OBJECTIVO: Investigar a eficácia clínica e as complicações do sistema de tratamento do corpo por raios gama estereotáxico no tratamento do cancro pancreático intermédio e avançado. MÉTODOS: O sistema de tratamento de corpo de raios gama estereotáxicos giroscópicos foi utilizado para tratar 71 pacientes com cancro do pâncreas intermediário a avançado em fracções de 50% a 80% da curva isodose que cobre o volume alvo planeado (PTV), dando uma dose única de 350 cGY a 550 cGY em torno do PTV e uma dose total de 4500 cGY a 5500 cGY em 8 a 13 fracções, tratadas diariamente ou de dois em dois dias Uma vez.
Resultados: Após 71 pacientes com cancro do pâncreas moderadamente avançado terem sido tratados com sistema de tratamento do corpo por raios gama estereotáxicos, a taxa local de alívio da dor foi de 89,5%; a taxa de regressão da icterícia foi de 83%; 67 casos foram revistos por imagem (TC/MRI): o tumor desapareceu basicamente em 8 casos, reduziu significativamente em 52 casos, basicamente sem alterações no tamanho em 4 casos, e aumentou localmente em 3 casos, ou seja, a taxa de eficiência local (CR+PR): 89,5%. A taxa de sobrevivência após o tratamento foi de 73,2% a 1 ano, 32,4% a 2 anos e 8,4% a 3 anos, com um período médio de sobrevivência de cerca de 15 meses. Não ocorreram complicações graves. Conclusão: O sistema estereotáxico de tratamento corporal por raios gama é um método seguro e eficaz para tratar o cancro pancreático intermédio e avançado com eficácia satisfatória e baixa resposta ao tratamento, o que pode melhorar significativamente os sintomas clínicos dos pacientes, reduzir a dor, melhorar a qualidade de sobrevivência e aumentar a taxa de controlo local do tumor.
Neste artigo, recolhemos 71 casos de cancro do pâncreas intermediário e avançado tratados com o sistema de tratamento estereotáxico de raios gama da Shanghai Gamma Star Company entre Janeiro de 2006 e Janeiro de 2012, e realizámos observações regulares de acompanhamento sobre a sua eficácia e complicações, e a eficácia foi mais satisfatória. Os resultados são relatados da seguinte forma.
1. materiais e métodos
1.1 Informação geral
Os 71 casos neste grupo eram todos pacientes com cancro do pâncreas moderadamente avançado, incluindo 59 homens e 12 mulheres, sendo a idade mais jovem de 29 anos e a mais velha de 77 anos, e a idade média de 63 anos. Todos os pacientes tinham a pontuação de Karnofsky ≥ 60 e contagem normal de leucócitos.
O tumor estava localizado na cabeça do pâncreas em 53 casos, o corpo do pâncreas em 11 casos e a cauda do pâncreas em 7. Dos 53 casos de cancro da cabeça do pâncreas, 41 casos estavam associados a icterícia obstrutiva, dos quais 23 casos foram submetidos a cirurgia de redução (drenagem externa ou anastomose biliar-intestinal + anastomose gastrointestinal) devido a icterícia obstrutiva grave. Metástases à distância tinham ocorrido antes do tratamento em 5 casos. Houve 57 casos de dor abdominal clínica e/ou dores lombares baixas.
1.2 Tamanho do tumor
O tumor neste grupo tinha um diâmetro mínimo de 2cm e um diâmetro máximo de 7,9cm, com uma média de 15cm.
1.3 Método de tratamento
1.3.1 Posicionamento e digitalização
Após o paciente estar deitado no saco de pressão negativa e a faixa abdominal ter sido apertada para restringir a sua dinâmica respiratória, o paciente foi fixado em forma com uma bomba de vácuo e, em seguida, foi realizado um scan de melhoramento contínuo de 2-5mm de camada fina na área da lesão com TAC em espiral para clarificar o local da lesão e a relação com os tecidos sensíveis circundantes. Foram aprovadas a posição corporal do paciente, as coordenadas da régua “N” e as coordenadas X, Y e Z dos pontos de localização repetitivos na superfície do corpo.
