uma arritmia. As arritmias são divididas em taquiarritmias e bradiarritmias. De acordo com a sua patogénese, as arritmias lentas podem ser classificadas como: síndrome do nó sinusal doente, bloqueio atrioventricular e bloqueio intraventricular.
I. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas das bradiarritmias dependem principalmente do grau de bradicardia e da taxa de progressão. Se o ritmo cardíaco não descer abaixo dos 50 bpm, ou se a doença progredir lentamente, o paciente pode não ter sintomas clínicos óbvios e a bradiarritmia só pode ser detectada incidentalmente quando o ECG é registado. medida que o ritmo cardíaco abranda mais, por exemplo abaixo dos 50 bpm ou com longos intervalos de mais de 3 segundos, o paciente pode desenvolver sintomas conhecidos como “bradicardia sintomática”.
Bradicardia sintomática” refere-se a uma série de sintomas que ocorrem como resultado directo de um ritmo cardíaco excessivamente lento ou de um bloqueio de condução grave, resultando numa diminuição do débito cardíaco e num fornecimento inadequado de sangue aos órgãos e tecidos vitais, especialmente ao cérebro, que se podem manifestar como tonturas, nebulosidade, quase síncope, desmaios e outros sintomas de fornecimento inadequado de sangue ao cérebro; bradicardia prolongada pode também causar A bradicardia prolongada pode também causar sintomas sistémicos, tais como fraqueza, palpitações, aperto torácico, falta de ar, afundamento de ambos os membros inferiores ou redução da resistência à actividade.
Exames auxiliares
(i) Exame de rotina
Estes incluem testes de sangue de rotina, electrólitos, funções hepáticas e renais, marcadores de lesão miocárdica, testes do sistema endócrino (por exemplo, função tiroideia), e testes do sistema auto-imune.
(ii) Exame ECG e exame ECG ambulatorial (mais importante).
1. síndrome do nó sinusal doente (SSS), referida como síndrome do seio doente, inclui uma série de arritmias: bradicardia sinusal, paragem sinusal, bloqueio sinusal, e síndrome do jejum lento.
As principais manifestações electrocardiográficas são.
(i) bradicardia sinusal grave com um ritmo cardíaco de <50 batimentos/min.
(ii) Prisão sinusal e/ou bloqueio sinusal.
(iii) Síndrome de slow-fast, manifestada pela alternância de taquicardia paroxística e bradicardia, com taquicardia como taquicardia supraventricular, taquicardia atrial, flutter atrial ou fibrilação atrial.
Bradicardia sinusal, quando o ritmo cardíaco em ritmo sinusal é <60 batimentos por minuto é chamada bradicardia sinusal. É comum em adultos saudáveis (especialmente atletas, idosos) e durante o sono e os efeitos de alguns medicamentos, tais como beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (tiodiazepinas, isoptin), digitalis, etc.
Paragem sinusal, a paragem sinusal é a incapacidade do nó sinusal de emitir impulsos resultando num período de não produção de impulsos, de não despolarização dos átrios e de não pulsação dos ventrículos. O ECG mostra que as ondas P estão ausentes durante um período de tempo significativamente superior ao habitual intervalo P-P, ou que nem as ondas P nem as ondas QRS estão presentes, e que não existe relação métrica entre o longo intervalo P-P e o intervalo P-P do seio subjacente.
O bloqueio sinusal é um bloqueio transitório do impulso do nó sinusal, onde alguns ou todos os impulsos gerados pelo nó sinusal não atingem os átrios, provocando uma paragem atrial e ventricular. Apenas o bloco sinusal de segundo grau pode ser demonstrado no ECG. O ECG mostra um longo intervalo entre as ondas P. É um múltiplo do intervalo P-P básico.
Na síndrome do slow-fast, a bradicardia alterna-se com a taquicardia. Bradicardia é bradicardia sinusal, bloqueio sinusal, prisão sinusal. A taquicardia é uma taquicardia supraventricular, principalmente taquicardia atrial, flutter atrial e fibrilação atrial.
