Visão geral
Perturbação do metabolismo dos açúcares, gorduras e proteínas causada por uma insuficiência e/ou deficiência relativa da secreção de insulina no organismo. Os sintomas típicos são sede e ingestão excessiva de líquidos, poliúria, polifagia e perda de peso. A causa da perturbação ainda não é clara e pode estar relacionada com factores como a genética, o ambiente e a autoimunidade.
Definição
A diabetes mellitus infantil é uma perturbação do metabolismo do açúcar, das gorduras e das proteínas causada por uma secreção insuficiente e/ou relativamente insuficiente de insulina.
Tipos
Diabetes mellitus primária
Diabetes tipo 1
Também conhecida como diabetes mellitus insulino-dependente.
A grande maioria das diabetes nas crianças é do tipo 1.
Diabetes de tipo 2
Também conhecida como diabetes mellitus não insulino-dependente.
A diabetes tipo 2 é rara nas crianças, com uma incidência que tem vindo a aumentar rapidamente nos últimos anos.
Outros tipos
A diabetes que ocorre nos primeiros 6 meses de vida é classificada como diabetes neonatal.
Pode ser classificada como diabetes neonatal permanente e diabetes neonatal temporária.
Diabetes mellitus secundária
A diabetes mellitus secundária é maioritariamente causada por uma série de síndromes genéticos e doenças endócrinas.
Morbidade
A diabetes mellitus tipo 1 em crianças representa cerca de 90% do número total de todos os tipos de diabetes mellitus na infância e é uma das principais doenças endócrinas pediátricas que põe em perigo a saúde das crianças.
A incidência de diabetes mellitus tipo 2 em crianças e adolescentes aumentou acentuadamente nos últimos anos com o aumento da obesidade infantil.
As idades de 4-6 anos e 10-14 anos são as idades mais prevalentes para a diabetes mellitus tipo 1 em crianças.
Causas
Causas
As causas da diabetes nas crianças ainda não são claras e variam consoante os diferentes tipos de diabetes.
Diabetes tipo 1
A diabetes tipo 1 é causada por uma deficiência absoluta na secreção de insulina devido à destruição parcial ou total das células β pancreáticas em resultado de danos imunitários.
É causada por uma combinação de factores genéticos e ambientais e é uma doença genética poligénica.
Com base na suscetibilidade genética, as infecções virais (por exemplo, o vírus Coxsackie), as toxinas químicas (por exemplo, o nitrito de amónio) e determinados componentes da dieta (por exemplo, a alfa e a beta caseína do leite) desencadeiam alterações na função imunitária do organismo, que podem levar ao desenvolvimento de diabetes tipo 1.
As crianças com diabetes tipo 1 podem ter uma variedade de auto-anticorpos no sangue no momento do diagnóstico inicial, que demonstraram ter um efeito tóxico nas células dos ilhéus pancreáticos em conjunto com o complemento e os linfócitos T, danificando assim as células β dos ilhéus pancreáticos.
Diabetes de tipo 2
A diabetes tipo 2 é causada pela secreção insuficiente de insulina pelas células β pancreáticas ou pela insensibilidade das células-alvo à insulina (resistência à insulina).
A diabetes tipo 2 tem uma clara predisposição familiar.
A obesidade, especialmente a obesidade centrípeta, é um fator importante no desenvolvimento da diabetes tipo 2 em crianças.
Diabetes mellitus neonatal
Atualmente, considera-se que uma mutação genética única subjacente é a causa mais comum da diabetes neonatal.
A doença resulta da função e maturação deficientes das células β pancreáticas devido a mutações genéticas.
Diabetes Mellitus secundária
Secundária a síndromes genéticos como a trissomia 21, insuficiência ovárica congénita, etc.
Secundária a doenças endócrinas, como a síndrome de Cushing, hipertiroidismo, etc.
Sintomas
Sintomas principais
Diabetes mellitus tipo 1
A maioria das crianças com diabetes mellitus tipo 1 tem um início rápido dos sintomas, que normalmente incluem sede e ingestão excessiva de líquidos, urina excessiva, ingestão excessiva de alimentos e perda de peso, que são vulgarmente conhecidos como os sintomas “três mais e um menos”.
