O conceito de reparação endovascular torácica (TEVAR) é utilizar uma endoprótese (SG) para fechar a ruptura endotelial (laceração) dentro do vaso, impedindo que a alta pressão e o fluxo de sangue de alta velocidade entrem no falso lúmen, permitindo assim que o falso lúmen O trombo forma-se e o rasgão na parede é gradualmente reparado. Desde que Dake relatou pela primeira vez a utilização de reparação endoluminal para AD tipo B em 1998 [1], o TEVAR tem sido amplamente realizado em todo o mundo, e mais de 10 anos de experiência e resultados de seguimento confirmaram a viabilidade técnica, o trauma mínimo e a eficácia do TEVAR para AD tipo B [2-7]. O bom desempenho do TEVAR requer um comprimento suficiente de parede normal da embarcação, proximal e distal à ruptura, para assegurar a adequada aposição do SG, definido como a zona de aterragem (LZ), incluindo as LZs proximal e distal, A LZ proximal refere-se à distância entre a ruptura e a abertura da artéria do arco superior (principalmente a artéria subclávia esquerda (LSA)), enquanto que a LZ distal refere-se à distância entre a ruptura e a abertura da artéria visceral (VSA), que geralmente é necessário ser superior a 1,5 cm para assegurar uma reparação eficaz [8]. A terapia TEVAR não é adequada para alguns AD tipo B e para a maioria dos AD tipo A devido à falta de LZ adequados. Nos últimos anos, duas estratégias principais foram utilizadas para expandir a ZL: primeiro, a utilização de novos dispositivos de reparação endoluminal; segundo, a utilização de novas técnicas cirúrgicas. Novos dispositivos intracavitários podem ser utilizados para preservar o fornecimento de sangue às artérias dos ramos, garantindo simultaneamente um tratamento adequado, incluindo a utilização de bloqueadores, fenestrados e SG ramificados. Um bloqueador é um material de reparação intracavitária com uma estrutura em forma de dumbbell-, contendo uma membrana permeável a fluidos. São principalmente utilizados no tratamento de condições cardiológicas, tais como defeitos atriais e ventriculares e do canal arterial patente, onde a ruptura na DA é semelhante à dos defeitos atriais e ventriculares e o objectivo do tratamento é bloquear o fluxo anormal de sangue. Como resultado, os cirurgiões vasculares tomaram este conceito e tentaram aplicar bloqueadores à reparação da DA. A estrutura de desenho especial do bloqueador permite que seja mais eficaz na reparação do AD com menos obscurecimento dos recipientes do ramo circundante. É adequado para tratar violações de AD em torno de artérias viscerais e artérias próximas de ramos no arco. Fomos pioneiros na utilização de bloqueadores para a reparação de quebras arteriais peri-viscerais na China e obtivemos bons resultados de reparação a curto e longo prazo (Figura 1) [9]. Contudo, existem limitações à utilização de bloqueadores na reparação de AD. Isto porque o bloqueador precisa de ser libertado lateralmente na aorta descendente e abdominal a fim de alcançar os melhores resultados de reparação. As bainhas de parto introduzidas a partir da artéria femoral entram frequentemente na ruptura num ângulo agudo, resultando numa estrutura em forma de haltere que não cobre completamente a ruptura AD no momento da libertação e é por vezes até lavada no falso lúmen sob a acção do fluxo sanguíneo. Existem agora relatórios de desenvolvimento bem sucedido de bainhas longas e controladas na cabeceira, que permitem que o bloqueador entre na brecha num ângulo aproximadamente recto, assegurando que a estrutura em forma de haltere possa ser completamente presa sobre a brecha no momento da libertação, assegurando o efeito de reparação. Na China, Chang Guangqi [10] et al. aplicaram-no a uma ruptura quase LSA, e o falso lúmen desapareceu após a cirurgia, e o falso lúmen foi completamente trombosado e reduzido em tamanho durante o seguimento (Figura 2). 2. SGs de janela aberta e de ramificação Os SGs de janela aberta têm orifícios laterais na membrana do vaso artificial para preservar o fornecimento de sangue a um ou vários vasos de ramificação. O SG é libertado com a porção proximal da membrana que se estende para além da abertura do vaso ramificado para expandir o LZ proximal, enquanto o fornecimento de sangue do vaso ramificado é preservado através dos orifícios laterais. Um tipo comum de SG com um orifício lateral proximal é um orifício lateral em forma de vieira ou ferradura que é reservado ou cortado na porção proximal da membrana SG. A vantagem dos orifícios laterais proximais é que são relativamente fáceis de localizar e podem ser facilmente remediados retraindo a SG se uma artéria ramificada for inadvertidamente coberta intra-operatoriamente. Tem havido casos de sucesso na China em que SGs com furos laterais recortados têm sido utilizados para reparar o AD, preservando simultaneamente o LSA [11]. Outra abordagem é