2. bloqueio atrioventricular (AVB)
O bloqueio atrioventricular é o bloqueio de impulsos no processo de condução atrioventricular. É classificado de acordo com o grau de bloqueio: AVB de primeiro grau (transmissão completa para baixo da excitação atrial para os ventrículos, mas com condução retardada), AVB de segundo grau (transmissão parcial para baixo da excitação atrial para os ventrículos) e AVB de terceiro grau (transmissão completa para baixo da excitação atrial para os ventrículos, também conhecido como AVB completo).
Bloco AV de primeiro grau: cada onda P é seguida por uma onda QRS correspondente, mas o intervalo P-R é prolongado. O ECG mostra um intervalo P-R > 0,20 segundos e cada onda P é seguida por um aglomerado de ondas QRS.
Bloqueio AV de segundo grau: alguma excitação atrial não atinge os ventrículos e o ECG mostra uma onda P parcial sem uma onda QRS correspondente, a razão entre a condução atrial e ventricular pode ser 2:1; 3:2; 4:3. O tipo I, também conhecido como fenómeno do Homem, ou Mohs tipo I, mostra um prolongamento progressivo do intervalo P-R até que a onda P seja bloqueada e o ventrículo seja desintegrado; o intervalo R-R é progressivamente encurtado até que a onda P seja bloqueada; o tipo II, também conhecido como Mohs tipo II, é o mesmo que o tipo I na medida em que parte da onda P não é transmitida ao ventrículo e nenhuma onda QRS pode ser gerada, com a diferença de que o bloqueio tipo II ocorre sem um prolongamento progressivo da onda P -R intervalo é progressivamente mais longo.
Bloco atrioventricular de tipo II. Também não há alteração no primeiro ciclo cardíaco após o bloco. O grupo de ondas QRS é intermitentemente descompensado e o grau de bloco pode variar frequentemente, desde 1:1; 2:1; 3:1; 3:2; 4:3, etc. O bloco Tipo II encontra-se ao nível do nó subatrial, ou seja, dentro e abaixo do feixe de Hirschsprung. O local de estimulação é mais baixo em ritmo fugitivo, por isso o ritmo é instável e há um elevado risco de morte súbita. Quanto mais lenta for a frequência do ritmo de fuga e quanto maior e mais distorcido for o QRS, menor será o local de fuga e maior será o risco. É necessária uma terapia de estimulação permanente.
No bloco 2:1 AV, neste tipo particular, só existe uma onda QRS em cada outra onda P, pelo que se torna impossível dizer se existe um prolongamento do intervalo P-R após uma onda P sem ritmo. Por conseguinte, um bloco 2:1 não pode ser diagnosticado como um bloco grau II tipo I ou II tipo II. Para além da largura da onda QRS, o teste Holter pode ser utilizado para determinar que tipo de bloco 2:1 está presente, observando o registo Holter para a presença de um electrocardiograma de Tipo II I ou II II.
O bloqueio AV de terceiro grau também é conhecido como bloqueio AV completo: o impulso atrial é completamente bloqueado para não alcançar os ventrículos e o ECG mostra separação atrial completa, com os grupos de ondas P e QRS independentes entre si; a taxa atrial é mais rápida do que a taxa ventricular; o ritmo ventricular é mantido pela zona juncional ou pelo ponto de estimulação autonómica ventricular. O nível do bloco pode estar no nó atrioventricular ou no nó subatrial. A largura e frequência das ondas QRS ectópicas podem ajudar a determinar a localização do bloco. Se o bloco estiver acima do ramo do feixe de Hirschsprung, o ponto de estimulação de fuga provém principalmente da zona juncional atrioventricular imediatamente abaixo do ramo e o ritmo autonómico ventricular é elevado, e o grupo de ondas QRS não é alargado.
