Infecções fúngicas dos pulmões



Visão geral

As doenças pulmonares causadas pela invasão direta de fungos caracterizam-se por sintomas respiratórios, como tosse, expetoração, hemoptise e febre, enquanto algumas podem ser assintomáticas, dependendo do tipo de doença, com diferentes medidas de tratamento, a maioria das quais se baseia em medicamentos antifúngicos. O prognóstico é muito variável, dependendo do tipo de fungo, do estado imunitário do organismo e de outros factores.

Definição

A infeção fúngica pulmonar refere-se à invasão e ao parasitismo dos brônquios e dos pulmões por fungos, que causam diretamente ou com alergia danos nos pulmões e nos brônquios, necrose, etc. [1].

Em termos gerais, a infeção fúngica dos pulmões é um estado de infeção, mais descritivo da coexistência de bactérias patogénicas com o corpo humano, e não é uma doença real, que tem sido gradualmente utilizada cada vez menos, e substituída pelo conceito de “doença fúngica pulmonar”.

Em vez disso, o conceito de “micose pulmonar” foi substituído pelo conceito de “micose pulmonar”, que coloca mais ênfase nas alterações patológicas e nos processos fisiopatológicos dos fungos que levam a danos nos tecidos, disfunção orgânica e reacções inflamatórias nos pulmões.

No entanto, como ainda existem alguns pacientes com evidências microbiológicas que não preenchem os critérios diagnósticos da doença [2-3], ambas as possibilidades serão descritas neste trabalho para diferenciá-las das micoses pulmonares.

A maioria dos fungos não causa transmissão entre humanos; alguns (por exemplo, Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, etc.) são contagiosos mas clinicamente raros.

Classificação

Há muitas formas de classificar as doenças fúngicas, tais como a via de infeção, a patogenicidade fúngica, a morbilidade, etc. Além disso, podem ser classificadas de acordo com a espécie fúngica, o grau de comprometimento da função imunitária humana, etc. [3-5].

Classificação de acordo com a via de infeção

Infeção fúngica pulmonar exógena

As infecções fúngicas pulmonares são causadas quando os fungos presentes fora do corpo são inalados para os pulmões.

Infecções fúngicas pulmonares secundárias

Referem-se a infecções oportunistas causadas por fungos parasitas após a diminuição da imunidade do organismo, ou infecções causadas por fungos noutras partes do corpo que se propagam aos pulmões através da transmissão linfática ou da corrente sanguínea.

Classificação de acordo com a patogenicidade do fungo

Infecções pulmonares causadas por fungos patogénicos

Também conhecidos como fungos patogénicos verdadeiros e fungos infecciosos, os principais são Histoplasma capsulatum, Coccidioides, Paracoccidioides, Dermatófitos e Sporothrix.

Infecções pulmonares causadas por fungos condicionalmente patogénicos

Também conhecidos como fungos oportunistas, tais como Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus spp, Trichoderma e Penicillium spp, Pneumocystis spp, etc.

Classificados de acordo com o início

Infecções fúngicas pulmonares não invasivas

Incluindo infecções fúngicas pulmonares criptogénicas ou lesões alérgicas causadas por parasitismo prolongado de fungos.

Infecções fúngicas pulmonares invasivas

Danos causados pela invasão direta de fungos na traqueia, brônquios e/ou tecido pulmonar.

Patogénese

As infecções fúngicas pulmonares ocupam o primeiro lugar entre as infecções fúngicas profundas (cerca de 60%) e 10% a 15% da pneumonia adquirida nosocomialmente [1]. A incidência de infecções fúngicas pulmonares está a aumentar anualmente devido a várias razões, tais como o envelhecimento da população, o transplante de órgãos e a utilização de antibióticos de espetro ultra-largo [4].

A grande maioria dos agentes patogénicos das infecções fúngicas pulmonares na China são fungos condicionalmente patogénicos [5], sendo a Candida e o Aspergillus os mais comuns, seguidos do Cryptococcus neoformans; os principais fungos verdadeiramente patogénicos são o Histoplasma capsulatum e o Coccidioides immitis [6-8].

