A desidratação aguda é a forma mais comum de desidratação pediátrica. A desidratação é uma síndrome fisiopatológica causada por uma diminuição da quantidade de fluidos corporais, principalmente fluidos extracelulares, devido a uma série de factores patológicos, e pode ser causada por emergências pediátricas comuns, tais como a diarreia e o vómito. Os fluidos corporais são uma parte importante do corpo humano, e a manutenção do equilíbrio fisiológico dos fluidos corporais é uma das condições importantes para a manutenção das actividades fisiológicas normais do corpo humano.
O equilíbrio dinâmico da água, electrólitos, pH e osmolalidade nos fluidos corporais depende da regulação normal dos sistemas nervoso, endócrino, digestivo, respiratório e urinário. Os fluidos corporais estão divididos em duas partes: fluido extracelular e fluido intracelular. O fluido extracelular encontra-se na luz dos vasos sanguíneos e na área intersticial das células tecidulares. Quanto mais jovem for a criança, maior é a quantidade total de fluido corporal, principalmente a maior proporção de fluido intersticial no fluido extracelular.
Devido às características fisiológicas da população pediátrica, tais como a função renal subdesenvolvida e a susceptibilidade dos sistemas digestivo e respiratório à infecção por agentes patogénicos, as funções destes sistemas são altamente susceptíveis a perturbações causadas por doenças e pelo ambiente externo, e perturbações no equilíbrio hídrico, electrólito e ácido-base são extremamente comuns na prática pediátrica. Na desidratação, a criança perde sódio, potássio e outros electrólitos, para além da água.
A gravidade da perda de líquidos e electrólitos depende da taxa e magnitude da perda, e o tipo de líquidos e electrólitos perdidos reflecte a taxa relativa de perda de água e electrólitos (principalmente sódio). O principal tratamento para a desidratação é a fluidoterapia, cuja causa, e o grau e natureza da desidratação, é a principal base para a fluidoterapia. Portanto, a fim de melhorar a taxa de sucesso do tratamento, os clínicos devem prestar atenção à avaliação e julgamento da causa da desidratação, bem como do grau e natureza da desidratação, antes de implementarem medidas de tratamento para crianças desidratadas.
I. Diagnóstico clínico e avaliação
1. manifestações clínicas
A desidratação é uma síndrome fisiopatológica causada pela perda de fluidos corporais. Prestar atenção às manifestações clínicas da causa primária da desidratação pode ajudar a encontrar a causa da desidratação e ajudar a curar a doença. Por exemplo, a diarreia é a principal manifestação da enterite e o vómito é a principal manifestação da gastrite.
A principal causa de desidratação pode afectar directamente a natureza da perturbação hídrico-eletrolítica da criança, por exemplo, a perda de líquido alcalino do intestino na diarreia e a perda de líquido ácido do estômago no vómito.
3 Manifestações clínicas de desidratação A desidratação pode causar alterações no estado neurológico e mental da criança, resultando em fontanelas afundadas e óculos, secura e fraca elasticidade da pele e das mucosas, e em casos graves, baixo débito urinário, má circulação periférica e acidose metabólica. As manifestações clínicas de diferente natureza e graus de desidratação variam, pelo que os clínicos precisam de realizar uma análise clínica abrangente e fazer uma avaliação precisa e abrangente da condição, a fim de proporcionar um tratamento eficaz e atempado.
II. avaliação clínica
1. avaliação clínica do grau de desidratação
O grau de desidratação é frequentemente avaliado pela percentagem de perda de líquidos em relação ao peso corporal. As crianças têm frequentemente um historial de perda de líquidos e sinais de desidratação. Se o paciente não tiver registos de peso recentes, a percentagem de perda de peso pode muitas vezes ser estimada através de exame físico e da recolha do historial. Baseia-se geralmente numa combinação de sinais clínicos tais como fontanela, depressão das órbitas dos olhos, elasticidade da pele, circulação e saída de urina.
O grau de desidratação é muitas vezes dividido em três graus.
① Desidratação ligeira: a criança tem uma redução de 3-5% do peso corporal ou o equivalente a 30-50ml/kg de líquido corporal. As manifestações clínicas incluem saúde mental ligeiramente deficiente, ligeira irritabilidade, pele ligeiramente seca ao exame físico, elasticidade justa, óculos e fontanela ligeiramente afundados, lágrimas ao chorar, membranas mucosas ligeiramente secas da boca e dos lábios, e produção de urina ligeiramente reduzida.
②Moderate desidratação: a criança tem uma perda de peso de 5-10% ou uma perda de fluido corporal equivalente a 50-lOOml/kg. sinais clínicos são depressão ou agitação; a pele está pálida, seca e menos elástica, as órbitas e fontanelas estão obviamente afundadas, há poucas lágrimas ao chorar, as membranas mucosas da boca e dos lábios estão secas; os membros estão ligeiramente frios e a quantidade de urina está obviamente reduzida.
