Resumo Objectivo Proporcionar uma discussão preliminar de um caso raro de laceração retrógrada de uma artéria ramificada que prende a cabeça e o braço na aorta. Métodos Três pacientes, um com aprisionamento da artéria carótida idiopática e dois com aprisionamento da artéria subclávia induzido medicamente, foram recentemente admitidos e operados, todos eles com tratamento conservador falhado e submetidos a cirurgia, utilizando terapia intracavitária e bypass cirúrgico, respectivamente. A dor pós-operatória dos pacientes melhorou significativamente e o seguimento pós-operatório da ATC mostrou um entalamento estável da artéria cefalobraquial com trombose pseudoluminal. Discussão Tanto o tratamento endoluminal como a cirurgia aberta são abordagens possíveis para a coarctação da artéria cefalotorácica envolvendo a aorta.
Palavras-chave: aneurisma; coarctação; cirurgia; tratamento endoluminal
Citação: Documento ID: Um Artigo ID:
O tratamento da dissecção da artéria braquiocefélica envolvendo a aorta
JIA Xin, GUO Wei, LIU Xiao-ping, YIN Tai, ZHANG Hong-peng, ZHANG Guo-hua, LIANG Fa-qi Departamento de Cirurgia Vascular, PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Autor correspondente: Guo Wei Email:[email protected]
três pacientes de dissecção da artéria braquiocefílica foram operados no nosso centro e a experiência foi apresentada e a literatura relacionada foi revista. métodos uma dissecção da carótida e duas dissecções da artéria subclavicular iatrogénica estão incluídas neste grupo. após a terapia medicamentosa ter falhado, tentámos a reparação endovascular e o bypass cirúrgico nestes pacientes. resultados todos os pacientes sentiram alívio da dor após os procedimentos, e as tomografias computorizadas foram realizadas durante o seguimento com resultados satisfatórios. conclusão a reparação endovascular e suigical são ambas abordagens viáveis para o tratamento da dissecção da artéria braquiocefélica envolvendo a aorta.
Palavras-chave : aneurisma; dissecção; procedimentos cirúrgicos; reparação endovascular
A maioria das dissecções arteriais ocorre na aorta, enquanto as das artérias do ramo cefálico (artérias carótidas e subclávias) são relativamente pouco comuns. Neste artigo, resumimos e analisamos retrospectivamente a experiência de tratamento deste grupo de pacientes com envolvimento proximal da aorta por compressão da artéria cefalobraquial desde 2005.
Materiais e métodos
Caso 1 Homem, 65 anos de idade, foi internado no hospital com dores crónicas no peito e nas costas com fraqueza nos membros esquerdos durante 3 meses. Foi realizada CTA e o diagnóstico inicial foi a coarctação da aorta envolvendo a bifurcação da artéria carótida comum direita, com aproximadamente 80% de estenose da artéria carótida interna direita, patência da artéria carótida externa direita e aproximadamente 90% de estenose grave no início da artéria carótida interna esquerda. O aprisionamento da aorta rasga até às artérias ilíacas bilaterais, e todas as artérias internas são fornecidas com sangue de lúmen verdadeiro.
Caso 2 Mulher, 75 anos de idade, admitida com dores no peito durante 1 mês após angiografia coronária. A paciente foi submetida a uma angiografia coronária há 1 mês, perfurando a artéria braquial direita. Durante a angiografia, foi notada uma dor súbita semelhante a um rasgão nas costas do peito, e foi realizado um aortograma, que revelou que a paciente estava a vagalizar a artéria subclávia direita, cuja raiz tinha origem na aorta descendente esquerda, e que uma artéria subclávia direita se tinha formado e rasgado retrogradamente para a aorta.
Caso 3 Homem, 70 anos de idade, diagnosticado com oclusão da artéria subclávia esquerda devido a vertigem durante 1 ano, foi submetido a tratamento intervencionista com perfuração da artéria braquial esquerda, o fio-guia não passou pelo segmento ocluído da artéria subclávia, e o procedimento foi terminado com uma súbita dor tipo rasgão nas costas torácicas durante o procedimento. A primeira ruptura foi localizada na raiz da artéria subclávia esquerda, com um rasgo proximal retrógrado para a aorta.
