I. O estado e confusão do tratamento farmacológico das arritmias Embora o tratamento farmacológico não possa curar as arritmias e não reduza significativamente a taxa de mortalidade global, na fase aguda das arritmias, especialmente nas taquiarritmias, é importante parar o ataque e aliviar os sintomas antes de se poder administrar a terapia com dispositivos subsequentes, e a eficácia rápida do tratamento farmacológico é crucial neste momento. Amiodarona por infusão intravenosa lenta é o “ás no buraco” da farmacoterapia taquiarritmia e é fortemente recomendada em todas as directrizes. A electro-resuscitação e a ablação por radiofrequência também são eficazes, mas não há substituto para o papel dos fármacos na inversão do ritmo e na prevenção da recorrência, e os benefícios e a simplicidade da terapia com fármacos precisam de ser tidos em conta. Para o tratamento de taquiarritmias com doença cardíaca orgânica, insuficiência cardíaca, síndrome coronária aguda e fibrilação ventricular rápida, as directrizes recomendam a amiodarona, que tem eficácia e segurança comprovadas. O aparecimento e progressão das arritmias é influenciado por uma série de factores. O tratamento farmacológico tem de ser considerado holisticamente em relação à doença subjacente do doente para desenvolver o melhor plano de tratamento individualizado. No entanto, devido às diferentes experiências e estratégias de diferentes peritos nacionais e internacionais no uso de medicação para arritmia, existe um grave problema de sobre-especificação de medicamentos, levando a confusão entre os clínicos sobre o uso padronizado de medicação para arritmia. Pontos-chave e princípios de aplicação de medicamentos antiarrítmicos O processo de tratamento das arritmias agudas e crónicas é diferente, e os princípios e pontos-chave de tratamento são também significativamente diferentes. Em primeiro lugar, para as arritmias agudas, deve ser tido em conta o estado hemodinâmico. Se a arritmia tiver causado perturbações hemodinâmicas graves, as directrizes recomendam fortemente a reanimação eléctrica para a cessação de emergência das arritmias hemodinamicamente instáveis, quando o diagnóstico e o diagnóstico diferencial não são exigentes; para pacientes hemodinamicamente estáveis, podem ser utilizados fármacos. Em segundo lugar, a gestão das arritmias agudas deve equilibrar a doença cardiovascular subjacente com o tratamento da arritmia, e a presença de doença cardíaca orgânica comorbida (particularmente isquemia miocárdica e insuficiência cardíaca) é uma consideração que não deve ser negligenciada; o Consenso de Peritos sobre a Gestão de Emergência das Arritmias, publicado em 2013, recomenda que a escolha de medicamentos antiarrítmicos deve basear-se na doença subjacente, no estado funcional do coração e na natureza da arritmia. Quando a eficácia de um medicamento intravenoso é insatisfatória, o primeiro passo é rever se o medicamento é regulado e se a dose está à altura dos padrões. A substituição a curto prazo ou combinação de outro medicamento antiarrítmico intravenoso não é geralmente recomendada, mas sim abordagens não farmacológicas como a cardioversão eléctrica ou a estimulação atrial esofágica devem ser consideradas. Os medicamentos intravenosos sequenciais ou combinados são propensos a reacções medicamentosas adversas e efeitos proarrítmicos, pelo que só devem ser considerados na gestão de taquicardia ventricular, tempestades de fibrilação ventricular persistentes ou na presença de outras arritmias intratáveis. O principal objectivo do tratamento da arritmia crónica é prevenir a recorrência da fibrilação atrial, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Dependendo da natureza da doença do doente, do estado da doença subjacente e das diferenças individuais em resposta ao tratamento, o tratamento individualizado deve ser realçado no âmbito das recomendações das linhas de orientação. Para os pacientes em terapia com medicamentos a longo prazo, para além da eficácia do tratamento da arritmia, também se deve prestar atenção à segurança do medicamento e ao seu acompanhamento regular, de modo a evitar a interrupção desnecessária do medicamento e a detecção atempada dos efeitos adversos. Amiodarona é utilizada clinicamente há 45 anos, os primeiros 15 anos como tratamento para angina de peito em doenças coronárias, e em 1985 mudou o seu estatuto para um medicamento antiarrítmico. Os seus 30 anos de uso clínico como medicamento antiarrítmico tem sido um dos pilares do tratamento das arritmias cardíacas. Há muitos pontos-chave na aplicação padronizada deste medicamento, e dez pontos são brevemente descritos. （In nos últimos cerca de 20 anos, todas as directrizes relacionadas com a arritmia recomendaram fortemente o uso de amiodarona, tornando-a amplamente utilizada