3.Intraventricular bloco
Bloco intraventricular: refere-se ao bloco de condução abaixo do ramo do feixe de Hirschsprung, geralmente dividido em bloco de ramo esquerdo e direito e bloco de ramo anterior esquerdo e bloco de ramo posterior esquerdo. Os blocos de ramos, blocos de ramos e blocos intraventriculares não específicos são geralmente assintomáticos e não requerem tratamento directo, mas têm frequentemente implicações de mau prognóstico. A taxa de mortalidade é aumentada especialmente na insuficiência cardíaca combinada com bloqueio intraventricular e é uma indicação para a terapia de ressincronização cardíaca.
Bloco de ramo direito: visto em indivíduos saudáveis, mas a presença de RBBBB no enfarte da parede anterior do miocárdio sugere danos substanciais. Na doença nodal, a presença de um novo RBBBB pode indicar danos cardíacos progressivos. A RBBB transitória pode ocorrer após um enfarte pulmonar.
As manifestações do ECG são manifestadas por anomalias nos grupos de ondas QRS.
(i) rsR/tipo em chumbo V1, com ondas r estreitas e ondas R’ altas e largas.
② qRs ou Rs padrão em chumbo V5 e V6, com ondas S largas.
③ Ⅰ as pistas alargaram significativamente as ondas S, as pistas avR têm ondas R largas.
(iv) A onda T está na direcção oposta à da onda principal do grupo de ondas QRS.
O bloco de ramo direito completo versus incompleto é demonstrado pelo período de tempo QRS, que é ≥0.12 segundos no primeiro e <0.12 segundos no segundo.
Bloco do ramo esquerdo.
O grupo de ondas QRS é anormal e o ECG mostra
(i) Ondas R alargadas nos cabos V5 e V6 com pontas achatadas, borradas ou tangenciais (ondas R em forma de M) e sem ondas q à sua frente.
②V1 as pistas tendem a ter um padrão rS ou QS, com uma onda S larga.
(iii) As ondas R no chumbo I são largas ou tangenciais.
④T as ondas estão na direcção oposta à das ondas principais do grupo de ondas QRS.
O tempo limite QRS ≥ 0,12 segundos é considerado bloco completo, QRS < 0,12 segundos é bloco incompleto. O bloqueio do ramo esquerdo interfere com outros diagnósticos de ECG, tais como enfarte agudo da parede anterior do miocárdio.
Bloco de ramo duplo: O bloco de ramo duplo é um bloco de condução intraventricular causado por condução deficiente na parte principal dos ramos do ramo esquerdo e direito do ramo.
(iii) Testes de imagem
(1) Ecocardiograma: Pode ser usado para compreender a estrutura e função do coração e a presença ou ausência de organismos supérfluos, e deve ser usado como um teste de rotina.
(2) Angiografia coronária e angiografia CT
Os doentes que consideram bradicardia relacionada com isquemia devem fazer um angiograma coronário ou um angiograma CT para compreender o estado das artérias coronárias e também para ajudar a decidir se devem proceder a um tratamento intervencionista ou de bypass.
(iv) Teste de Atropina
Para determinar se a bradicardia ou bloqueio cardíaco é causado pelo aumento do tónus vagal, é realizado o teste de atropina. Atropina 1,5-2,0 mg (0,03 mg/kg) é injectada por via intravenosa e o ECG é registado antes, imediatamente, 1, 2, 3, 5, 10, 15 e 20 minutos após a injecção.
A presença de bradicardia devida a hiperfunção vagal é indicada se o ritmo cardíaco puder ser ≥90 batimentos/min após a injecção. Utilização com precaução em doentes com glaucoma e hipertrofia prostática.
(v) Estimulação esofágica e electrofisiologia cardíaca invasiva
A função do nó sinusal e do nó atrioventricular pode ser avaliada.
Diagnóstico (a) Critérios diagnósticos para a síndrome do seio doente
(i) Bradicardia sinusal <40 batimentos/min durante >1 minuto.
(ii) Bloco sinusal de segundo grau tipo II (Figura 4-26).
(iii) Detenção do seio >3,0 segundos.
(iv) Bradicardia sinusal com pequenas explosões de fibrilação atrial, flutter atrial e taquicardia supraventricular, com tempo de recuperação da pulsação sinusal >2 segundos na cessação do episódio.