O caso 1 foi admitido no hospital com um diagnóstico de coarctação da aorta envolvendo a artéria carótida direita, mas a imagem intra-operatória não detectou a primeira ruptura da coarctação da aorta. Mais tarde, o cateter de contraste foi guiado para a bifurcação da artéria carótida comum direita para realizar uma imagem de baixa pressão, o que revelou que o agente de contraste entrou no falso lúmen e rapidamente fluiu para a aorta, que deveria ser um rasgo retrógrado da coarctação da artéria carótida comum para a aorta. A artéria carótida interna direita do paciente foi completamente ocluída enquanto a artéria carótida externa estava patente, a artéria carótida interna esquerda estava gravemente estenose no início, e o hemisfério cerebral direito foi fornecido pela artéria cerebral esquerda. Portanto, foi colocado um stent auto-expansível 7/4 (Preciso) na artéria carótida interna esquerda para assegurar o fornecimento de sangue ao cérebro, seguido de um vaso tipo stent 8/4 (Wallgraft) na artéria carótida comum direita, distal à artéria carótida externa direita, para fechar completamente a primeira ruptura do aprisionamento. Ver figura 1
O caso 2 é um caso de angiografia coronária que resultou numa armadilha medicamente induzida. A primeira ruptura foi localizada no início da artéria subclávia vagal direita, que foi fechada com sucesso usando um angiograma de punção da artéria braquial direita e depois uma punção da artéria femoral para aplicar um vaso tipo stent 8/4 (Wallgraft), que foi posicionado na raiz da artéria subclávia direita e libertado. Ver figura 2
O caso 3 foi também uma armadilha medicamente induzida, com a primeira brecha localizada na artéria subclávia ocluída esquerda. Utilizando uma cirurgia aberta, foi realizado um bypass axilar-axilar artificial dos vasos e a artéria subclávia esquerda foi ligada proximalmente à artéria vertebral para fechar a ruptura do pinçamento.
Resultados
Neste grupo, a angiografia intra-operatória imediata mostrou um bom fechamento do falso lúmen sem desenvolvimento de contraste. O seguimento foi de 24, 36 e 42 meses, respectivamente. Uma AIC repetida mostrou dois vasos com stented e um enxerto artificial de vaso patente, o verdadeiro lúmen do aprisionamento da artéria braquial cefálica estava bem moldado, e havia trombose no falso lúmen da aorta e na artéria braquial cefálica.
Discussão
A etiologia do aprisionamento da artéria cefalobraquial é pouco clara, em parte espontânea, provavelmente relacionada com fraqueza da parede do vaso devido a aterosclerose ou inflamação, e em parte exógena, incluindo uma ruptura da parede do vaso devido a factores médicos. O caso 1 neste grupo foi uma armadilha comum de artéria carótida sem história clara de trauma, que pode ter sido espontânea. Os casos 2 e 3 foram ambos casos de aprisionamento da artéria subclávia causado por factores médicos, ambos ocorrendo durante a intervenção de punção retrógrada da artéria braquial, com o aprisionamento a rasgar retrogradamente para atingir a aorta. Uma vez ocorrido um entalamento da artéria cefalotórax, o primeiro tratamento deve ser conservador, com controlo rigoroso da pressão arterial e do ritmo cardíaco, e aplicação padronizada de anticoagulação e de agentes antiplaquetários para prevenir uma verdadeira trombose intracavitária. Com um tratamento conservador regular, a maioria dos casos não irá progredir mais e o prognóstico é bom. Se a anticoagulação e a terapia antiplaquetária estiverem contra-indicadas, ou se o tratamento conservador não for eficaz, o desenvolvimento posterior do entalamento deve ser tratado cirurgicamente.
Há duas opções para o tratamento do entalamento da artéria da cabeça e do braço: cirurgia aberta e tratamento endoluminal. O principal objectivo do tratamento endoluminal da coarctação da aorta é fechar a primeira brecha, reduzir a pressão na falsa luz e promover a verdadeira remodelação e trombose da luz dentro da falsa luz, e o mesmo conceito de tratamento pode ser aplicado à coarctação cefalobraquial. O caso 1 neste grupo é um aprisionamento idiopático da artéria carótida com oclusão completa da artéria carótida interna e o fornecimento de sangue cerebral ipsilateral é feito pela artéria carótida externa através de ramos colaterais. Se for utilizada uma cirurgia aberta para reparar o entalamento, a artéria carótida terá de ser bloqueada e o fornecimento de sangue cerebral ipsilateral será afectado, com um aumento correspondente do risco de AVC. Em contraste, o tratamento endoluminal requer apenas um vaso tipo stent para cobrir a dissecção, o que é muito mais conveniente e não requer o bloqueio da artéria carótida, reduzindo assim grandemente o risco de cirurgia. O caso 2 é uma artéria vaginal com uma raiz da aorta descendente, e uma cirurgia aberta exigiria uma cirurgia de coração aberto e circulação extracorpórea, que seria muito invasiva. A opção de tratamento endoluminal também requer apenas um vaso perfumado e toda a operação pode ser feita sob anestesia local. O caso 3 foi uma complicação de tratamento endoluminal falhado, e embora a embolização intervencionista da artéria subclávia pudesse ser utilizada para tratar a armadilha, o problema do roubo da artéria vertebral não pôde ser resolvido ao mesmo tempo.
O método mais fiável é a imagem intra-operatória multi-ângulo rotacional, que permite que os ângulos de projecção sejam tangenciais à incisão e mostra claramente a localização da incisão e a direcção do fluxo sanguíneo. Um cateter de contraste também pode ser colocado perto da ruptura e um contraste de baixa pressão pode ser usado para determinar a direcção do fluxo de sangue do fluxo do meio de contraste, distinguindo assim entre a entrada e a saída do falso lúmen.