As manifestações clínicas de desidratação grave: a criança tem uma perda de peso superior a 10% ou o equivalente a 100-120ml/kg de perda de líquido corporal; a criança tem uma aparência gravemente doente, com depressão extrema, expressão indiferente, letargia ou mesmo coma; a pele é cinzenta ou com padrões, com muito pouca elasticidade; as órbitas e fontanelas dos olhos estão profundamente afundadas, os olhos não fecham correctamente, ambos os olhos olham fixamente, não há lágrimas ao chorar; as membranas mucosas da boca e dos lábios estão extremamente secas. Os sintomas de choque podem aparecer devido a uma diminuição acentuada do volume de sangue, tais como um som cardíaco baixo, um pulso rápido, uma queda na pressão sanguínea, extremidades frias, e uma micção mínima ou nula.
2. avaliação clínica da natureza da desidratação
Na desidratação, tanto a água como os electrólitos são perdidos, mas a proporção de água e electrólitos (principalmente sódio) perdidos pode variar entre diferentes causas de desidratação, resultando em diferentes alterações na pressão osmótica dos fluidos corporais. A natureza da desidratação é avaliada principalmente com base nas alterações na osmolalidade dos fluidos existentes, reflectindo a perda relativa de água e electrólitos, e é frequentemente avaliada clinicamente com base nos níveis de osmolalidade sérica de sódio e plasma.
Os electrólitos séricos e a osmolalidade plasmática estão frequentemente correlacionados entre si, uma vez que a osmolalidade depende largamente do nível de cátions séricos, ou seja, iões de sódio. A natureza da desidratação pode ser dividida em três tipos: desidratação isotónica, hipotónica e hipertónica, sendo a desidratação isotónica a mais comum, seguida da desidratação hipotónica e da desidratação hipertónica a menos comum. Na prática clínica, a natureza da desidratação é frequentemente determinada pela medição do soro de sódio, pela história médica da criança e pelas suas características clínicas.
As manifestações clínicas variam em função da gravidade da desidratação, e dependem largamente da quantidade de volume extracelular perdido.
(2) Desidratação hipotónica: A concentração sérica de iões de sódio da criança é inferior a 130 mmol/L. Neste ponto, a água entra na célula a partir do exterior da célula, fazendo com que o volume de circulação diminua ainda mais devido à transferência de água para a célula em caso de perda extracelular, e em casos graves, pode ocorrer uma queda na pressão sanguínea, o que facilita a entrada em choque. Como resultado da queda da pressão sanguínea, ocorre constrição reflexa dos vasos sanguíneos viscerais, o fluxo sanguíneo renal é reduzido, a taxa de filtração glomerular é reduzida, o débito urinário é reduzido e ocorre azotemia.
Outra consequência da reduzida taxa de filtração glomerular é que os iões de sódio que entram nos túbulos são reduzidos e, portanto, quase todo o sódio é reabsorvido. Se os fluidos hipotónicos continuarem a ser suplementados, podem ocorrer consequências graves, tais como intoxicação da água e edema cerebral. As manifestações clínicas de desidratação hipotónica são mais graves, uma vez que a redução do líquido extracelular é mais pronunciada do que nos outros dois tipos de desidratação.
Para além dos sintomas gerais de desidratação, tais como redução da elasticidade da pele, óculos afundados e fontanela, existem também sintomas de choque, tais como extremidades frias, pele ruborizada, redução da pressão arterial e redução do débito urinário. Como resultado da redução do fluxo sanguíneo circulante e da hipoxia dos tecidos, pode ocorrer edema de células cerebrais em hiponatremia grave, resultando em sintomas neurológicos tais como sonolência e mesmo convulsões e coma. Quando há acidose, há frequentemente respiração profunda; quando há hipocalcemia, pode haver fraqueza, distensão abdominal, obstrução intestinal ou arritmia cardíaca; quando há hipocalcemia e hipomagnesia, pode haver contracções musculares, convulsões e anomalias do ECG.
(iii) Na desidratação hipertónica: a concentração sérica de sódio da criança é superior a 150 mmol/L. Neste ponto, a água é transferida de intracelular para extracelular de modo a que a pressão osmótica dentro e fora da célula seja equilibrada, com o resultado de que o volume intracelular é reduzido. Neste ponto, o fluido extracelular é reabastecido pelo fluido intracelular, de modo que os sinais clínicos de desidratação não são óbvios, a pele é frequentemente quente e tem uma sensação de fricção; o sistema nervoso pode mostrar sonolência, mas o tónus muscular é elevado e os reflexos são activos.
