O tratamento cirúrgico do cancro rectal evoluiu ao longo do século passado, do procedimento clássico de Miles para a técnica de TME, dissecção padrão dos gânglios linfáticos e o uso da terapia neoadjuvante, que têm sido amplamente utilizados nos últimos anos e levaram a melhorias significativas nos resultados do tratamento. No entanto, o resultado e o prognóstico do cancro rectal, especialmente abaixo da prega peritoneal, continua a ser um grande desafio para a cirurgia colorrectal devido à extensão anatómica do tumor localizado no espaço restrito da pélvis e à falta de uma estrutura de barreira da camada da membrana plasmática. Ainda vale a pena esclarecer e discutir mais aprofundadamente como maximizar o efeito curativo do cancro rectal baixo e intermédio, assegurar que o risco de recorrência seja minimizado, e como tomar as contramedidas cirúrgicas mais apropriadas após a recorrência ocorrer. I. Factores de risco de recorrência do cancro rectal e prevenção A recorrência do cancro rectal após a cirurgia tem sido sempre um problema importante para os cirurgiões e um factor importante que afecta a mortalidade média e a taxa de sobrevivência após a cirurgia. Geralmente discutimos a recorrência do cancro rectal refere-se principalmente à recorrência de tumores na área local da operação cirúrgica ou na área de fluxo linfático próxima e órgãos adjacentes, portanto, a recorrência do cancro rectal é geralmente classificada em recorrência intra-intestinal e recorrência extra-intestinal. As metástases distantes como o fígado e os pulmões não são aqui discutidas. Os principais factores que levam à recorrência do cancro rectal são: a fase do tumor, características biológicas, factores do cirurgião, a utilização de terapia combinada pós-cirúrgica, a resposta ao tratamento e o estado da função imunitária. Da análise dos factores acima mencionados, os factores mais importantes que podem ser controlados são a especificação do operador cirúrgico da operação cirúrgica para pacientes de alto risco, a escolha da abordagem cirúrgica e a utilização de um tratamento abrangente. A este respeito, delineámos três elementos principais: primeiro, a escolha da abordagem cirúrgica, segundo, a utilização de várias técnicas específicas no procedimento cirúrgico, e terceiro, o tratamento de seguimento após a cirurgia, incluindo o seguimento próximo e normalizado. Em termos da escolha da abordagem cirúrgica, para cancro rectal de baixa a média duração com estadiamento tardio, crescimento ulcerativo, características biológicas pobres tais como adenocarcinoma hipofractorado ou mucinoso e juízo intra-operatório de invasão vascular, deve ser adoptada uma ressecção radical extensa em geral, ou seja, uma ressecção abdominoperatória combinada, e, neste momento, deve ser tomado especial cuidado na escolha da cirurgia anastomótica de preservação do ânus. A margem distal mínima deve ser de pelo menos 3,5 cm. Deve também ser dada especial atenção à adopção de técnicas apropriadas de radicais e de desbridamento alargados. Durante a cirurgia, a ênfase deve ser colocada ainda mais na adopção de técnicas sem tumores, técnicas razoáveis e normalizadas de dissecção de gânglios linfáticos regionais, etc., em doentes de alto risco. Por exemplo, a taxa metastática dos gânglios linfáticos laterais no cancro rectal abaixo da linha de reflexo peritoneal é de cerca de 10%-20%, e a ressecção geral do cancro rectal e o procedimento de Miles podem causar a permanência de gânglios linfáticos metastáticos em cerca de 10% dos casos, deixando um perigo oculto de recorrência dos gânglios linfáticos regionais após a cirurgia. Evidentemente, gostaríamos de salientar o estrito cumprimento das normas técnicas de excisão mesorectal total (TME) durante o procedimento cirúrgico. A radioterapia pré e pós-operatória para o cancro rectal pode reduzir a taxa de recorrência após a cirurgia, mas também pode aumentar o número de complicações, pelo que foi sugerido que a radioterapia só deve ser utilizada selectivamente para os que correm um risco elevado de recorrência após a cirurgia. Os resultados de estudos multicêntricos demonstraram claramente que a radioterapia pré-operatória para o cancro rectal pode