Os fibróides, também conhecidos como tumores musculares lisos do útero, são formados principalmente pela proliferação de células musculares lisas com uma pequena quantidade de tecido conjuntivo no meio. Os fibróides uterinos são o tipo mais comum de tumor benigno na genitália feminina. São mais comuns em mulheres com idades compreendidas entre os 30 e 50 anos, com a maior incidência em mulheres com idades compreendidas entre os 40 e 50 anos, representando 51,2 a 60%. Estima-se que cerca de 20 a 25% das mulheres com idades compreendidas entre os 30 e 50 anos sofrem de fibróides uterinos.
Classificação
De acordo com a localização do crescimento, existem três tipos de fibróides: (1) fibróides intersticiais: os mais comuns, responsáveis por 60-70% dos fibróides. Encontram-se dentro do miométrio e estão rodeados pelo miométrio. Fibróides maiores podem aumentar o útero, com uma textura irregular e uma superfície uterina elevada, ou podem saltar para a cavidade uterina. (2) Leiomioma subplasmático: sendo responsável por 20-30% dos casos, o leiomioma cresce em direcção à membrana plasmática e salta do útero, com a superfície coberta apenas pela membrana plasmática; pode também formar uma ponta, e quando a ponta é torcida e quebrada, o leiomioma cai na cavidade abdominal para formar um leiomioma livre ou adere ao maior omento ou mesentério para se tornar um leiomioma parasitário; quando o leiomioma está localizado no corpo do útero e cresce lateralmente entre os lobos anterior e posterior do ligamento largo, forma um leiomioma ligamentar largo. (3) Leiomioma submucoso: 10-15% dos casos. O fibróide cresce em direcção à superfície da mucosa do útero e sobressai na cavidade uterina, com a superfície coberta apenas pela superfície da mucosa, e é na sua maioria único. Pode formar um mioma submucoso com uma ponta, que é como um corpo estranho na cavidade uterina. A contracção do útero pode fazer com que o mioma drene para a vagina através do colo do útero, tornando-se um mioma submucoso pendurado na vagina.
Neste caso, o exame clínico e a ecografia mostraram que era típico de um mioma intersticial.
Degeneração secundária
Devido ao rápido crescimento do mioma, podem ocorrer diferentes degenerações quando o fornecimento de sangue é deficiente. Quanto maior for o mioma e mais grave for a isquemia, mais degeneração secundária irá ocorrer.
1. degeneração benigna
(1) A degeneração transparente (degeneração vítrea) é causada pelo rápido crescimento do leiomiossarcoma, resultando numa relativa falta de abastecimento de sangue, fazendo com que parte do tecido se torne edematoso e macio, com a estrutura rodopiante a desaparecer e a ser substituída por uma substância homogénea e transparente.
(2) A degeneração cística torna-se degeneração hialina devido ao maior desenvolvimento da degeneração hialina e à falta de abastecimento de sangue à área de degeneração, resultando na formação de uma cavidade cística contendo geleia ou líquido límpido.
(3) A necrose desenvolve-se como resultado de torção da ponta do tumor ou infecção grave, sendo a parte central do leiomioma mais distante do fornecimento de sangue e mais susceptível à necrose. O tecido é amarelo-acinzentado, macio e quebradiço, e pode também formar pequenas lacunas.
(4) A infecção é mais frequentemente observada nos leiomiomas submucosais que sobressaem na vagina, onde o fornecimento de sangue é obstruído e ocorre necrose, seguida de infecção; há também alguns doentes com focos infectados na pélvis, envolvendo na sua maioria os fibróides.
(5) A degeneração de gordura ocorre frequentemente nas fases finais da degeneração hialina ou após necrose, ou pode ser devida à formação de tecido adiposo em resultado do crescimento do fibróide intersticial. É suave e facilmente diagnosticado como um sarcoma. A microscopia leve revela vacúolos dentro dos miócitos e uma mancha de gordura positiva.