1.3.2 Planeamento do tratamento
Transferir os dados adquiridos do scan CT para o Sistema de Planeamento de Tratamento (TPS). São delineados os contornos da superfície corporal do paciente, as áreas alvo de tumores e os tecidos sensíveis. Ao fazer o plano TPS 3D do giroscópio, o tamanho e a localização da lesão, lesões subclínicas, motilidade respiratória, erros de posicionamento repetidos, e tecidos sensíveis circundantes são tidos em conta. O plano de tratamento e a distribuição das doses são ajustados de acordo com a condição física do paciente e os objectivos do tratamento. O plano de tratamento é verificado cobrindo o volume alvo planeado (PTV) com uma curva de isodose de 50% a 80%, seguido de avaliação da dose da lesão e tecidos sensíveis circundantes por visualização 3D e histograma DVH.
1.3.3 Dose prescrita
A dose de tratamento apropriada é determinada de acordo com o estado geral do paciente, tamanho do tumor, localização e relação com os tecidos sensíveis circundantes. Cobrir geralmente o volume alvo planeado (PTV) com uma curva isodose de 50% a 80% e dar uma dose única de 350 cGY a 550 cGY em torno do volume alvo planeado, em 8 a 13 sessões de tratamento, diariamente ou em dias alternados, para uma dose total de 4500 cGY a 5500 cGY, sendo a irradiação dos tecidos sensíveis circundantes controlada abaixo da sua dose máxima tolerada.
1.3.4 Implementação do tratamento
O paciente é colocado numa posição de repetição rigorosa e precisa, os dados dos resultados planeados são extraídos e a consistência dos dados para cada alvo de tratamento implementado com as coordenadas planeadas é rigorosamente verificada. Os pacientes foram também observados de perto para alterações posturais e reacções incómodas durante a irradiação.
1.4 Métodos de acompanhamento
Os pacientes eram acompanhados mensalmente após o tratamento durante 3 anos para ver como os seus sintomas e sinais clínicos tinham melhorado. Foram realizadas tomografias CT/MRI da área tratada de 3 em 3 meses após o tratamento para observar as alterações no tamanho do tumor e tecidos circundantes, com um seguimento total de 9 meses.
1.5 Critérios para determinar a eficácia do tratamento
1.5.1 Critérios clínicos
A melhoria dos sintomas e sinais clínicos após o tratamento foi utilizada como padrão.
1.5.2 Critérios de imagem
TAC/MRI após o tratamento: alteração do tamanho do tumor como critério.
Remissão completa (CR): desaparecimento completo da lesão.
Remissão parcial (RP): a lesão diminui em 50% ou mais.
Nenhuma alteração (NC): nenhuma ou menos de 50% de retracção da lesão.
Progressão das lesões (PD): lesões maiores do que antes do tratamento.
2. resultados
2.1 Alterações nos sintomas e sinais clínicos
Dentro de 1 a 3 meses após o tratamento com sistema de tratamento corporal com raios gama estereotáxicos, os sintomas de dor abdominal e lombar desapareceram em 33 casos (57,9% (33/57)); os sintomas de dor abdominal e/ou lombar foram significativamente reduzidos em 18 casos, e não foi possível utilizar mais analgésicos, representando 31,6% (18/57); os sintomas de dor pioraram em 6 casos (10,5% (6/57 ); ou seja, eficiência analgésica local: 89,5%. Nos 18 pacientes que não foram submetidos à redução da icterícia, a icterícia diminuiu completamente em 11 casos de 1 a 3 meses após o tratamento, representando 61% (11/18), incluindo 3 casos em que a icterícia diminuiu completamente no prazo de 1 mês; a icterícia diminuiu gradualmente em 4 casos, representando 22% (4/18); a icterícia não se alterou em 6 casos, ou seja, a taxa de subsidência de icterícia: 83%.
2.2 Mudanças no laboratório
Testes laboratoriais 1 a 3 meses após o tratamento: AKP, GPT, CA19-9 e bilirrubina sérica diminuíram gradualmente para um nível próximo do normal e a bilirrubina urinária foi negativa.
2.3 Mudanças de imagem
A análise CT/MRI da área tratada foi realizada de 3 em 3 meses após o tratamento. 67 casos foram seguidos por CT/MRI nos 9 meses após o tratamento, 8 casos (11,9%) tinham basicamente desaparecido; 52 casos (77,6%) tinham encolhido o tumor; 4 casos (6%) não tinham basicamente nenhuma alteração no tamanho do tumor (4/67); 3 casos (4,5) tinham aumentado o tamanho do tumor (3/67). Ou seja, a taxa de eficiência local (CR+PR): 89,5%.
