Nos últimos anos, graças à melhoria das capacidades cirúrgicas e à aplicação de novos tratamentos abrangentes, mais pacientes com cancro rectal têm sido capazes de preservar o seu ânus. No entanto, até 60-90% dos pacientes podem experimentar graus variáveis de função intestinal e disfunção anal após cirurgia de preservação anal. Em casos ligeiros, isto manifesta-se como um aumento do número de passagens fecais, com incontinência fecal grave e distúrbios de esvaziamento. Esta síndrome, causada por várias alterações na função intestinal após ressecção rectal anterior, é chamada síndrome de ressecção rectal anterior (SRA). A SRA afecta seriamente a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia e frequentemente causa incompreensão e desconfiança entre os pacientes. Aqui partilharemos convosco as manifestações clínicas da síndrome de ressecção anterior, possíveis mecanismos e opções de prevenção e tratamento.
I. Definição de ARS
Os sintomas de ARS são complexos e variados, incluindo incontinência fecal, evacuação fecal difícil e obstipação. Actualmente, não foram estabelecidos indicadores quantitativos unificados e objectivos para determinar a verdadeira incidência e severidade do ARS, o que dificulta a sua definição e classificação precisas. Por conseguinte, a definição actual de ARS baseia-se principalmente no consenso de especialistas e na experiência clínica. De um ponto de vista clínico prático, a ARS pode ser definida como uma variedade de disfunção intestinal com perturbação fecal como a manifestação principal devido a alterações estruturais no recto, danos do tecido ao esfíncter e nervos, e diminuição da função da bolsa rectal e do reflexo fecal após ressecção rectal anterior.
A tipologia e manifestações clínicas do ARS
O ARS pode ser dividido em dois tipos.
(1) Tipo de incontinência urgente: manifesta-se principalmente como um aumento do número de movimentos intestinais, que pode exceder 10 vezes/d em casos graves, com capacidade reduzida para controlar as fezes e a exaustão, ou mesmo incontinência completa, acompanhada de um sentimento de urgência para defecar.
(2) Tipo de desordem de esvaziamento: Devido ao estreitamento da anastomose e outras razões, os pacientes têm extrema dificuldade em evacuar as fezes, esvaziamento incompleto, longo tempo de sanita mas pouca descarga fecal, e por vezes demora vários dias a acumular fezes para acumular pressão suficiente para fazer a descarga fecal. De acordo com a literatura, a incidência do tipo de incontinência urgente e do tipo de incapacitação deficiente varia de 0 a 71% e 12% a 74% respectivamente. Vale a pena notar que existe uma sobreposição entre os dois tipos.
O ARS afecta gravemente a vida diária e o funcionamento social dos pacientes, e a qualidade de vida dos pacientes com preservação anal não é melhor do que a dos pacientes que se submetem à ressecção combinada rectovaginal perineal (RPA). Uma Meta-análise recente concluiu que os pacientes com RPA e RA tinham uma qualidade de vida pós-operatória comparável. É geralmente aceite que o aparecimento do ARS é temporário, e que os seus sintomas são mais pronunciados 1 ano após a cirurgia quando a função do esfíncter anal ainda não entrou num estado estável, mas a maioria irá resolver-se gradualmente após 1 ano. No entanto, tem havido relatos de um pequeno número de pacientes com desconforto que duram até 15 anos.
III. diagnóstico e avaliação do ARS
O EORTC QLQ-C30 é a escala mais utilizada no mundo, e baseia-se na qualidade de vida global do paciente, funcionamento social, estado geral, sintomas da doença e estado económico. A escala LARS, recentemente utilizada em estudos europeus, exige que os pacientes respondam a cinco perguntas sobre os seus hábitos fecais e classifica os pacientes com ARS em doença assintomática, ligeira e grave, de acordo com os seus resultados.
IV. Patogénese da ARS
É geralmente aceite que o ARS deve ser influenciado por uma série de factores e ser o resultado de uma combinação de alterações permanentes na estrutura rectal e disfunção intestinal pós-operatória de curto prazo. Entre os mecanismos possíveis incluem-se a diminuição da função do esfíncter anal, redução do volume rectal e da conformidade, dinâmica gastrointestinal anormal e sensibilidade neorrectal reduzida devido a nervos eferentes deficientes.
1. esfíncter anal e danos nos nervos.