Como resultado da elevada concentração de sódio no fluido extracelular, a osmolaridade aumenta, causando um aumento de hormonas antidiuréticas no corpo e nos rins para reabsorver mais água, resultando numa diminuição da produção de urina. O aumento da osmolaridade do fluido extracelular resulta numa diminuição do fluido intracelular à medida que a água é libertada para fora das células para regular a osmolaridade dentro e fora das células. Como a diminuição do fluido extracelular não é grave, tanto a falha circulatória como a redução da taxa de filtração glomerular são menos graves do que os outros dois tipos de desidratação.
Como resultado da desidratação intracelular, as crianças apresentam frequentemente sede intensa, febre alta, inquietação, aumento do tónus muscular e até convulsões. Como os rins são significativamente mais sobrecarregados pela desidratação, têm de absorver tanta água quanto possível e ao mesmo tempo excretar produtos residuais do corpo, e se a desidratação continuar a aumentar, a azotemia acabará por se desenvolver.
3. avaliação clínica da acidose metabólica
O pH normal do sangue infantil é de 7,4 como o dos adultos, mas o seu intervalo é ligeiramente maior, ou seja, 7,35-7,45. Um valor de pH inferior a 7,35 é considerado acidose, e a acidose causada por desidratação é, na sua maioria, acidose metabólica.
O corpo regula o pH a um nível mais estável, dependendo de dois mecanismos.
(i) um mecanismo físico-químico ou amortecedor, que previne a perda excessiva de ácido ou de bases.
② Mecanismos fisiológicos, principalmente o envolvimento directo de órgãos como os rins e pulmões no mecanismo de tamponamento e regulação, o que faz com que o mecanismo de tamponamento funcione mais eficazmente.
O sistema tampão do sangue e outros fluidos corporais consiste em dois aspectos principais: o ácido carbónico, o sistema bicarbonato e o sistema não bicarbonato.
No sistema tampão do sangue não-bicarbonato, os principais componentes são a hemoglobina, o fósforo orgânico e inorgânico, com as proteínas plasmáticas a constituírem uma proporção menor. No fluido intersticial quase não existe sistema tampão não-bicarbonato. No fluido intracelular, os sistemas tampão carbonato, bicarbonato e não-carbonato desempenham todos um papel, sendo este último constituído principalmente por proteínas organofosforadas e outros componentes.
A acidose metabólica ocorre como resultado de.
(i) perda de grandes quantidades de material alcalino devido a vómitos e diarreia, baixa ingestão alimentar, falta de calorias, má absorção intestinal e falta de fornecimento normal de energia ao organismo, levando a um aumento da lipólise e produção de grandes quantidades de corpos cetónicos.
(2) Diminuição do volume de sangue, sangue concentrado, fluxo sanguíneo lento e falta de oxigénio para os tecidos, resultando na acumulação de ácido láctico.
(3) A desidratação também causa um fluxo insuficiente de sangue renal e uma baixa capacidade de retenção de ácido e sódio, resultando na retenção de metabolitos ácidos no organismo. A criança pode apresentar sintomas tais como inactividade mental, lábios vermelhos, respiração profunda e odor a cetona no ar exalado, mas os sintomas podem ser muito atípicos em bebés pequenos.
4. avaliação clínica do metabolismo anormal do potássio
Hipocalemia
O potássio no corpo humano existe principalmente nas células. O potássio normal do soro é mantido entre 3,5 e 5,0 mmol/L, o que desempenha um papel importante na regulação das várias funções das células. Quando a concentração de soro de potássio desce abaixo de 3,5 mmol/L, chama-se hipocalemia. Os fluidos gastrintestinais contêm mais potássio (cerca de 17,9 ± 11,8 mmol/L nas fezes durante a diarreia) e o vómito e a diarreia resultam na perda de grandes quantidades de sais de potássio;
Os rins são menos capazes de reter potássio do que o sódio, e uma certa quantidade de potássio continua a ser excretada na ausência de potássio, pelo que existe frequentemente uma falta de potássio no corpo quando ocorre a desidratação. No entanto, antes da desidratação ser corrigida, a quantidade total de potássio no corpo é reduzida devido à concentração de sangue, à transferência de potássio de células intracelulares para extracelulares durante a acidose e à redução da excreção de potássio devido à baixa micção.
medida que a desidratação e a acidose são corrigidas, a excreção de potássio aumenta após a micção, a perda de potássio nas fezes continua e o potássio é consumido durante a entrada de glicose para a síntese de glicogénio, etc., causando uma rápida queda de potássio no sangue. O electrocardiograma mostra um segmento ST mais baixo, ondas T planas ou invertidas, intervalo QT prolongado e ondas U, com ondas U mais altas do que as ondas T nas mesmas derivações.