2.4 Resposta ao tratamento e taxa de sobrevivência
Durante o tratamento, 5 casos mostraram um aumento progressivo das transaminases e do índice de icterícia (7,7%), que diminuiu gradualmente após a protecção activa do fígado e tratamento sintomático; 38 casos mostraram sintomas gastrointestinais mais óbvios, tais como náuseas e vómitos durante o tratamento (58,5%), que foram todos aliviados após o tratamento sintomático. Em 12 casos, a dor epigástrica começou a aparecer 3 meses após o tratamento, e a formação de úlcera mucosa foi vista microscopicamente, que melhorou com um poderoso tratamento de supressão de ácido. Nenhum dos casos desenvolveu complicações graves tais como perfuração gastrointestinal ou/e hemorragia durante e após o tratamento.
Cinquenta e dois casos sobreviveram 1 ano após o tratamento, ou seja, uma taxa de sobrevivência de 1 ano de 73,2% (52/71); 23 casos sobreviveram 2 anos após o tratamento, ou seja, uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 32,4% (23/71). Aos 3 anos após o tratamento, 6 casos sobreviveram, ou seja, uma taxa de sobrevivência de 3 anos de 8,4%. O período médio de sobrevivência foi de aproximadamente 15 meses.
3. discussão
O cancro pancreático é um tumor maligno relativamente comum do sistema digestivo na prática clínica, sendo responsável por cerca de 1% a 2% dos tumores malignos comuns. A taxa de incidência anual de cancro pancreático na China é de cerca de 5,1/100.000, e a literatura relata que a sua taxa de incidência tem vindo a aumentar de ano para ano nos últimos anos. Segundo estatísticas de Xangai e Tianjin, a incidência de cancro do pâncreas no homem na China aproximou-se do nível dos países desenvolvidos na Europa e nos Estados Unidos, e a sua taxa de mortalidade subiu para o quinto lugar.
Actualmente, a primeira escolha de tratamento para o cancro pancreático é ainda a ressecção cirúrgica, mas devido à localização anatómica profunda e oculta do pâncreas e à complexa anatomia circundante, a taxa de ressecção cirúrgica é extremamente baixa e há muitas complicações (fístula pancreática ou fístula gástrica e duodenal, etc.). A maioria dos doentes são diagnosticados com icterícia obstrutiva, dor abdominal ou perda e fraqueza, e a doença já se encontra na fase intermédia e tardia. A falta de marcadores tumorais específicos e sensíveis nos primeiros testes laboratoriais e características de imagem atípicas fazem com que a taxa de diagnóstico precoce seja baixa. A literatura relata que quando os doentes com cancro do pâncreas são vistos, cerca de 80% deles já se encontram numa fase avançada, e cerca de 50% deles têm metástases distantes, e apenas 10%-15% deles têm a hipótese de ressecção cirúrgica.
Mesmo para os poucos que foram completamente ressecados, a hipótese de recorrência após a cirurgia é elevada e o tempo médio de sobrevivência após a cirurgia é de apenas 11 a 15 meses. O prognóstico é ainda pior para pacientes que não podem ser completamente ressecados ou que não podem tolerar a cirurgia, e o tempo médio de sobrevivência após o diagnóstico é de apenas 3 a 6 meses. Nos últimos anos, uma combinação de radioterapia convencional + quimioterapia tem sido utilizada para aqueles que não podem tolerar a cirurgia, resultando numa mediana de sobrevivência prolongada, mas a taxa de sobrevivência não melhorou. Os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) informaram que a taxa de sobrevivência de um ano para o cancro do pâncreas é de cerca de 8% e a taxa de sobrevivência de cinco anos é de 3%, com uma sobrevivência mediana de apenas 2-3 meses. Estudos demonstraram que para pequenos cancros pancreáticos com um diâmetro de tumor de ≤50px e sem metástases linfonodais, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia é de 19%-41%; para cancros pancreáticos com um diâmetro de >50px, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia é próxima de zero.