reduzir a taxa de recidiva local. Além disso, a presença ou ausência de células cancerosas na margem ressecada do tumor está significativamente associada à recorrência pós-operatória do cancro rectal (10% de recorrência no grupo sem células cancerosas na margem e 78% de recorrência no grupo com células cancerosas na margem). Por conseguinte, os cirurgiões devem evitar efectuar a ressecção paliativa quando é possível a ressecção radical do cancro rectal. O ideal é remover novamente os focos recorrentes através de cirurgia para conseguir o efeito de tratamento radical. O ideal é remover os focos recorrentes através de cirurgia para conseguir novamente a cura radical. Se houver uma combinação de metástases distantes, será mais difícil conseguir a cura radical. Por conseguinte, aqui concentramo-nos nas indicações de reoperação para a recidiva local de cancro rectal após a cirurgia. A extensão das lesões recorrentes e a presença de metástases distantes podem ser determinadas com a ajuda de vários testes adjuvantes, que são extremamente importantes para a selecção de pacientes adequados para a reoperação, ou seja, a chave depende de uma avaliação pré-operatória precisa. Na prática clínica utilizamos normalmente exames físicos, hematológicos e de imagem. O exame físico aqui novamente enfatiza o exame anorectal e o exame dos gânglios linfáticos inguinais, que podem muitas vezes determinar visualmente a extensão da recorrência local e o grau de invasão. Os principais testes hematológicos são CEA e CA19-9 para descartar metástases distantes. Os testes de imagem incluem ultra-sons intracavitários, endoscopia e TAC, com avaliação PET scan se necessário. Em alguns casos, é necessário um pielograma intravenoso para identificar a compressão ureteral e, se necessário, uma cistoscopia para identificar o envolvimento da bexiga. Clinicamente, classificamos geralmente as recidivas nas três categorias seguintes. 1. recidiva local e distante É geralmente considerado que as metástases distantes são uma contra-indicação à recirurgia. No entanto, isto não é absoluto e há casos em que o tratamento neoadjuvante pode ser utilizado para transformar metástases distantes não previsíveis em metástases reecáveis, que também podem ser elegíveis para reoperação. Para pacientes com múltiplas recidivas locais, a ressecção de lesões múltiplas localizadas pode ser realizada em alguns centros. No entanto, devido à elevada taxa de mortalidade cirúrgica, não é aconselhável em hospitais sem experiência cirúrgica e pode ser considerado uma contra-indicação à cirurgia. 2. recidiva local irrecuperável Para pacientes com recidivas múltiplas locais sintomáticas, a ressecção radical é geralmente considerada impossível. A cirurgia paliativa, contudo, não melhora a sobrevivência, mas é inapropriado avaliar a eficácia da ressecção cirúrgica apenas em termos de redução da mortalidade. Algumas ressecções paliativas podem melhorar a qualidade de vida e aliviar sintomas dolorosos. O tratamento cirúrgico para o alívio sintomático requer apenas a remoção de uma grande massa de tecido tumoral recorrente. A radioterapia combinada com a quimioterapia é frequentemente o método habitual após a cirurgia paliativa porque alivia a dor, reduz a hemorragia e melhora a qualidade de vida. A quimioterapia selectiva dos vasos pélvicos tem um efeito descompensador sobre os tumores inconectáveis. Se a lesão recorrente estiver próxima do ânus, é necessário um stent endoluminal ou uma colostomia. Outras opções de tratamento para pacientes com sintomas de hemorragia são ablação a laser, electrocauterização e embolização vascular. A excisão local é uma opção para as recidivas perineais, mas pode levar a uma propagação pélvica e a um mau prognóstico. Para recidivas locais ressecáveis sem metástases distantes, a ressecção cirúrgica é a única opção de tratamento. O procedimento cirúrgico de recidiva pélvica pós-operatória do cancro rectal é determinado pelo local e extensão da recidiva, e o objectivo da ressecção é não ter células cancerosas no bordo da incisão microscópica, ou seja, a ressecção R0. Se as células cancerígenas forem visíveis microscopicamente na margem de incisão, então trata-se de uma