As principais razões para o desenvolvimento da hipocalemia são.
(1) Absorção inadequada de potássio;
(2) Perdas excessivas do tracto digestivo, por exemplo, vómitos, diarreia, drenagem diversa ou enemas frequentes sem substituição oportuna do potássio;
(3) Excreção renal excessiva; por exemplo, acidose, etc. O potássio é libertado das células e é depois excretado em grandes quantidades pelos rins. Quando se administra uma solução sem potássio, o potássio é excretado com o aumento do volume de urina porque o plasma é diluído; após a acidose ser corrigida, o potássio é transferido intracelularmente; o potássio pode ser consumido durante a síntese do glicogénio. Como resultado do acima exposto, desenvolvem-se as gotas de potássio no soro e sintomas de hipocalemia.
④ Distribuição anormal de potássio no organismo: por exemplo, na paralisia familiar periódica, o paciente desenvolve hipocalemia devido à rápida transferência de potássio do líquido extracelular para as células. ⑤ Alcalose de várias causas.
As manifestações clínicas da hipocalemia são determinadas não só pela concentração de potássio no sangue mas, mais importante ainda, pela velocidade a que a deficiência ocorre. Quando o soro de potássio cai 1 mmol/L, o total de potássio no corpo caiu 10-30%. A maioria das crianças pode tolerá-lo neste momento; naquelas com um início lento da doença, embora a deficiência de potássio no corpo atinja um nível grave, os sintomas clínicos não são necessariamente graves.
Os sintomas aparecem geralmente quando o soro de potássio desce abaixo de 3mmol/L.
Estes incluem.
①Neuromuscular: excitabilidade neuromuscular reduzida, manifestada como alterações do músculo esquelético, músculo liso e função muscular cardíaca, tais como fraqueza muscular, ou em casos graves, paralisia muscular respiratória ou obstrução intestinal paralítica, dilatação gástrica; reflexos do joelho enfraquecidos ou ausentes e reflexos da parede abdominal.
Sistema cardiovascular: perturbações do ritmo cardíaco, contratilidade miocárdica reduzida, pressão sanguínea mais baixa, e mesmo insuficiência cardíaca; ECG manifesta-se como ondas T baixas e largas, ondas U, intervalo Q-d prolongado, inversão da onda T, e diminuição do segmento ST.
(iii) Deficiência renal: baixo potássio causa uma diminuição na função de concentração dos rins, resultando em poliúria e, em casos graves, alcalose. A hipocalemia crónica pode levar à esclerose da unidade renal e à fibrose intersticial, que é patologicamente difícil de distinguir da pielonefrite crónica. Além disso, a hipocalemia crónica pode levar a uma redução da secreção da hormona de crescimento.
1. hiperkalaemia
Quando a concentração sérica de potássio é ≥5.5 mmol/L, chama-se hipercalemia. Uma reidratação inadequada durante a desidratação pode levar a uma hipercalemia induzida medicamente, que pode até ser fatal, pelo que a reidratação com urina é um importante princípio de reidratação.
As principais causas da hipercalemia são.
(1) excreção reduzida de potássio devido a insuficiência renal, acidose tubular e hipofunção adrenocortical;
(2) distribuição anormal de potássio devido ao choque, hemólise severa e lesões graves de esmagamento;
(3) A rapidez ou concentração de soluções contendo potássio.
As manifestações clínicas da hipercalemia são.
(1) Anormalidades do ECG e perturbações do ritmo: na hipercalemia, o ritmo cardíaco é lento e irregular, e podem ocorrer batimentos ventriculares prematuros e fibrilação ventricular, ou mesmo paragem cardíaca. O ECG pode apresentar ondas T elevadas, perda de ondas P ou alargamento das ondas QRS, fibrilação ventricular e paragem cardíaca. As anomalias no ECG são o factor mais importante para determinar se uma criança necessita de tratamento para combater a hipercalemia.
(2) Sintomas neurológicos e musculares: na hipercalemia, a criança está deprimida, sonolenta, tem uma sensação anormal nas mãos e pés, os reflexos tendinosos estão enfraquecidos ou ausentes, e em casos graves, paralisia flácida, retenção urinária ou mesmo paralisia respiratória.
2. diagnóstico e diagnóstico diferencial
3. diagnóstico
O diagnóstico de desidratação baseia-se na presença da causa da desidratação e nas manifestações clínicas da desidratação. O diagnóstico de desidratação inclui: (1) o diagnóstico da causa primária; (2) o diagnóstico do grau de desidratação; (3) o diagnóstico da natureza da desidratação; e (4) o diagnóstico de perturbações dos mediadores hidroeléctricos, tais como acidose, hipercalemia, hipocalemia, etc.