O cancro pancreático não é sensível à quimioterapia, e a eficácia recente de muitos medicamentos é apenas de cerca de 20%, com grandes efeitos secundários tóxicos. A radioterapia geral é mais sensível à radiação devido aos órgãos circundantes, tais como intestino delgado, canal biliar, estômago e vasos sanguíneos, e a dose na zona alvo não pode ser efectivamente aumentada, pelo que é difícil alcançar a dose radical. Os doentes com cancro pancreático avançado têm um tempo de sobrevivência ainda mais curto e uma qualidade de vida ainda mais fraca. Nos últimos anos, com o nascimento de novas técnicas e equipamentos em radioterapia, a aplicação da radioterapia no tratamento do cancro do pâncreas tem aumentado gradualmente e tornou-se um dos principais meios de tratamento.
O sistema de radioterapia estereotáxica gama, como uma radioterapia precisa, adopta o princípio da irradiação estereotáxica orientada para a rotação, que reduz grandemente a quantidade de tecidos sensíveis circundantes expostos à irradiação destrutiva, resultando numa rápida redução do volume do tumor num curto período de tempo, abertura gradual do ducto biliar comum com pressão reduzida, e desaparecimento gradual da icterícia obstrutiva, conseguindo um efeito de tratamento semelhante à cirurgia com ligeiros danos para os pacientes. Isto permitiu que a maioria dos pacientes com icterícia obstrutiva incontestável em fase intermédia a tardia, melhorassem rapidamente os seus sintomas clínicos, reduzissem a dor e melhorassem a sua qualidade de vida. Nos últimos quatro anos, utilizámos o Sistema de Tratamento Estereotáxico Giroscópico GammaStar para tratar 71 pacientes com cancro pancreático intermédio a avançado com irradiação paliativa local.
Através da revisão clínica e do acompanhamento por TAC/MRI, a maioria dos pacientes teve um alívio óbvio da dor, uma boa redução da icterícia obstrutiva precoce do cancro da cabeça do pâncreas, uma retracção significativa ou desaparecimento de massas, e uma melhor qualidade de sobrevivência. No nosso grupo de 71 pacientes com cancro pancreático intermédio a avançado, 52 pacientes sobreviveram com 1 ano, 23 com 2 anos e 4 com 3 anos após o tratamento. De acordo com a literatura, o tempo médio de sobrevivência pode ser prolongado por cerca de 3 meses com radioterapia convencional + quimioterapia Kinselective nos últimos anos. Neste grupo, o tempo médio de sobrevivência foi de cerca de 15 meses, e as taxas de sobrevivência a 1 ano e 2 anos foram de 73,2% e 32,4% respectivamente, muito superiores às da radioterapia convencional + quimioterapia que foi de cerca de 33% e 10%. Com 3 anos após o tratamento, 6 casos sobreviveram, com uma taxa de sobrevivência de 3 anos de 8,4%. Estão a ser seguidas taxas de sobrevivência de 4 anos.
Através do acompanhamento clínico, temos notado que quando o cancro da cabeça do pâncreas é acompanhado por icterícia obstrutiva, a eficácia clínica é melhor do que a radioterapia estereotáxica isolada quando a icterícia é reduzida pela primeira vez por drenagem externa ou anastomose bile-intestinal + anastomose gastrointestinal seguida de radioterapia estereotáxica. Isto porque facilita a redução dos danos causados pela icterícia no fígado, resultando em maior eficácia, menor dano e sobrevivência prolongada.
O sistema de tratamento do corpo por radiação gama estereotáxica para o tratamento do cancro pancreático em fase média e tardia não só protege estritamente os órgãos vitais adjacentes à lesão, mas também expõe a lesão a uma dose elevada de irradiação destrutiva, alcançando assim o objectivo de remoção exacta e segura da lesão. O tratamento é altamente eficaz, com poucos efeitos secundários e complicações, e o tempo de tratamento é suficientemente curto para que os pacientes tolerem todo o tratamento. Pode melhorar significativamente os sintomas clínicos, reduzir a dor dos pacientes, reduzir os danos nos tecidos normais em redor do pâncreas, melhorar a taxa de controlo local do tumor, melhorar a qualidade de sobrevivência e prolongar o tempo de sobrevivência, e é um tratamento seguro e eficaz para o cancro pancreático médio e avançado.