(v) Electrofisiologia de estimulação esofágica com tempo de recuperação do nó sinusal > 2,000 ms e tempo de recuperação do nó sinusal corrigido > 550 ms.
(vi) ECG ambulatório de 24 horas com um ritmo cardíaco médio < 55 batimentos/min e uma contagem total de batimentos < 80.000.
(vii) Frequência cardíaca sinusal <90 batimentos/min ou aumento da frequência cardíaca <30 batimentos/min no teste de atropina.
(viii) A frequência cardíaca não pode exceder a frequência cardíaca basal em 30 batimentos/min ou uma frequência cardíaca máxima de <90 batimentos/min durante os testes de exercício.
(ii) Critérios de diagnóstico para bloqueio atrioventricular
1. bloqueio atrioventricular de primeiro grau: todas as ondas atrioventriculares (ondas P) podem viajar até aos ventrículos para causar ondas QRS, mas a condução é atrasada, manifestando-se como intervalo P-R prolongado.
Características electrocardiográficas.
(1) Cada onda P sinusal é capaz de viajar até aos ventrículos e gerar aglomerados de ondas QRS-T.
(2) intervalo P-R >0,20s (adultos) e intervalo P-R ≥0,18s (crianças com menos de 14 anos de idade)
2. bloqueio atrioventricular de segundo grau: algumas ondas atriais (ondas P) não podem descer para os ventrículos.
De acordo com se o intervalo PR é fixo, é dividido em bloco AV de segundo grau tipo I (o intervalo P-R é gradualmente prolongado até as ondas QRS caírem após as ondas P, também conhecidas como fenómeno do Homem ou Mohs tipo I); segundo grau tipo II (o intervalo P-R é fixo e o grupo de ondas QRS tem desregulação intermitente, também conhecido como Mohs tipo II)
Bloco AV de segundo grau tipo I (chamado fenómeno do Homem ou Mohs tipo I) Características do ECG.
(1) Ondas Sinus P com espaçamento P-P regular.
(2) Prolongamento gradual do intervalo P-R até que as ondas P não passem e o grupo de ondas QRS seja deslocado, após o que o intervalo P-R é novamente o mais curto
(3) O intervalo P-R é gradualmente encurtado antes de ser descartado.
(4) Padrão normal de ondas QRS.
Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II (Mohs tipo II) Características do ECG.
(1) O intervalo P-R é fixo e pode ser normal ou prolongado.
(2) O grupo de ondas QRS tem descompensação intermitente e o grau de bloco pode variar frequentemente e pode ser 1:1; 2:1; 3:1; 3:2; 4:3, etc. Os grupos de ondas QRS no curso descendente tendem a mostrar um padrão de blocos de condução de ramo de feixe.
(3) No bloco AV de segundo grau do tipo II, o local do bloco está principalmente abaixo do feixe Hitchcock, e o grupo de ondas QRS é frequentemente alargado neste momento.
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau, também conhecido como bloqueio atrioventricular completo: as ondas atriais (ondas P) não podem ser transmitidas até aos ventrículos excitados.
Características electrocardiográficas:
(1) Os átrios e ventrículos estão cada um excitado, com uma desconexão atrioventricular completa, intervalos P-P e R-R iguais, e um intervalo P-R irregular.
(2) A taxa ventricular é mais lenta do que a taxa atrial.
(3) O grupo de ondas QRS pode ser normal e largo ou malformado. Se o ponto de estimulação estiver localizado na área juncional ou no feixe Hitchcock, o padrão do grupo de ondas QRS é basicamente normal; se o ponto de estimulação estiver localizado abaixo do feixe Hitchcock, o grupo de ondas QRS é largo e malformado.
(iii) Critérios de diagnóstico para bloqueio intraventricular
1. características electrocardiográficas do bloco de condução do ramo direito completo.
(1) prolongamento do tempo do grupo de ondas QRS ≥0.12 s. O grupo de ondas QRS em V1 (V2) leva é parcialmente normal no início e alarga-se para ondas rsR’ ou ondas R amplas com tangentes no final.