preparar ou cortar os orifícios laterais no meio do SG, permitindo assim um maior grau de expansão LZ. A desvantagem é a dificuldade no posicionamento e a dificuldade em remediar e ajustar a membrana da banda SG uma vez que esta cubra parcialmente o vaso da ramificação. Na China, Zhao B et al [12] relataram a reparação bem sucedida de uma lesão rompida do arco aórtico através da aplicação deste método em combinação com a artéria carótida comum direita – bypass da artéria carótida comum esquerda (RCCA-LCCA) (Figura 3). O autor também tem experiência de três casos de expansão bem sucedida da LZ proximal através da técnica de janela aberta no seu trabalho clínico. A desvantagem de cortar o buraco lateral pré-operativamente é o possível efeito sobre a firmeza do SG, encurtando assim a vida do SG. O conceito de uma SG ramificada é o de uma SG convencional com um ramo lateral que fornece o fluxo de sangue arterial do ramo. As SG com um ramo e as SG com três ramos são normalmente utilizadas, principalmente em lesões que envolvem o arco aórtico (Figura 4). Os SG de ramo único são normalmente utilizados para preservar o LSA, permitindo assim a expansão do LZ proximal por uma abordagem completamente intraluminal sem sacrificar o LSA. os SG de ramo único são relativamente menos difíceis de executar, e Saito N et al [13] têm utilizado SG de ramo único para reparar o AD ou aneurismas da aorta torácica (TAA) envolvendo o LSA desde 1999, tratando 17 pacientes no total, todos os quais foram submetidos a cirurgia com sucesso. O acompanhamento a curto e médio prazo foi satisfatório, sem lesões ou fatalidades relacionadas com o tratamento. Os SGs de ramo único especialmente concebidos também podem ser utilizados para preservar o fornecimento de sangue à artéria inominada (INA) enquanto se reconstrói o fluxo de sangue para a LCCA e LSA através de bypass. Guo Wei et al. relataram [14] um caso de AD tipo A com laceração retrógrada após TEVAR, no qual foi realizado um bypass RCCA-LCCA-LSA numa etapa, e na segunda etapa o SG foi entregue à aorta ascendente através da RCCA, com um ramo curto que se estende até ao INA e ao corpo principal localizado no arco, e depois outro SG recto entregue através da artéria femoral foi ancorado ao corpo principal do SG anterior para reparar a lesão. Em 1999, Inoue et al [15] trataram com sucesso um caso de AD de tipo A, implantando um SG de três ramos para reconstruir o INA, LCCA e LSA, respectivamente. A vantagem é que evita a necessidade de abertura e aperto do tórax da aorta e reduz o trauma cirúrgico. As desvantagens são a complexidade do SG com ramos, a duração do procedimento, a quantidade de agente de contraste utilizada, e a dose de radiação intra-operatória significativamente mais elevada para o paciente e o cirurgião. Chuter et al [16] concluíram que a complexidade do procedimento e o risco de enfarte cerebral aumentariam significativamente à medida que mais ramos do SG fossem implantados. II. Novas técnicas cirúrgicas na expansão da LZ Novas técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas para alargar as indicações da cirurgia TEVAR, reconstruindo ou preservando o fornecimento de sangue às artérias do ramo de várias maneiras. Estas incluem a aplicação da técnica de hibridação (Hybirid) e a técnica da chaminé (chaminé). 1. Hibridação A técnica de hibridação refere-se ao tratamento de doenças vasculares através de uma combinação de tratamento cirúrgico e técnicas de reparação endoluminal. No tratamento da DA, o principal objectivo da hibridação é expandir a ZL através de métodos cirúrgicos tradicionais. as áreas onde é actualmente utilizada são aquelas onde a ZL pode ser expandida tanto quanto possível, assegurando um fornecimento de sangue arterial cefálico ou visceral através da revascularização. de acordo com o método de zoneamento proposto por Ishimaru et al [17], o arco aórtico é dividido em quatro zonas, Z0, Z1, Z2 e Z3 (Figura 5). São utilizadas diferentes estratégias para expandir a ZL, aplicando técnicas de hibridização de acordo com as diferentes zonas em que ocorre a ruptura da AD. 1.1, a ruptura localizada na zona Z4 perto das rupturas da artéria visceral AD pode ser localizada distalmente à aorta descendente adjacente à abertura da artéria visceral, e em alguns destes pacientes um bloqueador é uma opção de reparação. Se a ruptura for grande e/ou o lúmen verdadeiro for demasiado pequeno para a utilização de um bloqueador, a LZ pode precisar de ser aumentada utilizando uma técnica híbrida. Se as artérias renais precisarem de ser cobertas em conjunto, um vaso artificial bifurcado pode ser utilizado para restabelecer o fluxo bilateral da artéria renal. O comprimento do LZ é a distância desde a violação até ao LSA quando a violação AD se encontra na zona Z3. Se a artéria vertebral direita for a artéria dominante e o anel