Uma história detalhada fornece frequentemente informações para estimar a natureza e extensão da perda de água, pelo que o doente deve ser questionado em pormenor sobre a ingestão e produção, alterações no peso, frequência e frequência da micção, estado geral e alterações no temperamento da criança. Quando uma criança tem diarreia há vários dias e tem uma ingestão normal de água com uma ingestão mínima de sódio, esta parece ser frequentemente uma desidratação hipotónica;
A hipernatraemia pode ocorrer quando há hipertensão durante vários dias com pouca ingestão de água, quando a fórmula está incorrectamente formulada para ser hipertónica ou quando são utilizados fluidos hipertónicos; a hiponatraemia pode ocorrer quando são utilizados diuréticos, quando estão presentes factores de perda de sal renal e quando a ingestão é inadequada. No entanto, a desidratação hipertónica pode também ocorrer quando a criança tem enurese nefrogénica primária ou secundária e quando a ingestão de água é restrita. As fezes de diarreia são geralmente hipotónicas e com a reposição oral parcial de líquidos hipotónicos, a eventual desidratação é isotónica.
4. diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial de desidratação inclui.
①Differential diagnóstico da causa primária;
②Differential diagnóstico do grau de desidratação;
③Differential diagnóstico da natureza da desidratação;
④Differential diagnóstico de perturbações dos meios de água e electricidade, tais como acidose, hipercalemia, hipocalemia, etc.
Os sinais clínicos entre desidratação leve, moderada e grave sobrepõem-se frequentemente, e a perda de líquidos por unidade de peso corporal é por vezes difícil de estimar com precisão, pelo que o diagnóstico clínico pode ser resumido por “desidratação leve a moderada” ou “desidratação moderada a grave”. É de notar que em casos de desnutrição grave, o grau de desidratação é muitas vezes sobrestimado. As órbitas afundadas são frequentemente notadas pelos pais e a sua recuperação é frequentemente um dos primeiros sinais de melhoria após a reidratação.
IV. Tratamento clínico e avaliação
O objectivo do tratamento etiológico é controlar a causa primária da desidratação e tomar diferentes medidas de tratamento para diferentes causas.
2.Fluid terapia
3. princípios da terapia de fluidos
A terapia com fluidos é uma parte importante da medicina pediátrica, cujo objectivo é manter ou restaurar o volume e composição normais dos fluidos para assegurar uma função fisiológica normal.
Os princípios terapêuticos gerais da terapia com fluidos podem ser resumidos como se segue.
①Timing, qualitativo, quantitativo e rápido;
②Save vida primeiro, depois remover a causa da doença;
③Salt primeiro, depois açúcar, primeiro rápido, depois cheio, primeiro espesso, depois leve, um pouco menos do que mais;
④Replenish potássio, se vir urina, reabastecer o cálcio, se vir choque, ajustar a tempo;
⑤ Observação atenta, gestão atempada das complicações, correcção da acidose e dos distúrbios hidroelectrolíticos.
Em geral, os sistemas renal, pulmonar, cardiovascular e endócrino têm um forte papel na regulação do equilíbrio dos fluidos no corpo, por isso, se a composição e quantidade de fluidos reidratantes forem basicamente apropriadas, o corpo será capaz de se ajustar adequadamente para restaurar o equilíbrio normal dos fluidos corporais; no entanto, se os órgãos acima referidos forem disfuncionais, a composição dos fluidos deve ser seleccionada de forma mais rigorosa, e a quantidade e taxa de fluidos reidratantes deve ser seleccionada de acordo com as suas características fisiopatológicas e ajustada de acordo com as alterações da condição.
A terapia com fluidos envolve o reabastecimento de requisitos fisiológicos, perdas acumuladas e perdas contínuas. Cada um destes componentes pode ser calculado e reabastecido de forma independente. Como as causas e a natureza do desequilíbrio de fluidos são muito complexas, é necessário apreender completamente a história médica, o exame físico e os dados laboratoriais e as diferenças individuais da criança ao formular o plano de reidratação, analisar as diferentes necessidades das três partes do fluido e determinar a quantidade razoável e correcta, a velocidade, a composição e a sequência da infusão de fluido.