A enurese pode ocorrer devido ao aumento da noctúria.
Algumas crianças mais velhas têm um início lento da doença, manifestado por instabilidade mental, fadiga e perda de peso gradual.
Os sintomas de polidipsia e poliúria em bebés não são óbvios e são facilmente ignorados pelos pais.
Diabetes de tipo 2
A diabetes tipo 2 é normalmente encontrada em crianças obesas, que têm excesso de peso no início da doença e depois perdem peso lentamente.
O início da doença é mais insidioso, a criança tem uma dieta normal, a maioria não tem ou tem apenas sintomas ligeiros de polidipsia, poliúria, perda de peso ligeira ou nenhuma alteração no peso, é fácil de ser ignorada e atrasada no diagnóstico e tratamento.
É fácil ignorar e atrasar o diagnóstico e o tratamento. Muitas vezes, só se descobre que as crianças têm diabetes infantil depois de uma descoberta acidental de glicemia elevada ou depois de terem sido observadas por complicações.
Algumas crianças têm sinais de acantose nigricans, que podem ser observados na nuca, axilas, dobras cutâneas ou cotovelos, onde a pele é escurecida, áspera e com projecções papilares.
Diabetes mellitus neonatal
A diabetes mellitus neonatal está frequentemente associada a atrasos no desenvolvimento e os sintomas de “mais três e menos um” não são óbvios.
Complicações
Cetoacidose diabética
A cetoacidose diabética é a complicação aguda mais comum em crianças com diabetes mellitus tipo 1, que é frequentemente desencadeada por infecções agudas e interrupção súbita da terapêutica com insulina.
Algumas crianças com diabetes mellitus estão em cetoacidose no momento da apresentação, o que pode incluir náuseas, vómitos, dores abdominais, dores articulares ou musculares, letargia e respiração profunda e rápida com cheiro a maçãs podres.
Nefropatia diabética
Num estado diabético crónico, ocorrem lesões nos rins.
A urina espumosa e o edema podem ser observados em crianças.
Retinopatia diabética
Doença oftalmológica que provoca cegueira e que se caracteriza por uma microcirculação retiniana anormal.
Com a progressão da doença, as crianças podem apresentar diferentes graus de perda de visão, distorção visual, etc. e, em casos graves, pode ocorrer cegueira.
Neuropatia diabética
A neuropatia periférica é a mais comum.
As crianças podem ter sensações anormais nos membros, perda da sensação de dor, temperatura e vibração.
Consulta
Departamento de Medicina
Pediatria
Se o seu filho beber em excesso, urinar em excesso, aumentar o apetite mas perder peso ou apresentar fraqueza generalizada, deve consultar imediatamente um médico.
Endocrinologia
Se o seu filho apresentar algum dos sintomas acima referidos, pode também consultar o serviço de endocrinologia de um hospital especializado em crianças.
Medicina de emergência
Se o seu filho apresentar sintomas como respiração profunda e rápida com cheiro a maçãs podres, depressão ou mesmo coma, vómitos ou dores abdominais, os pais devem ligar para o “120” ou dirigir-se imediatamente ao serviço de urgência.
Preparação
Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos para procurar tratamento médico
Os pais devem manter um registo pormenorizado dos sintomas que o seu filho apresenta, bem como a hora do início e as alterações dos sintomas, para que o médico possa compreender o estado do seu filho.
Lista de preparação
Lista de sintomas
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
A criança tem sentido muita sede recentemente? A quantidade de água que bebe aumentou? Quanto é que a criança bebe por dia?
A criança teve recentemente um aumento do número de micções durante a noite ou um início súbito de urinar na cama?
A criança ficou recentemente com fome ou comeu demasiado? Durante quanto tempo?
Houve alguma alteração de peso recente (por exemplo, nos últimos seis meses)? Quantos quilos é que a criança ganhou ou perdeu?
A criança ficou recentemente cansada e sem inspiração numa base regular?
Lista de verificação do historial médico
A criança tem algum membro da família com diabetes?