Etiologia

Patogénese

As infecções fúngicas pulmonares são causadas pela infeção dos pulmões por uma variedade de fungos (geralmente, Pseudomonas, Aspergillus, Cryptococcus, Sporothrix, etc.), e os mecanismos dos fungos patogénicos e condicionalmente patogénicos não são exatamente os mesmos [6-8].

Os fungos patogénicos são, na sua maioria, fungos aderentes à superfície do solo, ambiente, fixação de excrementos de aves, alimentos, etc., que se reproduzem e produzem esporos e entram nos pulmões através da inalação respiratória, etc., ou fungos infectados noutras partes do corpo, que fluem através dos pulmões com a circulação sanguínea ou linfática.

Os fungos patogénicos causam principalmente infecções exógenas e podem invadir indivíduos imunocompetentes, muitas vezes com uma distribuição geográfica.

As infecções fúngicas patogénicas condicionais são, na sua maioria, infecções endógenas, causadas principalmente por fungos que colonizam o organismo, e estão intimamente relacionadas com a diminuição da resistência e com a disfunção da flora, ocorrendo frequentemente em doentes após a aplicação prolongada de antibióticos de largo espetro, hormonas, imunossupressores, medicamentos quimioterapêuticos para tumores e radioterapia.

Factores de alto risco

A infeção fúngica pulmonar está relacionada com o estado de supressão da função imunitária do organismo.

Doentes sem estado de imunossupressão

Factores do doente

Idade ≥ 65 anos.

Presença de colonização fúngica, especialmente colonização multi-sítio.

Estado imunocomprometido (por exemplo, desnutrição, diabetes mellitus, insuficiência renal).

Factores relacionados com o tratamento

Várias operações invasivas num passado recente.

Utilização prolongada de 3 ou mais medicamentos antimicrobianos.

Terapia imunossupressora prolongada.

Terapia contínua com glucocorticóides durante mais de 3 semanas.

Doentes com estado imunossuprimido

Doentes com malignidade hematológica, infeção por VIH, transplante de medula óssea ou transplante de células estaminais hematopoiéticas.

Doentes com transplante de órgãos sólidos de alto risco, doentes com infeção bacteriana secundária após o transplante, doentes que necessitam de diálise após o transplante.

Outros doentes que tenham tido uma infeção fúngica na mesma enfermaria nos últimos 2 meses.

Patogénese

A patogénese das infecções fúngicas dos pulmões não é bem compreendida. Atualmente, acredita-se que a sua patogénese está relacionada com factores do hospedeiro, factores do agente patogénico e outros factores.

Factores do hospedeiro

Na fase inicial da colonização fúngica nos pulmões, o sistema de defesa do hospedeiro é normal e pode fagocitar e matar o fungo. Quando a função de defesa imunitária do organismo diminui ou se perde, o fungo não pode ser eliminado a tempo e a doença é causada.

Factores patogénicos

Depois de o fungo colonizar os pulmões, produz factores de virulência que inibem a função de defesa imunitária do organismo e enfraquecem a imunidade celular, conduzindo assim à infeção fúngica nos pulmões.

Sintomas

As manifestações clínicas das infecções fúngicas pulmonares variam muito, com febre, sintomas respiratórios (por exemplo, tosse, expetoração, hemoptise) e infecções insidiosas sem sintomas. Os sintomas associados à doença fúngica pulmonar podem ser encontrados no termo doença fúngica pulmonar.

Sintomas principais

Os sintomas de uma infeção respiratória manifestam-se mais frequentemente.

Febre

A febre é frequentemente precedida por arrepios e calafrios; pode ser elevada, normalmente com uma temperatura axilar de 38°C ou mais, e é ineficaz com uma terapia anti-bacteriana agressiva.

Um pequeno número de pessoas mais fracas com febre não é óbvio, ou mesmo sem febre.

Tosse e expetoração

A tosse pode ser paroxística ou persistente e, em casos graves, a tosse é grave e persistente, o que pode afetar o sono.

A expetoração é frequentemente espessa, gelatinosa, e pode ser enrolada em fios.

Falta de ar

Caracteriza-se por um aumento da frequência respiratória e por uma respiração difícil.

