O “ponto de origem mais antigo”. as ondas QRS aparecem normalmente quando o impulso atinge a saída ao longo da zona fronteiriça da cicatriz antes da condução para o miocárdio circundante. os electrogramas de onda pré-QRS são tipicamente registados a partir da região de saída para 30,219-221. sistemas de medição calibrados sem contacto podem também identificar a região de saída onde a onda despolarizante se afasta da cicatriz.62,128 Na presença de um canal no laço de dobra adjacente à saída, o potencial é normalmente mais cedo, entre as ondas QRS para potenciais diastólicos. Existem também frequentemente potenciais isolados ou potenciais divididos30.219.222.223. Fora do istmo, no anel exterior ou em áreas afastadas da cicatriz, a despolarização ocorre geralmente dentro da onda QRS. No entanto, pontos no istmo proximal do laço dobrável podem ser despolarizados no final da onda QRS.30,224 Sítios fora do laço dobrável são transeuntes (Fig. 2). Anormalidades de condução generalizadas na região cicatricial podem levar à despolarização da região paraesternal em potenciais diastólicos, que podem ser facilmente confundidas com o istmo. Portanto, o registo dos potenciais iniciais em sítios individuais não é um indicador fiável do alvo ideal de ablação. O método da tira de arrasto é útil para seleccionar alvos de ablação (ver abaixo).
Para taquicardia ventricular estável, a sequência completa de excitações é determinada e combinada com a etiquetagem da banda de arrasto para guiar a ablação. Mais frequentemente, a rotulagem agonística limitada é utilizada para identificar alvos de ablação através da marcação de áreas de excitação pré-sistólica e potenciais isolados, combinada com a rotulagem de bandas de arrasto.
2.3 Pacemakers
A estimulação é definida como estimulação na ausência de taquicardia ventricular e a sequência de excitação é geralmente analisada utilizando uma avaliação de ECG de 12 derivações no local da estimulação. Quando o padrão QRS na estimulação é consistente com o padrão de um episódio de taquicardia ventricular, é provável que o local da estimulação esteja próximo do ponto de origem da taquicardia ventricular focal ou da saída do laço de dobra associado à cicatriz51,225-228.
A estimulação bipolar ou unipolar pode ser usada. A estimulação bipolar produz pequenos artefactos de estimulação, possivelmente capturando o eléctrodo apical, bem como o eléctrodo anular proximal, e o sinal registado será menos preciso, particularmente quando são aplicados espaçamentos de pólos relativamente grandes (8-10 mm) e correntes de alta intensidade (>8 mA).227 A estimulação ligeiramente acima do limiar de estimulação pode melhorar a precisão. No entanto, os testes de limiar repetidos não são normalmente práticos. Alguns laboratórios aplicam inicialmente 10 mA, estimulação de 2 ms, por vezes diminuindo a intensidade da estimulação se a área de captura da estimulação for considerada grande, ou aumentando a intensidade da estimulação (por exemplo, para 20 mA) se a captura de tecido for necessária na área cicatrizada.53,230 Se os marcadores de superfície corporal e as comparações quantitativas automatizadas da taquicardia ventricular durante um episódio e a morfologia do QRS durante os marcadores de estimulação ajudam a melhorar a aplicação clínica dos marcadores de estimulação não é clara.231,232 Não está claro231,232.
Na taquicardia ventricular focal, as etiquetas de estimulação podem ser úteis para indicar a localização do ponto de origem, embora as etiquetas de excitação sequencial possam ser mais precisas.10,227,233,234 O ponto alvo ideal deve estar de acordo com a onda QRS durante a taquicardia, incluindo cada corte e a obliquidade geral. Os marcadores de embalagem são particularmente úteis quando a taquicardia é difícil de induzir quando a ablação é necessária.
Para a taquicardia ventricular relacionada com cicatrizes, a estimulação na região de saída irá corresponder à onda QRS durante a taquicardia ventricular. No entanto, existem algumas limitações e advertências devido ao potencial para grandes laços de dobra e à presença de condução anormal. O empacotamento na área normal fora da saída também pode produzir alterações no padrão QRS semelhantes à taquicardia ventricular. Portanto, a escala da estimulação é normalmente combinada com a escala de voltagem no estroma para identificar possíveis saídas.73,235 Embora a escala da estimulação perto da saída possa resultar num padrão de onda QRS semelhante ao da taquicardia ventricular, a estimulação na parte proximal do istmo do laço dobrável em ritmo sinusal pode produzir um padrão de onda QRS significativamente diferente porque a onda de estimulação gerada pela estimulação neste local é conduzida ao longo do caminho de bloqueio da taquicardia ventricular.225,228,235 Portanto, quando a estimulação na região da cicatriz, o local da estimulação que não corresponde ao padrão QRS de taquicardia ventricular não está necessariamente fora do laço dobrável.