4) Suplementação dos requisitos fisiológicos
Os requisitos fisiológicos envolvem calorias, água e electrólitos. A manutenção de fluidos e electrólitos está directamente relacionada com a taxa metabólica, e alterações na taxa metabólica podem afectar a produção de água endógena através da oxidação de hidratos de carbono, gorduras e proteínas, e a excreção de solutos dos rins pode afectar a excreção de água. 25% da água é perdida através da perda de água não manejada, e a produção de energia irá inevitavelmente afectar a perda de água, pelo que a estimativa das necessidades fisiológicas normais pode ser calculada de acordo com as necessidades energéticas, geralmente de acordo com cada lOOkcal metabólico A energia requer 100-150ml de água;
Quanto mais jovem for, mais água precisa, pelo que também pode calculá-la de acordo com a simples tabela de cálculo. Os requisitos fisiológicos dependem da produção de urina, perda fecal e perda de água não óbvia. Os requisitos fisiológicos devem ser suplementados oralmente, se possível, mas se tal não for possível ou for insuficiente, 1/4 a 1/5 de uma solução de sódio pode ser administrada por via intravenosa, juntamente com os requisitos fisiológicos de potássio. Crianças com febre e respiração rápida devem receber mais líquidos; as que sofrem de desnutrição devem prestar atenção à suplementação energética e proteica e utilizar uma nutrição intravenosa parcial ou total, se necessário.
A suplementação das necessidades fisiológicas deve ser considerada em 3 áreas, incluindo calorias, volume de fluidos e electrólitos.
① Calorias: fornecimento com solução glicosada. O primeiro dia de reposição de fluidos deve tentar fornecer as calorias necessárias para o metabolismo basal, 230-250KJ/K (50-60kcal/kg) por dia para lactentes e crianças, a reposição de calorias suficientes pode reduzir o consumo de tecidos como gordura e proteínas.
②Liquid volume: A ingestão diária de líquidos deve fornecer a perda de água discreta por volatilização dos pulmões e da pele ou a perda de água por suor, urina, fezes, etc. A perda de água discreta é responsável por cerca de 1/3 da perda de líquidos e aumenta durante a febre. No caso de jejum, para satisfazer as necessidades metabólicas basais, o fornecimento diário de líquido é de cerca de 70-100ml/K.
③Electrolytes: a quantidade de electrólitos fisiologicamente necessários deve ser suplementada oralmente tanto quanto possível, e aqueles que não podem tomar oralmente ou cuja ingestão oral é insuficiente podem receber 1/4 a 1/5 de uma solução contendo sódio por via intravenosa. As crianças com febre, aumento da respiração e convulsões devem ter um aumento apropriado na ingestão de água. As crianças com infusão prolongada ou desnutrição combinada devem prestar mais atenção à suplementação de calorias e proteínas e, se necessário, pode ser utilizada uma solução nutricional intravenosa parcial ou total.
5. suplementação das perdas acumuladas
Por outras palavras, a quantidade total de água e perda de electrólitos já presentes na criança antes do tratamento deve ser reabastecida, e de acordo com o grau e natureza da desidratação, deve ser dado um reabastecimento quantitativo, regular e rápido.
①Quantitative: A quantidade de reposição de fluidos é determinada de acordo com o grau de desidratação. Para desidratação suave, é cerca de 30-50ml/K; para desidratação moderada, é cerca de 50-100ml/K; para desidratação severa, é cerca de 100-150ml/kg. 1/2 a 2/3 da quantidade total deve ser dada em primeiro lugar.
②Quality: O tipo de reidratação é determinado pela natureza da desidratação. Normalmente, para a desidratação hipotónica, devem ser administradas 2/3 folhas de líquido contendo sódio; para a desidratação isotónica, deve ser administrada 1/2 folha de líquido contendo sódio; para a desidratação hipertónica, deve ser administrada 1/3 a 1/5 folha de líquido contendo sódio; se houver dificuldades clínicas em determinar a natureza da desidratação, a desidratação isotónica pode ser administrada em primeiro lugar.
(iii) Velocidade constante: ou seja, a velocidade da infusão. A velocidade de reidratação depende do grau de desidratação e, em princípio, deve ser primeiro rápida e depois lenta. Para crianças severamente desidratadas com má circulação e choque, o líquido isotónico contendo sódio (salino ou líquido 2:1) deve ser administrado rapidamente no início, e 20ml/K (volume total não superior a 300m1) deve ser administrado por via intravenosa dentro de 30 minutos a 1 hora para melhorar rapidamente o volume de sangue em circulação e a função renal, e o resto da perda acumulada deve ser completada dentro de 8-12 horas.
O potássio deve ser administrado imediatamente após a melhoria da circulação e o início da micção. Em crianças com desidratação hipertónica, a hipernatremia precisa de ser corrigida lentamente porque a pressão osmótica do seu fluido intracelular é elevada e a entrada rápida de grandes quantidades de água nas células pode causar edema de células cerebrais e até convulsões.
6. reabastecimento de perdas contínuas
Após a perda acumulada ser reabastecida, a diarreia, vómitos, drenagem gastrointestinal e outras perdas continuam a existir principalmente, resultando na perda contínua de fluidos corporais, que se tornarão uma nova perda acumulada se não forem reabastecidos. Esta perda varia de acordo com a doença primária e pode variar de dia para dia e deve ser avaliada e substituída por uma solução semelhante, dependendo da quantidade real perdida.