ressecção R1. A taxa de sobrevivência para ressecções R1 e R2 é muito pior que R0 e é considerada como um procedimento paliativo. Para conseguir a ressecção R0, os órgãos pélvicos adjacentes e o sacro podem precisar de ser removidos, mas alguns doentes podem não ser capazes de se submeter à ressecção R0. Os doentes com doença avançada incluem infiltração tumoral da parede lateral em redor da pélvis, envolvimento de vasos ilíacos levando a edema dos membros inferiores, obstrução ureteral bilateral levando a hidronefrose bilateral, invasão do nervo ciático levando a fraqueza muscular bilateral dos membros inferiores, invasão tumoral do entalhe ciático e metástase peri-abdominal dos gânglios linfáticos aórticos. A invasão da parede pélvica lateral localizada e a invasão sacral acima de S2 são consideradas como contra-indicações relativas porque a possibilidade de ressecção adequada é pequena. III. Tratamento cirúrgico da recidiva local após cancro rectal Antes de realizar a cirurgia, voltamos a salientar a importância do tratamento adjuvante. Em particular, nos casos em que a invasão local é mais dramática e a ressecção cirúrgica é considerada menos provável ou mais difícil, pode ser administrado um tratamento radioterápico adequado antes da cirurgia, dependendo das circunstâncias específicas do paciente. A possibilidade de ressecção deve ser avaliada após a conclusão do tratamento e não deve ser abandonada de ânimo leve. Devido a diferenças individuais, um plano de tratamento pré-operatório é frequentemente desenvolvido por urologistas, obstetras e ginecologistas, cirurgiões plásticos e radiologistas em conjunto com o cirurgião colorrectal. O procedimento cirúrgico inicial e a ligadura da artéria mesentérica inferior devem ser definidos antes da cirurgia. Intra-operatoriamente, a ponta caudal do paciente é fixada à borda da cama utilizando o dispositivo Lloyd-Davis. Normalmente um cateter ou cateter ureteral é deixado no seu lugar. A presença de metástases à distância, metástases peritoneais e avaliação da ressecabilidade do tumor têm de ser excluídas antes da ressecção completa da lesão. Em cerca de 25% a 50% dos casos, a metástase é extensa ou não previsível. A incisão deve ser feita longe do local de recorrência, e as lesões facilmente ressecáveis e as lesões conhecidas devem ser removidas primeiro, seguidas por lesões menos ressecáveis e lesões desconhecidas. Se a extensão da ressecção envolver os vasos ilíacos do pavimento pélvico, isto tornará o acesso cirúrgico à pélvis muito difícil. Neste caso, uma incisão no topo da bexiga para aceder ao pavimento pélvico pode ser uma opção. Intra-operatoriamente, a bexiga pode ser reparada ou removida directamente. A abordagem cirúrgica específica deve variar de acordo com o tipo de recidiva e a extensão da invasão tumoral. A recidiva central inclui a recidiva anastomótica e a recidiva mesoretal. Este tipo de recorrência está a tornar-se menos comum com a introdução generalizada da ressecção mesorectal total rectal. Este tipo de recidiva é mais comummente realizada por proctocolectomia abdominoperatória combinada, embora a cirurgia de preservação do ânus possa ser considerada. Com a cirurgia inicial e a radioterapia pós-operatória, o campo reoperatório muitas vezes não é tão bem exposto como a cirurgia inicial. É muitas vezes necessário remover o máximo possível do tecido circundante para garantir que não haja tecido tumoral residual. Embora a radioterapia pré-operatória possa danificar o esfíncter anal, uma baixa ressecção rectal anterior + colo do cólon pode reduzir a incidência de problemas funcionais pós-operatórios. Recidiva do tipo anterior A recidiva pélvica anterior pode invadir estruturas como o útero, vagina, próstata, vesículas seminais ou bexiga. Os tecidos posteriores e laterais devem ser libertados primeiro ao avaliar a extensão da recidiva anterior. Nas pacientes do sexo feminino, a hipótese de envolvimento da bexiga pode ser reduzida devido à obstrução de órgãos como o útero e a vagina, o que torna possível remover o recto restante, o útero e parte ou toda a vagina da parte anterior. Dependendo da extensão da ressecção vaginal, a decisão é tomada quanto à necessidade de reparação intra-operatória ou reconstrução vaginal com uma aba. Para uma invasão limitada da parede da bexiga de forma superior, é possível a ressecção da bexiga por cunha e a reparação da bexiga. Se a lesão invadir ainda mais o triângulo vesical ou a próstata, é necessária uma cistectomia total com reconstrução da uretra. 