A criança teve alguma doença infecciosa viral recentemente?
A criança é obesa ou tem excesso de peso?
A criança tem alguma doença como a trissomia 21, insuficiência ovárica congénita, síndrome de Cushing ou hipertiroidismo?
Lista de controlo
Resultados das análises dos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico
Análises laboratoriais: análise de urina, glicemia, teste oral de tolerância à glicose, hemoglobina glicosilada
Lista de medicamentos
Medicamentos dos últimos 3 meses, trazer a caixa ou embalagem, se disponível
Metformina
Insulina
Diagnóstico
Base do diagnóstico
antecedentes médicos
História familiar de diabetes.
Doenças infecciosas virais recentes.
Presença de obesidade ou excesso de peso.
História de doenças como a trissomia 21, insuficiência ovárica congénita, síndrome de Cushing e hipertiroidismo.
Manifestações clínicas
Sintomas
Os sintomas típicos nas crianças são sede e ingestão excessiva de líquidos, poliúria, polifagia e perda de peso.
Sinais físicos
Em algumas crianças, não há sinais positivos no exame físico, exceto perda de peso e emaciação.
Em algumas crianças, a pele na parte de trás do pescoço, axilas, dobras cutâneas ou cotovelos está escurecida e áspera, com projecções papilares.
Exames laboratoriais
Exame de urina
Incluindo açúcar na urina, corpos cetónicos na urina, proteínas na urina, etc., pode ajudar a detetar precocemente a cetoacidose diabética, a nefropatia diabética e outras complicações.
A glucose na urina pode refletir indiretamente o estado do controlo da glucose no sangue em doentes diabéticos e é geralmente positiva.
Corpos cetónicos na urina positivos sugerem cetose ou cetoacidose diabética.
Proteínas na urina positivas sugerem possíveis lesões secundárias nos rins.
Medição da glucose no sangue e teste oral de tolerância à glucose
Os valores da glicemia ajudam no diagnóstico da doença e a glicemia elevada é a principal base do diagnóstico.
O teste oral de tolerância à glucose é utilizado em crianças com glicemia de jejum normal ou no limite superior do normal, glicemia pós-prandial superior ao normal e glicemia ocasionalmente positiva na urina. Antes do teste, deve ser evitado o exercício extenuante e o stress mental, e devem ser descontinuados os medicamentos que afectam o metabolismo da glicose, como o dihidrocetorolac e o ácido salicílico.
Hemoglobina glicosilada
A hemoglobina glicada, ou seja, a HbA1c, pode compreender o estado do controlo do açúcar no sangue em crianças com diabetes nos últimos 2-3 meses.
HbA1c normal <7%, crianças diabéticas bem tratadas devem ser <7,5%, HbA1c 7,5% a 9% sugere que o controle da doença é geral, se> 9% significa que o controle do açúcar no sangue não é ideal.
Insulina no sangue e péptido C
A insulina no sangue e o péptido C podem refletir a função da secreção de insulina pelas células β pancreáticas endógenas, que não é afetada pela injeção externa de insulina, e ajuda a classificar a diabetes mellitus.
As crianças com diabetes tipo 2 têm frequentemente peptídeo C >1,5 ng/mL, enquanto as crianças com diabetes tipo 1 têm frequentemente <0,5 ng/mL.
Autoanticorpos de células das ilhotas
Anticorpos contra células das ilhotas (ICA), autoanticorpos contra insulina (IAA) e anticorpos contra descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) podem ser usados para diferenciar entre diabetes tipo 1 e tipo 2.
Os testes são maioritariamente negativos em crianças com diabetes tipo 2; são frequentemente positivos em crianças com diabetes tipo 1.
Critérios de diagnóstico
A diabetes mellitus é diagnosticada em crianças quando um dos quatro critérios seguintes é cumprido:
Glicose no sangue em jejum ≥ 7,0 mmol/L.
Glicemia ≥11,1 mmol/L 2 horas após a carga oral de tolerância à glicose.
Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%.
Os sintomas “três mais e um menos” de diabetes mellitus e glicemia aleatória ≥11,1 mmol/L.