no tratamento de várias taquiarritmias (supraventricular e ventricular). Na Europa e nos Estados Unidos, a sua utilização representa 1/3 do total da prescrição de medicamentos anti-arrítmicos, nos países da América Latina representa cerca de 70%, enquanto que na China representa apenas 15%. Isto sugere que a aplicação de amiodarona na China não é generalizada, ou que a gama de drogas utilizadas é demasiado estreita, ou que a dose aplicada não é suficiente. Com excepção de algumas contra-indicações, a amiodarona pode ser utilizada em quase todas as taquiarritmias de origem supraventricular e ventricular. Em alguns casos a amiodarona é recomendada na Classe I e noutros na Classe II, não porque seja menos eficaz, mas porque estas arritmias são relativamente ‘suaves’ e a amiodarona é utilizada quando outras drogas falharam. As poucas condições em que a amiodarona está contra-indicada incluem bradicardia (doença sinusal, bloqueio atrioventricular grave), intervalo QT prolongado, disfunção da tiróide, e anomalias significativas da função hepática. Utilização com cautela ou contra-indicação relativa durante a gravidez e lactação. (ii) Muito tempo para atingir o estado estável e meia-vida in vivo O volume efectivo da distribuição de amiodarona in vivo atinge 5000L, enquanto o volume médio de sangue in vivo é de 4-6L, pelo que o seu volume de distribuição fora dos vasos sanguíneos é grande e a sua concentração é elevada. A amiodarona é uma droga altamente lipossolúvel com uma elevada taxa de ligação à gordura e proteínas, que determina as características da sua aplicação: 1. longo tempo para atingir uma concentração sanguínea estável, cerca de 2 a 4 semanas ou mais quando tomada oralmente; 2. longa semi-vida de depuração, uma semi-vida de cerca de 2 meses após a descontinuação; 3. administração deve ser individualizada, as pessoas obesas têm um grande reservatório lipídico, as pessoas de elevado peso corporal têm um grande teor de gordura e proteínas, e a quantidade de saturação também é aumentada. （Many As taquiarritmias estão associadas à instabilidade hemodinâmica e requerem o uso de amiodarona intravenosa, que é frequentemente seguida de amiodarona oral após o início da acção, tais como taquiarritmias e fibrilação atrial com rápida taxa ventricular. A biodisponibilidade da amiodarona oral é de 50%, o que significa que a dose oral é absorvida na corrente sanguínea através da via gastrointestinal e é metabolizada e excretada através da circulação hepática e intestinal, sendo a dose intravenosa duas vezes maior do que a dose oral. Portanto, a quantidade total de droga no corpo é igual a: dose oral + dose intravenosa x 2. (iv) Dose de saturação de amiodarona (dose de carga) Durante muitos anos, as directrizes relevantes recomendam que a amiodarona seja administrada a uma dose de saturação antes da dose de manutenção para o tratamento da fibrilação atrial, sendo a chamada dose de saturação a dose necessária para alcançar uma concentração sanguínea estável no corpo. Amiodarona é administrada como dose de carga de 10 g seguida de uma dose de manutenção para o tratamento da fibrilação atrial. Uma dose de carga de 15 g de amiodarona é necessária para atingir um nível de sangue estável no corpo. Isto mostra que a dose de carga recomendada deixa uma margem de segurança. Uma dose de carga de amiodarona oral é normalmente administrada como 3-4 comprimidos/dia, seguida de uma dose de manutenção após 10g. (v) Mais adequado às arritmias associadas à insuficiência cardíaca A incidência de insuficiência cardíaca aumenta de ano para ano, e a insuficiência cardíaca é uma causa importante de arritmias, pelo que a insuficiência cardíaca combinada com arritmias é comum na prática clínica. Como todos os medicamentos antiarrítmicos têm efeitos inotrópicos negativos, existem preocupações sobre a deterioração da função cardíaca com medicamentos antiarrítmicos gerais para o tratamento da insuficiência cardíaca com arritmias. Portanto, todas as directrizes recomendam o tratamento com amiodarona ou digoxina. Os efeitos farmacológicos directos da amiodarona são a inibição dos receptores beta e o bloqueio do fluxo interno de Ca2+, que por sua vez inibe a contratilidade miocárdica, mas a amiodarona aumenta o débito cardíaco em 98% dos pacientes com insuficiência cardíaca. Isto deve-se à sua capacidade de dilatar as artérias periféricas, reduzir a resistência vascular periférica e diminuir a carga cardíaca. Também inibe os receptores beta, que têm o efeito de abrandar o ritmo cardíaco e reduzir o consumo de oxigénio. Assim, o efeito líquido do medicamento é aumentar o débito cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca. (vi) Mais adequado para arritmias associadas a doença arterial coronária Semelhante à insuficiência cardíaca, os