(6) A vermelhidão é um tipo específico de necrose do mixoma, mais frequentemente observada num único grande mixoma intersticial, frequentemente durante a gravidez ou puerpério, e pode estar relacionada com isquemia local dos tecidos, enfarte, estase, obstrução trombótica, resultando em hemorragia local dos tecidos e hemólise, causando a infiltração de sangue no tumor.
2. transformação maligna
Cerca de 0,5% a 1% dos fibróides uterinos tornam-se sarcomas, mais frequentemente em fibróides mais velhos, maiores e de crescimento mais rápido, especialmente em doentes pós-menopausa com crescimento rápido de fibróides ou fibróides pós-menopausa. A área do sarcoma é de cor amarelo-acinzentada e macia como peixe cru.
Diagnóstico
Esta doente tem o quadro clínico típico de um fibróide: o aumento do tamanho do endométrio devido aos fibróides intersticiais, a contracção do útero e possível hiperplasia do endométrio, que pode causar encurtamento do ciclo menstrual, prolongamento do período menstrual e alterações no volume da menstruação; o aumento do tamanho da cavidade uterina pode também levar a um aumento da secreção das glândulas endometriais, congestão pélvica e aumento da leucorreia; os fibróides da parede anterior podem comprimir a bexiga e causar frequência urinária e dificuldade em urinar. A menorragia pode causar anemia hemorrágica e os fibróides intersticiais causam geralmente anemia ligeira a moderada. Os fibróides intersticiais podem ser vistos no exame ginecológico como um útero aumentado com uma superfície elevada. Outras manifestações clínicas de fibróides incluem massas abdominais e dores abdominais, nenhuma das quais é aparente neste caso.
O teste clínico mais eficaz e amplamente utilizado para os fibróides uterinos é a ultra-sonografia. A imagem ultra-sonográfica mostra um endométrio deslocado e distorcido, um mioma redondo e hipoecóico e uma linha circular hipoecóica em redor do mioma. Outros testes auxiliares como a histeroscopia são utilizados para visualizar o tamanho e localização de fibróides submucosos e a laparoscopia para visualizar o tamanho e localização de fibróides intersticiais e subplasmáticos. No caso de pequenos fibróides, o tratamento cirúrgico é possível ao mesmo tempo que o exame.
O diagnóstico dos fibróides uterinos não é difícil. Neste caso, a apresentação clínica, o exame físico e as investigações acessórias conduziram a um diagnóstico claro.
Diagnóstico diferencial
(1) Útero grávida: Um útero grávido aumentado e amolecido é facilmente identificado pela história da menopausa, medições de HCG de urina e sangue e ultra-sonografia.
(2) Tumores ovarianos: distinguem-se principalmente dos miomas subplásmicos e fibróides císticos com tecidos. Os tumores ovarianos normalmente não têm alterações menstruais e não existe uma ligação directa entre o tumor e o útero no exame ginecológico. Podem ser diferenciados por ultra-sons e laparoscopia.
(3) Adenomielose do útero: a diferenciação do leiomiossarcoma pode ser difícil. O adenomoma está normalmente associado à dismenorreia progressiva secundária e à infertilidade, com um aumento uniforme do útero. Não há imagem do mioma na ultra-sonografia.
(4) Sarcoma uterino: tem características clínicas semelhantes aos fibróides e é mais difícil de diferenciar. O exame citológico e a curetagem diagnóstica podem ajudar no diagnóstico. O diagnóstico final requer a macroscopia da amostra cirúrgica e o diagnóstico patológico.