3. recidiva lateral A recidiva lateral é difícil de obter uma cura radical devido ao envolvimento dos vasos ureter e ilíacos. Naturalmente, a ressecção ureteral unilateral com deslocamento e ressecção combinada dos vasos ilíacos internos pode ser considerada durante a cirurgia, numa tentativa de remover a recidiva. Além disso, alguns tecidos moles tais como o útero, ramos ilíacos e o músculo em forma de pêra podem ser adequadamente excisados e reparados. A identificação eficaz do envolvimento ureteral bilateral é um guia para avaliar a gravidade da recidiva lateral. Se a extensão da lesão envolver a parede pélvica lateral e o nervo ciático, é geralmente inconectável. Neste caso, a quimioterapia intra-operatória pode ser dada às margens das lesões que não podem ser completamente ressecadas. 4. recorrência posterior Quando o tumor recorrente invade a fáscia sacral posteriormente, pode ser removido como um todo ao longo do periósteo. Contudo, se o sacro estiver envolvido, a sacrocolpopexia é necessária. O segmento do sacro envolvido é um factor importante no prognóstico. As lesões envolvendo o sacro 3 e inferior podem ser ressecadas na sua totalidade, juntamente com o sacro distal, mas a hemorragia é geralmente maior durante a cirurgia. Quando a lesão envolve o sacro 2 e superior, é considerada uma contra-indicação à ressecção sacral devido à elevada taxa de mortalidade e à necessidade de remover o plano sacral anterior e de separar cuidadosamente as raízes nervosas. Lesões envolvendo o sacro 3 e abaixo raramente resultam em disfunções de anulação. Quando a lesão envolve os segmentos S1 ou S2 unilateralmente, resulta frequentemente em disfunção ligeira da bexiga. Quando estão envolvidos segmentos S1 bilaterais, resulta uma disfunção completa da bexiga. Muitos autores relataram a sacrocolpopexia total, e desde que Wanebo e Marcove relataram cirurgia transabdominal para recidiva pós-operatória de cancro rectal, surgiram sucessivamente vários relatórios com amostras de grande tamanho. As taxas de mortalidade intra-operatória variaram de 0% a 8,5%, mas as taxas de recidiva pós-operatória foram de 42% a 82%, com os melhores resultados em pacientes submetidos a ressecção R0, mas as taxas de sobrevivência a 3 anos foram apenas 17% a 62% e as taxas de sobrevivência a 5 anos foram de 31% a 42%. 35% de todos os pacientes submetidos a ressecção por lesões pélvicas recorrentes foram relatados por Moriya et al. Contudo, o primeiro teve uma taxa de recorrência pós-operatória mais elevada. Recidiva perineal O defeito do pavimento pélvico causado pela ressecção perineal abdominal combinada é óbvio, mais ainda após a sacrocolpopexia total. A maioria destes pacientes ainda necessita de radioterapia, o que dificulta a cicatrização da incisão do pavimento pélvico. Neste caso, as abas miocutâneas podem ser usadas para reparar o defeito e preencher o espaço morto residual na cavidade pélvica, e também podem ser usadas para reconstrução após a vagotomia. Fontes comummente utilizadas de abas miocutâneas são os músculos femoral fino, glúteo, rectus abdominis e latissimus dorsi. A utilização de abas miocutâneas reduz significativamente as complicações pós-operatórias em comparação com a sutura directa da incisão do pavimento pélvico. A cirurgia do cancro rectal recorrente é um desafio para o cirurgião, uma vez que a anatomia local alterada resultante da primeira operação, juntamente com os diferentes graus de invasão tumoral local e os efeitos da radioterapia, exigem técnicas de separação cirúrgica cuidadosas e um julgamento preciso da localização das estruturas vitais adjacentes para evitar danos colaterais durante o procedimento. Por exemplo, para protecção ureteral, um cateter ureteral é normalmente colocado antes da cirurgia e o curso ureteral pode ser julgado de acordo com o cateter encontrado durante a cirurgia para evitar danos no ureter.