Em casos graves, podem ocorrer sintomas de hipoxia, como dispneia e cianose.

Dores no peito

Pode ser causada por uma tosse grave ou combinada com pleurisia, estando sobretudo associada a movimentos respiratórios, e a dor no peito é evidente quando se respira fundo.

Complicações

Fibrose pulmonar difusa

A infeção fúngica prolongada dos pulmões pode levar a fibrose pulmonar, mesmo a fibrose pulmonar difusa.

Os doentes podem apresentar sintomas como aperto no peito, dispneia e, em casos graves, insuficiência respiratória.

Abcesso pulmonar, piotórax

Pode ser provocado por uma inflamação localizada nos pulmões que irrita a pleura e provoca exsudação, levando a derrame pleural.

Também pode ocorrer em infecções graves, quando o fungo penetra na cavidade pleural, produzindo um exsudado purulento, vulgarmente conhecido como piotórax, com sintomas como febre alta, dispneia e expetoração mucopurulenta.

Embolia pulmonar

É comum nas infecções angiofílicas por Trichoderma, que podem facilmente invadir os vasos sanguíneos e causar embolia local dos vasos pulmonares. Os sintomas incluem hemoptise, dor torácica e dispneia.

Infecções fúngicas noutras partes do corpo

Os fungos podem causar infecções fúngicas noutras partes do corpo, como o sistema nervoso central, o sistema cardiovascular, o sistema digestivo, etc., através do refluxo linfático e da disseminação da corrente sanguínea.

Podem surgir sintomas correspondentes noutras partes do corpo, tais como tonturas, dores de cabeça, convulsões e perturbações da consciência após uma infeção do sistema nervoso central; palpitações, aperto no peito e falta de ar após uma infeção do sistema cardiovascular; dores abdominais e diarreia após uma infeção do sistema digestivo, etc.

Os doentes podem sofrer complicações potencialmente fatais, como insuficiência respiratória, insuficiência circulatória, insuficiência cardíaca, tamponamento pericárdico, perfuração gastrointestinal, etc.

Consulta

Departamento de Medicina

Medicina respiratória

Em caso de tosse, expetoração, dores no peito, etc., recomenda-se a consulta imediata do Serviço de Medicina Respiratória.

Serviço de urgência

Em caso de emergência, como hemoptise, dispneia, perda de consciência, febre alta, etc., recomenda-se que se dirija imediatamente ao Serviço de Urgência.

Preparação

Consulta: registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para procurar tratamento médico

É frequentemente necessária uma radiografia ou uma TAC ao tórax. Recomenda-se o uso de roupa larga e a informação ao médico se estiver grávida ou a planear engravidar.

Se tiver febre, recomenda-se que mantenha um registo da alteração da temperatura e que tente não utilizar medicamentos para baixar a febre por si próprio, para não afetar a avaliação do seu estado.

Lista de controlo de preparação para a consulta médica

Lista de sintomas

Deve ser dada especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.

Há febre? Qual é a temperatura mais elevada?

Há tosse? Que tipo de tosse? Quanto tempo dura a tosse?

Existe catarro? De que cor é o catarro?

Há dores no peito? O que é que a agrava ou alivia?

Há quanto tempo é que estes sintomas estão presentes?

Lista dos antecedentes médicos

Há diabetes, desnutrição, doença pulmonar crónica, etc.?

Há antecedentes de infecções fúngicas noutras partes do corpo?

Utilização prolongada de antibióticos, glucocorticóides, imunossupressores, etc.?

Foi efectuado um tratamento de radioterapia?

Existe algum historial de cirurgia ou traumatismo?

Lista de controlo

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser levados ao consultório médico

Análises laboratoriais: análises sanguíneas de rotina, calcitoninogénio, teste de 1,3-β-D-glucano sérico (teste G), teste de galactomanano sérico (teste GM), etc.

Exames imagiológicos: radiografia do tórax, TAC do tórax, ecografia do tórax, etc.

Lista dos medicamentos utilizados

Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, trazer consigo para o consultório médico

Glucocorticosteróides: por exemplo, metilprednisolona, prednisona, dexametasona, etc.