Complicações
(a) Infecção e septicemia: A infecção de leiomioma é geralmente uma consequência de torção do tumor ou endometrite aguda, mas a infecção hematogénica é rara. As infecções podem por vezes ser sépticas, e nalguns casos formam-se abcessos no tecido tumoral. Os miomas subplasmáticos com aderências intestinais após a torção podem ser infectados por bactérias intestinais, e o mioma inflamado pode aderir à adnexa uterina, causando uma inflamação purulenta. Os miomas submucosais são mais susceptíveis à infecção e coexistem frequentemente com endometrite aguda após o aborto ou no puerpério. Alguns são causados por lesões causadas por curetagem ou cirurgia obstétrica. O envelope tumoral é frequentemente rompido devido à protrusão ou trauma cirúrgico, e a ruptura pode levar a infecção e ruptura. Provoca frequentemente hemorragias irregulares graves e febre. Os detritos excretados são muitas vezes inconclusivos no exame microscópico, uma vez que o tecido necrótico perde a sua reacção cromática.
(ii) Torção: Subplasma leiomiossarcomas pode torcer-se na ponta, causando dor abdominal aguda. Em casos graves de torção, se a cirurgia não for realizada imediatamente ou se o tumor não voltar para trás por si só, o tumor pode romper-se e formar um mioma livre, como descrito acima. Um fibróide torcido também pode conduzir todo o útero, provocando a torção axial do útero. É mais provável que a torção uterina ocorra perto do canal endocervical, mas isso raramente acontece, uma vez que os fibróides subplasma maiores estão ligados à base do útero e o canal cervical é longo e fino. Os sintomas e sinais são semelhantes aos da inversão cística ovárica, excepto que a massa é mais dura.
(c) Fibróides uterinos combinados com cancro do corpo uterino: os fibróides uterinos combinados com cancro do corpo uterino representam 2% dos casos, o que é muito superior aos fibróides uterinos combinados com cancro do colo do útero. Portanto, os doentes menopausais com fibróides que têm hemorragias uterinas persistentes devem ser alertados para a presença de cancro endometrial ao mesmo tempo. A raspagem diagnóstica deve ser feita antes do tratamento definitivo.
(iv) Fibróides uterinos combinados com gravidez.
Tratamento
(1) Acompanhamento e observação: Os fibróides pequenos e assintomáticos não requerem tratamento e devem ser revistos regularmente a cada 3 a 6 meses, ou tratados se continuarem a aumentar de tamanho ou se se tornarem sintomáticos.
(2) Tratamento farmacológico: Para pacientes com útero com menos de 2 meses de gestação, sem sintomas óbvios ou que não podem tolerar cirurgia. Pode reduzir as hemorragias, encolher os fibróides e aliviar os sintomas, mas não pode curar. Os principais medicamentos são propionato de testosterona, agonadotropina libertadora de hormonas (GnRH-a), triamcinolona e mifepristona.
(3) Tratamento cirúrgico: Para aqueles com útero de tamanho superior a 2,5 meses e sem requisitos de fertilidade; anemia secundária causada por leiomiossarcoma, para a qual o tratamento conservador falhou; crescimento rápido do leiomiossarcoma com alterações suspeitas do tipo sarcoma; dor abdominal aguda causada por leiomiossarcoma subplasma com tecidos torcidos e degeneração vermelha do leiomiossarcoma; sintomas de compressão do leiomiossarcoma; anemia grave causada por leiomiossarcoma submucoso. A cirurgia é considerada nos casos em que uma destas condições está presente.
Em pacientes jovens e férteis, a miomectomia pode ser realizada tanto aberta como laparoscopicamente, dependendo das circunstâncias; em pacientes maiores, não férteis, pode ser realizada histerectomia total ou histerectomia subtotal. O espécime ressecado deve ser examinado intra-operatoriamente. Se a superfície cortada for quebradiça e crua como peixe, deve ser enviada para patologia rápida para excluir o sarcoma uterino.
Neste caso, a paciente tinha um útero do tamanho de uma gravidez do terceiro trimestre e apresentava anemia secundária e sintomas de pressão, e não tinha requisitos de fertilidade, pelo que foi realizada uma histerectomia transabdominal total, o que era consistente com a indicação de cirurgia.