intracraniano de Willis estiver intacto, a LZ pode ser obtida por cobertura directa da LSA, mas quando existem as seguintes condições: (1) a artéria vertebral esquerda é a artéria dominante; (2) o anel de Willis está incompleto; (3) a artéria coronária depende da artéria mamária interna esquerda para o fornecimento de sangue após a RM; (4) há uma oclusão da artéria carótida interna ipsilateral que depende da circulação posterior para compensação, a LSA precisa de ser reconstruída antes de a LSA poder ser coberta. reconstrução a fim de cobrir o LSA para obter um LZ proximal adequado [18]. Uma abordagem comum é o bypass LCCA-LSA. A reconstrução do LSA ajuda a selar mais adequadamente a lesão e a reduzir o vazamento interno de tipo I. O vazamento interno de tipo II pode resultar de regurgitação proximal do LSA e pode ser eliminado por ligadura proximal do LSA ou embolização do bloqueador. Quando a LCCA e a LCCA estão muito próximas e a LZ proximal é insuficiente mesmo depois de cobrir a LSA, ou quando a ruptura proximal está na zona Z2 e a distância entre a LCCA e a LCCA é inferior a 1,5 cm, a LCCA precisa de ser reconstruída para obter uma LZ adequada. -LCCA-LSA bypass, etc. 1.4 Quando a ruptura está localizada na zona Z1, mas a distância entre o INA e a LCCA é tão próxima que não é possível obter uma LZ proximal satisfatória mesmo que a LSA e a LCCA estejam cobertas, ou quando a ruptura está localizada na zona Z1 e a distância entre a RCCA e a RCCA é inferior a 1,5 cm, é necessário reconstruir o fluxo de sangue da RCCA para obter uma LZ proximal suficiente. É utilizada a técnica Debranch (técnica de desbranqueamento). O procedimento requer uma esternotomia mediana, mas sem o auxílio da circulação extracorpórea, é utilizada uma técnica de “bloqueio parcial” [19] para anastomose da extremidade proximal da prótese bifurcada à parede lateral da aorta ascendente e a bifurcação distal ao INA e LCCA, respectivamente, com ou sem reconstrução do LSA, dependendo da avaliação pré-operatória. O recipiente protético feito à medida pode ter uma “perna” temporária presa à sua extremidade proximal para permitir o acesso directo a jusante ao SG para reparação de AD após a reconstrução (Figura 7). Quando o paciente está em mau estado sistémico e não pode tolerar cirurgia de coração aberto, ou quando a aorta ascendente não fornece um vaso saudável para realizar um bloqueio parcial, a LZ pode ser expandida por meio de um bypass artificial do vaso da ilíaca direita para a axila direita, ilíaca esquerda para a carótida comum esquerda e artérias axilares esquerdas. da técnica Debranch [20]. Quando a violação é localizada na zona Z0, o AD é classificado como Stanford tipo A. Dependendo da condição do paciente, a LZ pode ser expandida por uma técnica de Debranch intra-anatómica ou um bypass extra-anatómico da artéria ilíaca para os vasos cefalópicos, reparar a lesão. Na China, Chang Guangqi et al[12] relataram que dois casos de AD tipo A foram curados por este método com bons resultados. Técnica da chaminé A técnica da chaminé é utilizada para preservar o fluxo de sangue na aorta, libertando um stent paralelo ao stent sobreposto ao SG ou um stent nu através da artéria do ramo, com uma extremidade na aorta e uma extremidade no vaso do ramo [21]. 22]. O sistema de entrega do stent sobremoldado ou nu é geralmente pré-entregue no local alvo, depois o SG é introduzido e totalmente libertado, seguido da libertação deste stent sobremoldado ou nu. Com a técnica da chaminé, o SG pode ser libertado para além da abertura LSA ou LCCA preservando o fornecimento de sangue LSA ou LCCA, expandindo assim o LZ (Figura 8,Figura 9). Sugiura K et al[21] relataram 11 pacientes que tiveram a técnica da chaminé aplicada durante o TEVAR para doenças da aorta torácica, dos quais três tinham preservação do INA por chaminé, sete tinham preservação LCCA e um tinha preservação LSA. A taxa de patência foi de 100%, tendo ocorrido dois casos de endoleaks proximais, um caso gerido pós-operatóriamente por métodos cirúrgicos convencionais e um caso seguido. Como as CA e SMA tendem a emanar num ângulo agudo da aorta abdominal, a técnica chimeny pode ser utilizada para alargar a zona de ancoragem proximal a partir da abordagem do membro superior para AD com uma ruptura perto da artéria visceral. A aplicação dos novos instrumentos e métodos de reparação endoluminal acima descritos pode expandir a LZ em maior escala, expandindo assim as indicações para o TEVAR e disponibilizando tratamento minimamente invasivo a um maior número de pacientes. Como estes novos instrumentos e métodos têm as suas próprias vantagens, desvantagens e âmbito de aplicação, os cirurgiões vasculares podem aplicá-los de forma flexível de acordo com a sua familiaridade e de acordo com o princípio da individualização para alcançar o melhor resultado possível.