Imunossupressores: por exemplo, ciclofosfamida, ciclosporina, anticorpos monoclonais ou policlonais, etc.

Medicamentos de quimioterapia: por exemplo, carboplatina, cisplatina, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico de infeção fúngica nos pulmões deve basear-se, em primeiro lugar, na história, nos sintomas, nos sinais, nos exames laboratoriais e imagiológicos e noutras informações relevantes para analisar exaustivamente o diagnóstico clínico de infeção pulmonar e, ao mesmo tempo, realizar um exame patogénico mais aprofundado e até uma biópsia do tecido pulmonar para confirmar o diagnóstico [6-8].

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

A história clínica pode fornecer pistas importantes e bases de diagnóstico, podendo incluir os seguintes antecedentes médicos

Utilização prolongada de medicamentos hormonais e imunossupressores ou doenças de imunodeficiência, etc.

Existem intervenções cirúrgicas e ventilação mecânica.

Há antecedentes de malignidade e radioterapia.

Ter antecedentes de desnutrição grave ou de doença pulmonar crónica.

Ter um historial de contacto próximo com uma infeção fúngica confirmada ou suspeita.

História de asma ou doenças alérgicas.

Apresentação clínica

Os sintomas e sinais são inespecíficos e não podem ser utilizados como base para o diagnóstico.

Sintomas

Há febre, tosse, falta de ar e hemoptise, que podem ser acompanhadas de dor no peito, perda de apetite e depressão.

Sinais físicos

A observação da respiração pode revelar um aumento da frequência respiratória, respiração difícil e, em casos graves, cianose dos lábios e da boca.

A palpação do tórax pode revelar um aumento do tremor da voz; se houver derrame pleural, o tremor da voz é enfraquecido.

A percussão do tórax pode revelar sons turvos, indicando a presença de lesões pulmonares sólidas ou derrame pleural.

A auscultação do tórax pode revelar sons de catarro e estertores húmidos.

Exames laboratoriais

Análises ao sangue

As análises ao sangue são importantes para compreender o estado do organismo e para excluir infecções bacterianas.

Nas infecções fúngicas, os glóbulos brancos, os neutrófilos e o calcitoninogénio não estão normalmente muito elevados.

A eosinofilia sugere um possível estado alérgico.

Calcitonina (PCT)

O calcitoninogénio geralmente não está elevado nas infecções fúngicas.

Patogénese

A patogénese é importante no diagnóstico das infecções fúngicas [9].

Exame direto

refere-se à microscopia direta ou à cultura de fungos.

A microscopia direta é o método de exame micológico mais clássico, e a descoberta de micélio, trofozoítos e encapsulamento por exame microscópico da expetoração ou da lavagem alveolar tem um certo significado orientador.

Clinicamente, o método mais utilizado é o isolamento e a cultura do agente patogénico, que é um teste mais fiável para o diagnóstico definitivo, mas o ciclo de cultura é mais longo, exigindo normalmente 1 a 4 semanas. Com base na cultura, também pode ser efectuado um teste de sensibilidade aos medicamentos, o que ajuda os médicos a ajustar o programa de tratamento medicamentoso.

Testes indirectos

Dois testes séricos positivos de 1,3-beta-D-glucano (testes G) são de grande valor diagnóstico para infecções fúngicas pulmonares invasivas que não sejam Cryptococcus e Saprophytes.

Dois testes de galactomanano no soro (teste GM) positivos têm valor diagnóstico para infecções por Aspergillus.

Um antigénio podopolissacárido de Cryptococcus haematobium positivo por aglutinação em látex é sugestivo de infeção criptocócica.

Radiografia de tórax, TAC de tórax

Podem dar uma ideia da gravidade e das lesões específicas nos pulmões e podem também ser utilizadas para avaliar a recuperação.

Normalmente não são característicos e podem mostrar pneumonia lobar, broncopneumonia, sombras nodulares, sombras cavitárias, sombras de massa e outras manifestações.

Broncoscopia

A broncoscopia fornece uma imagem mais intuitiva e clara da traqueia e dos brônquios e da presença de lesões.