É bem conhecido que o esfíncter anal inclui esfíncteres tanto internos como externos. O esfíncter interno é um músculo liso não aleatório, responsável principalmente por manter o ânus fechado, e é interiorizado pelo plexo visceral pélvico. O esfíncter externo está sob controlo autonómico e é interiorizado pelo plexo intramural formado pelo primeiro ramo do nervo pudendo, o nervo rectal inferior, bilateralmente. Os danos na estrutura interna do esfíncter ou nos seus nervos resultarão em incontinência fecal passiva, ou seja, fuga inconsciente de conteúdo rectal, enquanto que os danos no esfíncter externo causarão uma sensação de urgência fecal e incontinência fecal urgente, onde a fuga de fezes e gás é percebida mas não controlada. A inervação do esfíncter interno pode ser danificada durante a libertação intra-operatória do recto, para além de a instrumentação intra-anal do canal ser um gatilho para a lesão do esfíncter interno. As estruturas do esfíncter externo são menos frequentemente danificadas durante a ressecção anterior e a sua disfunção é principalmente atribuída a danos no plexo intramural causados durante a dissecção da pélvis.
2. danos em estruturas rectas e redução de volume.
O lúmen aumentado do recto inferior, formando a vaselina rectal, é o local de armazenamento fecal e também o receptor para o reflexo fecal. A parede rectal é estimulada quando há matéria fecal suficiente na vaselina rectal, e a peristalse do cólon descendente, cólon sigmóide e recto é aumentada por reflexo, enquanto os esfíncteres internos e externos (efectores) do canal anal são relaxados e as fezes são expelidas. Após a remoção do recto, o cólon sigmóide será anastomosado com o recto inferior ou canal anal. O pequeno diâmetro e volume do cólon sigmóide é muito menos capaz de armazenar fezes do que o recto, e o volume limitado do recto restante, combinado com danos nos receptores e efectores do reflexo fecal, leva à urgência, incontinência ou retenção das fezes. Alguns estudos investigaram a relação entre a altura anastomótica ou o comprimento rectal residual e a função rectal após ressecção anterior e descobriram que a função intestinal diminui à medida que o comprimento rectal residual encurta, e que aqueles com níveis anastomóticos mais elevados têm melhor evacuação e controlo fecal do que os pacientes com níveis mais baixos.
3. estrictura anastomótica e formação de esclerotomia.
Para além do volume rectal, a conformidade rectal reduzida é outro factor importante para o desenvolvimento do ARS. No seguimento pós-operatório, alguns pacientes com ARS apresentam cicatrizes duras e estenose na anastomose e canal intestinal adjacente durante a palpação rectal, perdendo a complacência colorrectal normal, que é clinicamente referida como um “tubo duro”, ou em casos graves, uma “estenose tipo buraco” sob endoscopia. Tem sido relatado na literatura que existe uma ligação directa entre a redução do cumprimento rectal e os sintomas de incontinência. A formação de um tubo duro pode estar relacionada com o estreitamento do lúmen devido à proliferação excessiva de fibras de colagénio e contracção de cicatrizes durante a cura anastomótica, especialmente no caso da fístula anastomótica. As causas da estenose anastomótica são variadas e é geralmente aceite que quanto mais baixo o sítio anastomótico, maior é a probabilidade de estenose anastomótica. Uma libertação inadequada do cólon proximal durante a cirurgia e uma tensão anastomótica elevada podem causar contractura isquémica da anastomose e resultar em estenose. Além disso, com o uso generalizado da ileostomia protectora, o recto é deixado aberto durante vários meses após o desvio das fezes e o canal intestinal é submetido a atrofia de desuso, o que pode causar um ARS grave após o retorno do estoma.
4. radioterapia pré-operatória.
As actuais directrizes nacionais e internacionais recomendam a radioterapia neoadjuvante pré-operatória ou radioterapia para o cancro rectal localmente progressivo baixo a intermédio (T3-4N0 ou TanyN1-2). No entanto, embora reduzindo a recorrência local e melhorando as taxas de preservação anal, a radioterapia pode causar danos e disfunções do tecido rectal. Dados do ensaio TME holandês mostraram que os pacientes que receberam radioterapia e cirurgia neoadjuvante tiveram o dobro da taxa de disfunção intestinal persistente do que aqueles que receberam cirurgia sozinhos, e a frequência e gravidade da incontinência fecal 5 anos após a cirurgia foi maior em pacientes tratados com um curso curto de radioterapia pré-operatória do que naqueles tratados com cirurgia sozinhos. Um estudo descobriu que o ARS grave pode ocorrer após radioterapia, mesmo que o recto residual seja superior a 4 cm de comprimento. encontrar um equilíbrio entre a redução da taxa de recorrência local e a preservação da função rectal será uma direcção que os cirurgiões oncológicos e radioterapeutas irão explorar no futuro.