A estimulação no istmo do laço dobrável produz um longo intervalo S-QRS e uma onda QRS estimulada que corresponde ao padrão de taquicardia ventricular.51,53,235
2.4 Marcação de bandas de arrasto
Os marcadores de banda de arrastamento são úteis em taquicardia ventricular estável para confirmar o local do laço dobrável e para identificar o local paraesternal. A banda de arrasto requer uma estimulação ligeiramente mais rápida do que a frequência da taquicardia ventricular.30,219,222,223,225,236-243 Na taquicardia ventricular fibrilatória, a taquicardia recomeça após a paragem da estimulação, a morfologia da onda QRS é estável sugerindo que cada onda de estímulo é reformada num laço fibrilatório e a taquicardia é arrastada. A banda de arrasto pode ser confirmada pela presença de fusão estável, fusão progressiva ou terminação de taquicardia quando ocorre o bloqueio de condução241.
A banda de arrasto é medida no pressuposto de que a estimulação no laço da dobra não altera a condução. A circunferência da taquicardia ventricular é apenas ligeiramente mais curta do que a circunferência da taquicardia ventricular (10-30 ms mais curta) para reduzir a probabilidade de terminação ou alteração da taquicardia ventricular. Uma saída de estimulação ligeiramente acima do limiar de estimulação evita a captura do miocárdio distal, mas a determinação repetida do limiar de estimulação não é prática. 10mA, 2ms de intensidade de estimulação é viável e pode ser reduzida se necessário. Na região da cicatriz, a estimulação de maior intensidade é normalmente necessária para capturar e confirmar o local do loop dobrável.230 Embora alguns investigadores tenham utilizado a estimulação unipolar para reduzir a possibilidade de captura anodal, muitos centros utilizam a estimulação bipolar.30,219,236-244
Na estimulação intra-laço, o intervalo pós-paragem no local de estimulação é aproximadamente o tempo de execução do laço, ou seja, a circunferência da taquicardia. O intervalo pós-passagem aumenta com o aumento do tempo de condução entre o local de estimulação e o laço de dobragem. Há várias razões possíveis para este erro. O intervalo pós-pagamento é medido em função dos potenciais locais. Em áreas cicatriciais onde os potenciais de fragmentação e divisão estão presentes, é difícil distinguir entre os potenciais locais e os potenciais de campo distante gerados pela despolarização do tecido longe do local de estimulação.216 O ruído e os artefactos de estimulação durante a banda de arrasto podem interferir com o electrograma.245,246 Se a estimulação retarda a condução dentro do laço de dobragem, o intervalo pós-passagem é prolongado.
O padrão de onda QRS durante a banda de arrasto indica se o local de estimulação está localizado no istmo. Quando ritmada distalmente fora do laço da taquicardia ventricular, a estimulação altera o padrão QRS, resultando num QRS fundido ou num mapa de apreensão de taquicardia ventricular diferente. Estimulação no istmo do anel dobrável, a estimulação para arrastar a taquicardia ventricular não altera a excitação ventricular distal ao anel dobrável, uma vez que a frente de onda estimulada aplica a saída da taquicardia ventricular para excitar os ventrículos. O padrão QRS durante o arrastamento é consistente com o início da taquicardia ventricular e é definido como o arrastamento oculto, ou seja, o arrastamento com fusão oculta e o verdadeiro arrastamento. Nestes locais do istmo, o intervalo S-QRS, que indica o tempo de condução desde o local de estimulação até à saída, é equivalente ao electrograma local para o intervalo QRS. Em contraste, em locais para-esternais adjacentes ao istmo do laço dobrável, a banda de arrasto ocorre sem fusão de ondas QRS, mas o intervalo pós-pacing excede o perímetro da taquicardia ventricular e o S-QRS excede o electrograma local para o intervalo de ondas QRS. As bandas de arrasto ocultas ocorrem durante a estimulação, com um intervalo pós-passo sugestivo de um laço intra-dobra mas um longo intervalo S-QRS (>70% da circunferência da taquicardia ventricular), frequentemente proximal à região do istmo (laço interno), onde a ablação por radiofrequência tem menos probabilidades de terminar a taquicardia ventricular.
O empacotamento no anel exterior do laço dobrável, onde a excitação é conduzida ao longo da borda da cicatriz, tem um intervalo pós-pacing aproximadamente igual à circunferência da taquicardia ventricular e tem fusão de ondas QRS no reboque. Uma vez que a fusão de ondas QRS é por vezes difícil de identificar no ECG de superfície, o ECG de 12 derivações deve ser cuidadosamente analisado durante a estimulação e os padrões QRS comparados entre os episódios de estimulação e taquicardia ventricular.
Em taquicardia ventricular hemodinamicamente estável, a ablação do istmo confirmada em marcadores de banda de arrasto geralmente termina a taquicardia ventricular.219,222,223,243,249 A grande maioria da taquicardia ventricular pode ser terminada na região do istmo com potenciais diastólicos médios isolados e uma baixa taxa de recorrência no seguimento.219,223,238 Para taquicardia ventricular instável, marcadores de banda de arrasto limitados combinados com marcadores de estroma abulam o alvo da região da cicatriz 26,59.