Através da broncoscopia, também são recolhidas amostras para exame de infecções fúngicas.

Critérios de diagnóstico

Os critérios de diagnóstico para doenças específicas podem ser consultados nas entradas individuais.

Como o conceito de doença fúngica é mais utilizado atualmente, os doentes em que o agente patogénico é encontrado, mas em que não são encontradas lesões pulmonares óbvias, são mais frequentemente referidos como doentes com doença fúngica indeterminada [10].

Diagnóstico diferencial

Pneumonia bacteriana

Semelhanças: ambas podem levar a sintomas como febre, tosse e expetoração, e manifestações como exsudados inflamatórios nos pulmões são comuns na imagiologia torácica.

Diferenças: O tratamento antibacteriano é ineficaz nas infecções fúngicas dos pulmões. O exame patológico é importante para a sua diferenciação.

Tumor pulmonar

Semelhança: Tosse, expetoração, febre e outros sintomas.

Diferença: O tumor pulmonar tem frequentemente uma história de tabagismo prolongado, dor torácica, hemoptise, gânglios linfáticos periféricos aumentados, expetoração e o exame histopatológico pode encontrar células tumorais, o que pode fazer um diagnóstico claro.

Tratamento

Objetivo do tratamento: controlar e aliviar as condições pulmonares, melhorar a ventilação pulmonar, erradicar a infeção fúngica e prevenir complicações.

Princípio terapêutico: de acordo com a bactéria patogénica da infeção do doente, escolher um tratamento abrangente à base de antifúngicos, remover e drenar a lesão primária o mais cedo possível e escolher medicamentos antifúngicos sensíveis para o tratamento [11].

Infeção fúngica pulmonar invasiva

Tratamento da infeção antifúngica

Medicamentos vulgarmente utilizados, como o posaconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, etc., ver o termo doença fúngica pulmonar.

Tratamento orientado para o diagnóstico

A terapêutica antifúngica, também conhecida como terapêutica orientada para o diagnóstico, pode ser administrada por decisão do doente se qualquer um dos seguintes sintomas clínicos for cumprido, bem como qualquer um dos resultados dos testes, mas não se tiver chegado a um diagnóstico definitivo ou clínico [10].

Sintomas clínicos

Ausência de sintomas clínicos de infeção fúngica.

Presença de tratamento ineficaz com medicamentos antifúngicos de largo espetro e febre persistente com deficiência de neutrófilos.

Resultados do exame

Sinais imagiológicos clínicos de infeção fúngica nos pulmões, como a presença de alterações imagiológicas relacionadas com a infeção por Aspergillus na TC torácica.

Sinais microbiológicos de infeção fúngica pulmonar, como um teste GM/G positivo, cultura fúngica positiva ou exame microscópico de amostras obtidas de locais não esterilizados ou de manipulações não esterilizadas.

O princípio da seleção de fármacos pode ser referido ao tratamento empírico, e os fármacos de escolha incluem a caspofungina, a micafungina, o voriconazol, o itraconazol, a anfotericina B e os seus lipossomas. Devem ser aplicados pelo menos até que a temperatura desça ao normal, a condição clínica se estabilize e os parâmetros microbiológicos e/ou imagiológicos relevantes voltem ao normal.

A terapêutica orientada para o diagnóstico tem a vantagem de evitar a utilização excessiva de terapêutica antifúngica empírica baseada apenas na febre, e o início precoce da terapêutica antifúngica com base em marcadores de sensibilidade associados a infecções fúngicas invasivas para garantir a eficácia.

Infecções fúngicas não invasivas

Não existe um regime de tratamento uniforme, sendo o tratamento sintomático o principal.

As infecções fúngicas pulmonares causadas por parasitas fúngicos, como a histoplasmose pulmonar (HP), não requerem tratamento em casos ligeiros em doentes imunocompetentes e podem resolver-se espontaneamente no prazo de 1 mês; é necessária terapia antifúngica em casos moderados ou graves ou em doentes imunocomprometidos.

As infecções fúngicas alérgicas dos pulmões podem ser tratadas com glucocorticóides (por exemplo, dexametasona, prednisona, etc.). A terapia antifúngica desempenha um papel útil.