5. disfunção da coordenação intestinal.
O tipo de ARS disvoiding é caracterizado por um número reduzido de movimentos intestinais, esvaziamento rectal incompleto e esforço extremo para esvaziar o intestino. Um possível mecanismo de esvaziamento rectal deficiente é a perda da coordenação rectal, tal como a diminuição da contracção rectal ou a contracção paradoxal do canal anal. Como resultado de uma sobreexerção prolongada para evacuar as fezes, isto pode causar um relaxamento dos músculos do pavimento pélvico e uma diminuição do seu poder para ajudar na contracção do canal anal; na sequência de danos nervosos, ocorre uma desordem sinérgica dos músculos do pavimento pélvico, com o esfíncter externo ou o músculo puborrectal a não relaxar ou a contrair-se paradoxalmente durante as tentativas de evacuação, impedindo paradoxalmente a evacuação fecal. Isto pode estar relacionado com danos nos nervos que inervam o recto durante a dissecação pélvica. Além disso, após a remoção do recto, o reflexo recto-colónico será perturbado e o feedback negativo sobre a motilidade do cólon será reduzido, resultando num aumento da actividade do cólon.
V. Estratégias de prevenção e tratamento
O tratamento da ARS ainda não é satisfatório, e há falta de instrumentos de tratamento eficazes, contando principalmente com a experiência clínica para tratar os sintomas. Além disso, alguns tratamentos especiais estão a começar a ser utilizados na prática clínica.
1. tratamento geral.
Para perturbações funcionais pós-operatórias transitórias do intestino, pode ser dado um tratamento sintomático adequado, como a aplicação de medicamentos que resistam ao peristaltismo intestinal (loperamida) e aos antiespasmódicos (escopolamina). Juntamente com a modificação da dieta, comer uma dieta rica em fibras, aumentar o exercício, obter a hidratação necessária e adoptar a postura fecal correcta, a maioria dos sintomas desaparecerá gradualmente ao longo do tempo. No entanto, para as perturbações causadas por alterações permanentes na anatomia rectal, são necessários outros métodos especiais de prevenção e tratamento.
2. técnicas de reconstrução melhoradas e manipulação intra-operatória fina.
Os resultados insatisfatórios das anastomoses tradicionais de ponta a ponta do cólon-recto ou do tubo cólon-anal levaram os estudiosos a desenvolver novas abordagens reconstrutivas, incluindo as anastomoses laterais de ponta a ponta, a criação de bolsas de armazenamento do cólon e a coloplastia transversal. Na literatura, tem sido relatado que as bolsas cólicas podem atrasar ou reduzir os sintomas de ARS e que podem proporcionar um melhor controlo fecal 1 a 2 anos após a cirurgia. O tamanho da bolsa deve ser de 5 cm, mas a incidência de obstipação pós-operatória e evacuação fecal difícil aumenta significativamente quando a bolsa é demasiado grande. A coloplastia transversal é realizada fazendo uma incisão longitudinal de 4-5 cm no final da anastomose proposta e suturando-a transversalmente para criar uma estrutura semelhante a uma bolsa, semelhante a uma bolsa em forma de J. No entanto, nenhuma destas técnicas reconstrutivas mostrou benefícios significativos a longo prazo para além de 1 a 2 anos de pós-operatório. O cirurgião deve ter especial cuidado em proteger o nervo intra-operatoriamente, uma vez que isto é extremamente importante para a preservação da produção fecal e urinária e da função sexual do paciente. A manipulação endorectal (por exemplo, utilizando uma anastomose) deve ser efectuada suavemente para minimizar os danos no esfíncter interno.
3. dilatação e irrigação transretal.