(2) Os cabos V5, I, aVL, II, III e aVF têm ondas qRs ou Rs com ondas S alargadas (ondas terminais).
(3) Mudanças secundárias ST-T (onda T em direcção oposta à onda principal QRS, mudança de segmento ST).
2. características electrocardiográficas do bloco completo do ramo esquerdo.
(1) tempo prolongado de grupo de ondas QRS, ≥0.12 segundos
(2) V1 e V2 mostram ondas QS amplas e profundas sob a forma de ondas rS, I, aVL, V5 e V6 geralmente não têm ondas Q e S. As ondas r são largas, grosseiras e rombas com tangentes
(3) Desvio para a esquerda do eixo eléctrico QRS secundário às mudanças de onda ST e T.
3) Quais são os ECGs que provocam o alargamento dos grupos de ondas QRS?
A duração da onda QRS >0,12s indica perturbação da condução intraventricular. É comumente observado em bloqueio de condução intraventricular, hipertrofia ventricular, etc. e síndrome pré-excitação.
III. Tratamento
(i) Tratamento da causa ou causa primária
A causa da bradicardia deve ser identificada tanto quanto possível e os factores reversíveis que a provocam devem ser tratados, tais como a correcção de perturbações electrolíticas, a melhoria da função tiroideia e a melhoria da isquemia miocárdica.
(ii) Terapia com medicamentos
Se o doente desenvolver sintomas associados à bradicardia e se se esperar que a bradicardia seja corrigida a curto prazo, podem ser tomadas medidas temporárias para aumentar a taxa ventricular, incluindo tratamento farmacológico e implante temporário de marcapasso.
1. tratamento farmacológico
(1) Isoproterenol
(1) Mecanismo de acção: Como um beta-agonista no tratamento da bradicardia sinusal, tem um efeito excitatório significativo no nó sinoatrial e acelera a condução, podendo assim acelerar o ritmo cardíaco.
②Use e dose: Isoproterenol 1 mg é adicionado a 500 ml de solução de glucose a 10% num sedativo lento, com a taxa de gotejamento ajustada de acordo com o ritmo cardíaco e a resposta do paciente.
③Caution: Pode causar ataques de pânico e taquiarritmias como batimentos prematuros e taquicardia, etc. Deve ser ordenado lentamente e o ritmo cardíaco não deve exceder 70 batimentos/min quando se administra isoproterenol.
2. Atropina
Mecanismo de acção: Atropina neutraliza competitivamente a excitação dos receptores de M-colina pela acetilcolina, alivia a inibição do coração pelo nervo vago, e acelera o ritmo cardíaco.
②Use e dosagem: Atropina, 0,5 a 2 mg intravenoso.
(3) Precauções: Pode causar dificuldade na micção, aumento da pressão intra-ocular, palatabilidade, distensão abdominal, etc. Utilizar com precaução ou interromper em doentes com glaucoma e hiperplasia prostática.
(2) Estimulação cardíaca temporária
A estimulação cardíaca temporária deve ser considerada em casos de bradicardia grave quando o efeito das drogas não é óbvio, ou em casos de bradicardia causada por isquemia quando há preocupação de que as drogas acima referidas possam agravar a isquemia miocárdica.
3. implante de marcapasso permanente: geralmente indicado para bradiarritmias sintomáticas. Um marcapasso permanente deve ser implantado nos seguintes casos (devido a limitações de espaço, apenas as indicações para as quais um marcapasso deve ser implantado e é recomendado estão listadas aqui)
(1) Bradicardia sinusal
① Indicações de classe I (deve ser colocado um pacemaker)
A. Bradicardia sintomática, incluindo paragem sinusal que leva a sintomas frequentes (Nível de evidência: C).
B. Insuficiência temporal variável sintomática (nível de evidência: C).
C. Bradicardia sinusal sintomática desencadeada por medicação que deve ser aplicada (Nível de evidência: C).
② Indicações de classe IIa (recomenda-se a colocação de pacemaker)
A. Função anormal do nó sinusal a um ritmo cardíaco de <40 batimentos/min sem evidência clara de uma associação definitiva entre episódios sintomáticos e bradicardia (Nível de evidência: C)
B. Síncope inexplicada com descobertas clinicamente confirmadas ou electrofisiológicas de disfunção significativa dos nós sinusais (Nível de evidência: C)
(2) Bloqueio atrioventricular: indicações para colocação de pacemaker para bloqueio atrioventricular adquirido.