Prognóstico

Cura

A maioria das infecções fúngicas não invasivas dos pulmões são curáveis; algumas infecções fúngicas invasivas dos pulmões podem levar a colonização a longo prazo e infeção persistente, tornando-as difíceis de curar.

A maioria dos casos de histoplasmose pulmonar (HP) é autolimitada e geralmente tem um bom prognóstico.

As infecções pulmonares invasivas por Candida têm um pior prognóstico, com uma taxa de mortalidade de 40% [5].

A infeção pulmonar invasiva por Aspergillus tem um prognóstico ainda pior, com uma taxa de mortalidade de mais de 80% [5].

A doença de Pneumocystis carinii é agressiva e tem um mau prognóstico.

O prognóstico da esporotricose pulmonar (PCP) está relacionado com a doença subjacente comórbida, com uma taxa de letalidade que varia entre 10% e 60% [5].

A doença pulmonar de Marnefeldt-Jakob é suscetível de envolver múltiplos órgãos e sistemas e tem um mau prognóstico, exigindo um início precoce e tratamento imediato.

Factores de prognóstico

O prognóstico é altamente variável de doença para doença e está relacionado com o tipo de fungo e com a própria condição física do doente, comorbilidades e doença subjacente, que podem ser consultadas na entrada Pulmonary Fungal Disease (Doença fúngica pulmonar).

A maioria das infecções fúngicas dos pulmões tem um bom prognóstico quando tratada com medicação rápida, agressiva e eficaz.

Os doentes com doenças subjacentes graves, como a diabetes e as doenças malignas, têm frequentemente um mau prognóstico.

Nocividade

A maioria das infecções fúngicas não causa danos e a estrutura e a função dos órgãos e tecidos afectados podem voltar ao normal, mas um pequeno número delas pode causar lesões necróticas nos tecidos pulmonares, formando cavidades ou fibrose.

Diário

Gestão diária

Algumas infecções fúngicas são contagiosas, os doentes devem usar máscaras e tentar evitar o contacto próximo com crianças pequenas, idosos, mulheres grávidas e pessoas imunocomprometidas.

Deixar de fumar e de beber para evitar o agravamento das lesões pulmonares. O álcool pode interagir com os medicamentos.

Trabalho e repouso regulares, evitar esforços e ficar acordado até tarde; alimentação equilibrada, água, proteínas e energia suficientes.

Controlo da doença

Durante a utilização dos medicamentos, deve ser efectuada uma monitorização regular, incluindo análises de rotina ao sangue, urina, função hepática e renal, eletrocardiograma, etc.

Os doentes devem ser regularmente examinados, nomeadamente no que respeita à rotina sanguínea, à função hepática e renal e à imagiologia torácica.

Prestar atenção às alterações do estado do doente e procurar acompanhamento médico imediato se houver febre alta persistente, dispneia, cianose, depressão, extremidades húmidas e frias.

Exame de seguimento

Cerca de uma semana após a alta, rever as análises de sangue de rotina, a proteína C-reactiva, o teste G, o teste GM e outros índices de infeção, bem como os índices bioquímicos e de coagulação, e ajustar o plano de tratamento medicamentoso e o curso do tratamento de acordo com as instruções do médico.

A radiografia/CT do tórax deve ser repetida 1 mês após a alta para observar a absorção da inflamação nos pulmões e a sua recuperação.

Prevenção

A vacina relevante ainda está em fase de investigação clínica, pelo que, em rigor, não existem medidas preventivas específicas. As medidas seguintes podem ajudar a reduzir a possibilidade de infeção fúngica pulmonar.

Exercício físico para melhorar a imunidade do organismo.

Tratamento ativo das doenças subjacentes.

Utilização razoável de medicamentos antimicrobianos, controlo rigoroso da dosagem e do curso do tratamento.

Controlar rigorosamente a dose e a evolução das hormonas.

Minimizar ou evitar factores médicos que conduzam à infeção por Candida, tais como a remoção atempada de tubos de veia profunda.

Os doentes imunocomprometidos devem reforçar a terapia de apoio.