2.5 Marcadores de estroma
Os marcadores estromais são utilizados para identificar áreas que podem suportar dobras durante o ritmo sinusal ou ritmo de estimulação com base em características anatómicas e electrofisiológicas. Este método ajuda a abolir as taquicardias ventriculares múltiplas, taquicardias ventriculares polimórficas, uma vez que as taquicardias ventriculares hemodinamicamente instáveis não podem ser marcadas ou induzidas de forma fiável.50,53,55,59,73,95,99,101,250-255 Mesmo nas taquicardias ventriculares hemodinamicamente estáveis, a marcação matricial é benéfica para reduzir a marcação sequencial agonística ou a marcação por arrastamento da região de interesse. Nestes casos, a rotulagem de voltagem é confirmada na região de cicatrização no início da taquicardia ventricular104.
A marcação do substrato começa geralmente com a identificação da região da cicatriz com base em parâmetros electroanatómicos (geralmente voltagem) no mapa electroanatómico do ventrículo de interesse. A marcação da saída da dobra, canal (istmo), e locais de condução lenta podem ser confirmados por marcadores de ritmo e características de electrograma, e depois localizados para ablação. Dada a localização menos precisa do laço dobrável, uma estratégia de ablação mais extensa é frequentemente aplicada para ablação de áreas maiores dentro da cicatriz.
Identificação da cicatriz
O tecido cicatrizado é identificado com base no electrograma bipolar. Um eléctrodo apical de 4 mm, espaçamento entre pólos de 1 mm e anel de 2 mm (espaçamento entre pólos de 1 mm) é aplicado (10-400 Hz, 95% dos electrogramas intraventriculares normais à esquerda têm frentes positivas e negativas entre >1,53-1,55 mV.73 As áreas de baixa tensão correlacionam-se bem com as áreas de cicatrizes em modelos animais.256 As áreas de cicatrizes particularmente baixas ( < 0,5 mV ou menos) são definidas como cicatrizes densas. Contudo, é importante reconhecer que estas áreas podem conter miocárdio sobrevivente ou o istmo do laço dobrável.53 A zona de baixa tensão entre 0,5 e 1,5 mV é definida como a zona fronteiriça e é também de particular interesse porque a ressecção endocárdica cirúrgica nesta área pode eliminar com sucesso a taquicardia ventricular.73
Ponto de saída e acesso
A área da cicatriz é geralmente grande, com uma circunferência média de 21 cm num estudo de pacientes pós-infarto.59 Para reduzir a extensão da ablação dentro da cicatriz, a área alvo de ablação precisa de ser referenciada a marcadores de ritmo e parâmetros electrogramáticos adicionais. A linha de ablação encontra-se geralmente na região de baixa tensão para minimizar os danos no miocárdio funcional.
A saída pode ser determinada por marcas de ritmo na borda da cicatriz, com a linha de ablação na borda do enfarte (tensão do electrograma bipolar geralmente 0,5-1,0 mV) aproximadamente paralela à borda do enfarte. A linha adicional de lesão por ablação é perpendicular à borda. Uma linha de extensão através da saída para o miocárdio denso também pode ser necessária.73,101,252,253 Não é claro se os marcadores de estimulação que medem ondas QRS e velocidade ventricular em perfeita concordância têm melhores resultados do que a concordância básica.
Várias características de potenciais istmos foram descritas.50,51,55,95,99,250,250a Locais onde a estimulação produz longos S-QRS mas corresponde ao padrão de taquicardia ventricular As ondas QRS são observadas em alguns istmos de laço dobrável e podem ser alvos de ablação.51 Áreas de potenciais tardios ou divididos com componentes diastólicos isolados são observadas em alguns istmos de laço dobrável durante o ritmo sinusal e ritmo de estimulação e podem ser alvos de ablação 50,95,99,263. Os canais potenciais dentro das cicatrizes de baixa tensão foram identificados através do estabelecimento de códigos de cores para expor áreas de relativamente alta tensão em ambos os lados da área de cicatrização densa de baixa tensão. A ablação destes canais num único estudo de centro mostrou bons resultados55,250.
A extensão das cicatrizes não editáveis pode ser identificada e marcada por elevados limiares de estimulação (>10mA, 2ms de estimulação unipolar).53 Em alguns casos, estas áreas não editáveis podem ser designadas como canais-alvo para a ablação.
A ablação guiada por estroma é uma estratégia razoável para a ablação da taquicardia ventricular, mas a marcação não pode ser realizada em taquicardia ventricular estável. Pode orientar directamente a ablação da taquicardia ventricular associada a cicatrizes. Não se sabe se pode ser aplicada a taquicardia ventricular induzível quando a taquicardia ventricular clínica tiver sido abortada. Os diferentes critérios de confirmação de saída e fixação de ferimentos por ablação não foram directamente controlados.
3. pontos finais de ablação
O sucesso imediato do procedimento é esmagadoramente avaliado pela estimulação eléctrica programada, geralmente aplicando um ou mais de três estímulos de período extra no ventrículo direito (e ocasionalmente no ventrículo esquerdo) para o ponto final de ablação do SMVT relacionado com cicatrizes. No início do estudo, o ponto final era subjectivo devido às deficiências de estimulação programada na taquicardia ventricular espontânea repetitiva.