(1) Indicações de classe I (o pacemaker deve ser colocado)
A. Bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou alto grau com sintomas associados (incluindo insuficiência cardíaca) ou arritmias ventriculares (Nível de evidência: C)
B. Pacientes com bloqueio atrioventricular elevado ou de terceiro grau induzido por drogas, mas onde o utilizador é necessário para tratar outras condições (Nível de Evidência: C)
C. Pacientes com bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou alto na presença de uma pausa durante o ritmo sinusal durante ≥3 segundos ou fuga de ritmo cardíaco <40 batimentos/min ou fuga com origem abaixo do nó AV (Nível de Evidência: C).
D. Pacientes com bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou alto com fibrilação atrial com paragem por estimulação durante ≥5 segundos (Nível de evidência: C).
E. Pacientes com bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou elevado causado pela ablação da zona de junção atrioventricular (Nível de evidência: C).
F. Pacientes com bloqueio atrioventricular irreversível de terceiro grau ou alto atrioventricular a ocorrer no pós-operatório (Nível de evidência: C).
G. Pacientes com patologia neuromuscular combinada, tais como distrofia muscular anquilosante, síndrome da Série, etc., com bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou alto (Nível de Evidência: B).
H. Bloco AV sintomático de segundo grau, independentemente do tipo e local do bloco (Nível de evidência: B).
I. Pacientes com bloqueio AV de terceiro grau sustentado assintomático, embora com uma frequência ventricular ≥ 40 batimentos/min, combinado com aumento cardíaco ou disfunção cardíaca esquerda, ou com um local de bloqueio abaixo do nó AV (Nível de Evidência: B)
J. Pacientes sem isquemia miocárdica que se apresentam com bloqueio AV de segundo ou terceiro grau durante o exercício (Nível de evidência: C)
② Indicações de classe IIa (recomenda-se a colocação de pacemaker)
A. Bloco AV de terceiro grau persistente com ritmo de fuga ≥ 40 batimentos/min, mesmo que o paciente esteja assintomático e com o coração dilatado (Nível de evidência: C)
B. Bloco atrioventricular assintomático de segundo grau com exame electrofisiológico confirmando que o bloco está localizado dentro ou abaixo do feixe de Hirschsprung (Nível de Evidência: B)
C. Pacientes com bloqueio AV sintomático ou hemodinâmico anormal de primeiro ou segundo grau (Nível de evidência: B)
D. Em pacientes com bloqueio AV de segundo grau tipo II com grupos de ondas QRS estreitos, o implante de marcapasso é uma indicação de Classe I quando estão presentes grupos de ondas QRS largos (Nível de Evidência: B).
(3) Bloco intraventricular
(1) Indicação de classe I (o pacemaker deve ser colocado)
A. Bloqueio atrioventricular de alto grau ou bloqueio atrioventricular intermitente de terceiro grau (Nível de evidência: B)
B. Bloco AV de segundo grau tipo II (nível de evidência: B).
C. Bloco de ramos alternados (Nível de evidência: C).
② Indicações de classe IIa (recomenda-se a colocação de pacemaker)
A. Síncope e bloqueio atrioventricular não podem ser comprovadamente relacionados, mas outras causas podem ser excluídas, particularmente taquicardia ventricular (nível de evidência: B)
B. Achado acidental de intervalo HV ≥ 100 ms durante exame electrofisiológico num doente assintomático (Nível de evidência: B)
C. Bloqueio sub-hipocrático induzido por embalagem no exame electrofisiológico, embora não-fisiológico (Nível de evidência: B).