Em crianças com diarreia, onde as fezes são difíceis de estimar, a quantidade de líquido pode ser avaliada e aumentada ou diminuída de acordo com o número de fezes e a recuperação da desidratação, geralmente calculada como l0-40 ml/kg por dia, e administrada por via intravenosa durante 24 horas em 1/3-1/2 de uma folha de líquido. A reidratação oral pode ser utilizada em casos ligeiros, sem vomitar. O tracto digestivo contém níveis elevados de potássio e deve ser rapidamente reabastecido quando perdido.
7) Correcção da acidose
Aplicar medicamentos alcalinos, normalmente bicarbonato de sódio, quer oralmente quer por injecção intravenosa para corrigir a acidose. Ao mesmo tempo, identificar a causa original da doença e removê-la. Não deve ser utilizado em casos de choque, hipoxia, insuficiência hepática, período neonatal ou acidose de retenção de ácido láctico.
Se não estiverem disponíveis análises de gases sanguíneos, 1,4% NaHC03 ou 1,87% de lactato de sódio 1ml/kg podem ser dados temporariamente e repetidos, se necessário, em 2 a 4 horas; se os resultados das análises de gases sanguíneos forem conhecidos, a seguinte fórmula pode ser utilizada:
ml de 5% de bicarbonato de sódio = (18 – capacidade medida de ligação de dióxido de carbono mmol/L) × 1,0 × peso corporal K;
11,2 ml de lactato de sódio = (18 – capacidade medida de ligação de dióxido de carbono mmol/L) x 0,6 x peso corporal K
Geralmente utiliza-se uma solução isotónica contendo sódio (1,4% de solução isotónica para uma diluição de 3,5 vezes 5% de NaHC03; 1,87% de solução isotónica para uma diluição de 6 vezes de lactato de sódio de 11,2%). As crianças com condições críticas ou aquelas que necessitam de limitar rigorosamente a quantidade de água ingerida podem ser diluídas menos ou não; como o corpo tem uma função de regulação compensatória, a maioria das crianças com acidose pode ser corrigida sem repor a quantidade total de fármacos alcalinos, normalmente a primeira reposição pode ser 1/2 da quantidade calculada, observar atentamente a condição, ajustar a dose em qualquer altura, de modo a evitar a alcalose causada por reposição alcalina excessiva.
8) Correcção de desordens electrolíticas
No processo de correcção ácida, os iões de potássio entram nas células e a concentração sérica de potássio cai, resultando em hipocalemia. A hipocalemia ligeira pode ser tratada com alimentos mais ricos em potássio ou com 3-4ml/K (20-30mg/kg) de cloreto de potássio oral diariamente. Na hipocalemia grave, o potássio intravenoso pode ser administrado a uma concentração de 0,2%, não superior a 0,3%, para uma dose diária total de 30-45mg/kg, que é aproximadamente 1 a 2ml/K de 10% KCl, distribuída uniformemente ao longo do dia nos fluidos intravenosos, e o tempo de gotejamento não deve ser inferior a 8 horas.
A concentração e velocidade da solução contendo potássio deve ser ajustada em qualquer altura durante o tratamento, observando atentamente as alterações dos sintomas clínicos. Em casos de desidratação grave e disfunção renal, o potássio deve ser dilatado para melhorar a circulação e a função renal e depois substituído após a excreção da urina. Devido à lenta recuperação do potássio intracelular, o tratamento da hipocalemia deve ser continuado durante 4-6 dias, e mais longo em casos graves ou com perda extra-renal de potássio.
Após a acidose ter sido corrigida, deve prestar-se atenção à suplementação com cálcio se o cálcio livre for reduzido e ocorrerem convulsões. 5-10 ml de gluconato de cálcio a 10% podem ser adicionados a 10-20 ml de solução de glucose a 10%, diluídos e lentamente empurrados por via intravenosa, e repetidos se necessário. Se não houver efeito com o cálcio, considerar hipomagnesemia, utilizar 25% de sulfato de magnésio, 0,1-0,2ml/K cada vez, injecção intramuscular profunda, uma vez de 6 em 6 horas, durante 3-4 vezes.
Várias doenças conduzem a água, electrólitos e desequilíbrio ácido-base sobre as três partes acima referidas da necessidade de uma ligeira diferença, das quais as necessidades fisiológicas são comuns, as duas últimas dependem da condição, tais como as doenças gerais não podem comer apenas para suplementar as necessidades fisiológicas, a drenagem gastrointestinal ou a fístula intestinal pós-operatória necessitam de suplementar as necessidades fisiológicas e as perdas anormais, e as diarreias infantis são as três últimas devem ser suplementadas.