O tratamento farmacológico é geralmente ineficaz em doentes com estrangulamentos anastomóticos e formação de tubos de esclerotomia. Recomendamos que os pacientes com cancro rectal de baixo grau comecem a dilatação do dedo indicador o mais cedo possível, cerca de 1 semana após a cirurgia, para reduzir a probabilidade de estricção anastomótica. As famílias dos pacientes são instruídas a fazê-lo em casa, uma vez por semana, a fim de passar o dedo indicador suavemente, com movimentos suaves e sem forçar o diâmetro a ser aumentado. Em pacientes que tenham desenvolvido um canal rígido, a dilatação anastomótica endoscópica pode ser realizada se o dedo indicador não for passível de passagem. Um fio guia é deixado no lugar através da estenose e um balão dilatador graduado é inserido ao longo do fio, que é insuflado em fases para dilatar a anastomose até cerca de 2 cm. Esta operação comporta um certo risco de perfuração, ruptura ou hemorragia da anastomose com graves consequências adversas e é, portanto, melhor realizada num centro de endoscopia experiente. A irrigação transanal retrógrada do cólon tem sido amplamente utilizada no estrangeiro para várias doenças intestinais, tais como obstipação intratável e incontinência fecal. Nos últimos anos, esta técnica começou também a ser utilizada no tratamento de ARS, e tem sido documentado que a irrigação transanal pode levar a melhorias em sintomas como a incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento em pacientes com ARS.
4. praticar a contracção anal activa.
Estudiosos estrangeiros relataram que os pacientes realizam contracções anais activas com a ajuda de profissionais de saúde ou familiares. Durante a contracção, os movimentos de contracção do doente são avaliados através de ultra-sons endoluminais transrectais, um dispositivo de manometria ou palpação rectal, e é dado feedback ao doente para que este possa perceber as alterações produzidas pela contracção, reforçar o treino e finalmente dominar o método de controlo da contracção do esfíncter anal, chamado biofeedback therapy. Esta técnica pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes com distúrbios de esvaziamento rectal e reduzir a ataxia dos esfíncteres e o número de movimentos intestinais, mas não tem sido amplamente adoptada na China. Recomendamos que os pacientes comecem cedo no período pós-operatório contraindo consciente e activamente o esfíncter, alternando entre movimentos de contracção anal e movimentos fecais, duas vezes por dia durante 30 min. por um lado para prevenir a formação de esclerotomias anastomóticas, e por outro lado para melhorar a força do esfíncter anal.
5. outros métodos de tratamento.
Alguns estudiosos relataram que a estimulação do nervo sacral pode melhorar os sintomas da incontinência de ARS e melhorar a capacidade de defecar. O mecanismo pode ser que estimule directamente o esfíncter anal a aumentar a pressão de repouso e defecação, e também reduza a peristaltismo cónico progressivo e aumente a peristaltismo retrógrado. Para pacientes com incontinência grave ou dificuldade na defecação e obstrução intestinal, se os sintomas não forem aliviados 1 ano após a cirurgia, deve ser realizada uma colostomia permanente para aliviar o sofrimento do paciente e melhorar a qualidade de vida.
6. selecção racional dos casos e comunicação médico-paciente adequada.
Como a maioria dos tratamentos existentes só pode aliviar os sintomas, os cirurgiões encontram-se frequentemente numa situação embaraçosa quando o ARS ocorre. Para os pacientes com complicações anastomóticas pós-operatórias e os que correm grande risco de ARS, a RPA torna-se, em vez disso, uma melhor opção para garantir a qualidade de vida. Os cirurgiões não devem estar obcecados com técnicas cirúrgicas em detrimento da protecção da função fisiológica. Apesar da proliferação de novas técnicas cirúrgicas, incluindo anastomoses ultra-baixas como as anastomoses colo-anal, Parques e Bacon, não faz sentido preservar o ânus se este apenas preserva a forma mas não a função, e a qualidade de vida do paciente após a cirurgia não é boa. Por conseguinte, os cirurgiões devem ser pragmáticos na escolha da cirurgia de preservação anal e controlar rigorosamente as indicações para a preservação anal. Para pacientes submetidos a cirurgia de preservação anal para cancro rectal baixo a médio, especialmente para pacientes com anastomoses baixas ou ultra-baixas, é essencial uma comunicação pré-operatória adequada entre paciente e prestador de cuidados. É importante explicar completamente as possíveis complicações da fístula anastomótica, hemorragia e ARS com anastomose ultra baixa, e obter o consentimento informado e a compreensão do paciente.