pacientes com vários tipos de doença arterial coronária têm uma elevada incidência de arritmias combinadas. A amiodarona tem um duplo efeito de aumentar o fornecimento de oxigénio ao miocárdio e reduzir a carga cardíaca e o consumo de oxigénio em tais pacientes, sendo por isso uma forte indicação para a utilização de amiodarona em tais arritmias. O efeito de dilatação pode reduzir a pós-carga no coração e diminuir o consumo de oxigénio do miocárdio. Assim, a amiodarona é mais adequada para o tratamento das arritmias associadas à isquemia miocárdica instável, como a síndrome coronária aguda e a isquemia miocárdica crónica estável, conseguindo o efeito de matar duas aves com uma cajadada e tratar tanto a isquemia miocárdica como as arritmias. (vii) Aplicação durante a tempestade eléctrica cardíaca O consenso especializado sobre arritmias ventriculares emitido em 2014 define tempestade eléctrica como uma arritmia ventricular rápida que requer tratamento urgente com três ou mais episódios espontâneos no prazo de 24 horas. A amiodarona tem um amplo efeito electrofisiológico e é um bloqueador de múltiplos canais iónicos; por conseguinte, a amiodarona intravenosa é recomendada na Categoria I da Directriz no caso de tempestades eléctricas. Além disso, a inibição pronunciada do beta-receptor durante a administração intravenosa de amiodarona tem um efeito terapêutico na hiperactivação simpática e excitação associada a esta condição in vivo. Além disso, a amiodarona tem um efeito benéfico no tratamento da “fibrilação ventricular intratável”. A utilização de amiodarona intravenosa na fibrilação ventricular persistente difere da baunilha simples de duas maneiras: 1. a dose é grande, 300 mg de cada vez; 2. é administrada rapidamente, por injecção directa de projécteis. (viii) Gestão correcta das arritmias de “rebound” O fenómeno de rebound refere-se ao reaparecimento das arritmias após o uso prolongado e estável da amiodarona. As directrizes de 2014 recomendam uma dose de manutenção oral de 200mg/dia após conversão para ritmo sinusal e 100mg/dia para manutenção do ritmo sinusal em fibrilação atrial paroxística. Contudo, para alguns pacientes, esta dose de manutenção pode não ser suficiente. Inicialmente, a amiodarona pode ser mantida durante 5 meias-vidas; após um longo período de tempo, quando o nível sanguíneo efectivo diminui e a eficácia do tratamento não pode ser mantida, a arritmia “ricocheteia”. Nesta altura, o médico deve “calmamente” lidar com a situação e dar outra “dose de carga” ou “dose de meia carga”, conforme apropriado, e depois dar uma dose de manutenção após um certo período de tempo. (ix) Não temer demasiado os efeitos secundários extracardíacos Os comprimidos de amiodarona contêm um elevado nível de iodo e, portanto, podem ter certos efeitos secundários extracardíacos, particularmente disfunções da tiróide durante a administração, que podem causar hipotiroidismo ou hipertiroidismo, com uma maior incidência de hipotiroidismo. Contudo, a disfunção da tiróide está associada a uma idade avançada (>65 anos), a uma longa duração da medicação (>4 meses) e a um historial de doença da tiróide ou historial familiar. A patogénese é que a elevada quantidade de iodo contida afecta o metabolismo da tiroxina; a sua estrutura química é semelhante à da tiroxina e pode interferir com a sua função. Existem quatro graus de disfunção da tiróide: 1. função tiróide ligeiramente anormal sem sintomas, não deve ser descontinuada a medicação; 2. função tiróide anormal com sintomas, redução apropriada da medicação; 3. função tiróide marcadamente anormal com sintomas marcados, descontinuação da medicação; 4. sintomas graves e função tiróide anormal, terapia de substituição, comprimidos de tiroxina para hipotiroidismo, metionina para hipertiroidismo, etc. Por conseguinte, são necessárias diferentes medidas para diferentes situações clínicas. Se o paciente for altamente dependente de amiodarona, a terapia de substituição pode ser administrada juntamente com amiodarona. (x) Acompanhamento moderado Durante a administração de amiodarona, o acompanhamento é muito importante. No entanto, é importante evitar uma preocupação excessiva com os efeitos secundários e evitar efeitos secundários graves se o intervalo de acompanhamento for demasiado longo. As directrizes recomendam visitas de acompanhamento de 3 em 3 meses durante o primeiro ano de tratamento e de 6 em 6 meses durante o segundo ano de tratamento. Nas visitas de acompanhamento, deve ser prestada atenção ao historial médico, exame físico, testes laboratoriais tais como função hepática, hipertiroidismo, função pulmonar, electrólitos, e revisão do ECG e raio-X torácico. Em conclusão, a amiodarona é de largo espectro, altamente eficaz e relativamente segura no tratamento de arritmias cardíacas.