9. terapia com fluidos para doenças pediátricas comuns
10. terapia de fluidos em desnutrição com diarreia
Na desnutrição, os fluidos extracelulares são geralmente hipotónicos, e a diarreia é propensa à desidratação hipotónica, acidose, hipocalcemia e hipocalcemia. Devido ao baixo nível de gordura subcutânea na desnutrição, é importante evitar sobrestimar o grau de desidratação e reduzir a quantidade de reidratação em 1/3 da quantidade total, utilizando 2/3 da solução contendo sódio num gotejamento lento. Para repor calorias e prevenir a hipoglicemia, pode ser administrada por via intravenosa uma solução de glicose de 10%-15%, e podem ser adicionados atempadamente potássio, cálcio e magnésio.
11. terapia de fluidos em pneumonia grave
Na pneumonia pediátrica, a desidratação hipertónica e a acidose mista podem facilmente ocorrer devido à febre alta, suor excessivo, respiração rápida, aumento do consumo de calor e ingestão inadequada.
①Total volume de fluido para assegurar um volume de fluido adequado e necessidades calóricas para evitar o agravamento da desidratação e acidose, o princípio é tomar o mais oralmente possível, aqueles que não podem tomar oralmente serão suplementados por via intravenosa, o volume diário de fluido é de cerca de 60~80ml/K.
Se a criança com pneumonia for frequentemente hipertónica e desidratada, pode receber 1/3 dos fluidos contendo sódio. Se a criança tiver diarreia e estiver desidratada e acidose metabólica, pode receber fluidos de acordo com a diarreia, mas a quantidade total e a tensão devem ser relativamente reduzidas e a velocidade da infusão deve ser lenta para não aumentar a carga sobre o coração.
Apenas quando a acidose é demasiado grave (PH < 7,20) ou quando é combinada com acidose metabólica, deve ser utilizado bicarbonato de sódio, mas a quantidade não deve ser excessiva. < font="">
12. terapia de fluidos para recém-nascidos
Os neonatos têm funções hepáticas e renais imaturas e são menos capazes de regular a água, electrólitos e equilíbrio ácido-base, pelo que são propensos a distúrbios do equilíbrio água-eletrolítico.
Ao re-hidratar-se, deve ser dada atenção.
Se houver uma deficiência evidente de potássio e se for necessário um suplemento intravenoso, o potássio deve ser administrado na urina, e a concentração não deve exceder 0,15%, e a quantidade total de potássio deve ser de 2-3 mmol/K por dia, e a velocidade deve ser lenta.
②The a quantidade de infusão deve ser pequena e a taxa de infusão deve ser lenta, excepto para expansão urgente do volume de sangue, que geralmente não deve exceder 10 ml/K por hora.
O fígado dos recém-nascidos é lento a metabolizar o ácido láctico, pelo que o bicarbonato de sódio deve ser utilizado em vez do lactato de sódio na correcção da acidose, mas a solução hipertónica de bicarbonato de sódio é proibida.
13. aplicação de sais de rehidratação oral (ORS)
ORS é uma solução recomendada pela Organização Mundial de Saúde para o tratamento da diarreia aguda combinada com a desidratação, e tem sido utilizada clinicamente com bons resultados, particularmente nos países em desenvolvimento. A teoria baseia-se no mecanismo de transporte e absorção acoplado de Na+-glucose do intestino delgado, onde existe um portador comum de Na+-glucose na membrana da borda da escova das células epiteliais do intestino delgado. Quando o Na+-glucose é combinado com o local de ligação ao mesmo tempo, é capaz de funcionar e aumentar significativamente a absorção de sódio e água.
Existem várias formulações de ORS disponíveis e as concentrações recomendadas pela OMS de vários electrólitos em sais de rehidratação oral são Na+90 mmol/L, K+20 mmol/L, C1-80 mmol/L, HC03-30 mmol/L e glucose 111 mmol/L. Pode ser utilizado NaCl 3,5g, NaHCO2 2,5g, citrato de potássio 1,5g e glucose 20,0g. 20,0g, adicionar água a 1000ml para preparar. A osmolalidade dos seus electrólitos é de 220 mmol/L (2/3 folha) e a osmolalidade total é de 310 mmol/L.
A concentração de glucose nesta solução é de 2%, o que facilita a absorção de Na+ e água; a concentração de Na+ é de 90 mmol/L, o que é adequado para corrigir as perdas acumuladas e a quantidade de electrólitos perdidos nas fezes; contém uma certa quantidade de potássio e bicarbonato, o que pode reabastecer o potássio e corrigir a acidose. oRS é geralmente indicado para desidratação suave ou moderada sem vómitos graves, e também pode ser utilizado para reabastecer a quantidade de perda contínua de fluidos.