Diagnóstico diferencial
Hipertiroidismo pediátrico
Semelhanças: Ambas as crianças podem apresentar consumo excessivo de álcool e de alimentos com perda de peso.
Diferenças: As crianças com hipertiroidismo podem também apresentar febre, sudação excessiva, palpitações, proptose, etc., e ter glicemia e quantificação de glicose urinária normais.
Doença urémica pediátrica
Semelhança: Ambas as crianças podem apresentar consumo excessivo de álcool e urina.
Diferenças: As crianças com síndrome urémica têm glicemia e glicemia urinária negativas, enquanto as crianças com diabetes mellitus têm glicemia e glicemia urinária positivas.
Identificação da diabetes tipo 1 e da diabetes mellitus tipo 2
Indicadores diferenciais da diabetes mellitus de tipo 1 diabetes mellitus de tipo 2
Idade de início em qualquer idade, com elevada prevalência aos 4-6 anos e aos 10-14 anos, sobretudo em crianças mais velhas
Idade de início
Qualquer idade, com uma elevada prevalência entre os 4-6 e os 10-14 anos de idade
Mais comum em crianças mais velhas
Antecedentes familiares Geralmente sem antecedentes familiares Frequentemente antecedentes familiares
História familiar
Normalmente sem história familiar
Frequentemente história familiar
Modo de início Início rápido, geralmente lento
Modo de início
Início rápido
Normalmente lento
Sintomas Beber mais, urinar mais, comer mais, perda de peso, fadiga Sintomas visíveis Ligeiro ou assintomático
Sintomas
Beber mais, urinar mais, comer mais, perder peso, fadiga percetível
Os sintomas são ligeiros ou assintomáticos
Estado nutricional Peso normal ou letargia Obesidade ou excesso de peso
Estado nutricional
Peso normal ou letargia
Obesidade ou excesso de peso
Alterações patológicas da insulina com insulite, destruição das células beta sem
Alterações patológicas da insulina
Com insulite, destruição de células beta
Não
Marcadores imunológicos autoanticorpos detectáveis maioritariamente autoanticorpos positivos não
Indicadores imunológicos
Autoanticorpos detectáveis
Maioritariamente autoanticorpos positivos
Tratamento
O tratamento da diabetes mellitus em crianças tem como objetivo eliminar os sintomas, estabilizar a glicemia no intervalo alvo, manter o crescimento e o desenvolvimento normais e prevenir e controlar várias comorbilidades.
O princípio do tratamento é um tratamento abrangente, baseado na auto-monitorização, na escolha do plano de tratamento medicamentoso adequado e na gestão da dieta, na terapia do exercício físico, etc., de modo a obter resultados satisfatórios.
Controlo da alimentação
As crianças com diabetes mellitus encontram-se no período de crescimento e desenvolvimento, a ingestão de calorias não deve ser estritamente restringida e as suas necessidades devem ser satisfeitas.
Calorias
A ingestão energética das crianças deve seguir o princípio do “controlo total” e as necessidades calóricas diárias (kcal) são 1000 + [idade × (70-100)].
Os coeficientes da fórmula podem ser escolhidos em função da idade: 100 para <3 anos, 90 para 3-6 anos, 80 para 7-10 anos e 70 para >10 anos.
As crianças com diabetes no momento do diagnóstico necessitam de repor a perda de peso resultante do catabolismo antes do início da doença; é possível um maior consumo de energia se o apetite for bom, mas deve ser reduzido quando o peso for recuperado.
Para as crianças com excesso de peso e obesas com diabetes tipo 2, recomenda-se uma redução da ingestão de energia para ajudar na perda de peso, mantendo um perfil alimentar saudável (mas não deve ser inferior a 800 kcal/dia).
Composição e proporções dos alimentos
A ingestão diária total de energia deve ser distribuída da seguinte forma: 50-55% de hidratos de carbono, 25-35% de gorduras e 15-20% de proteínas.
A componente proteica deve ser ligeiramente superior nas crianças com menos de 3 anos de idade, sendo que mais de metade deve ser proteína animal. Aves, peixe e uma variedade de carnes magras são as fontes mais desejáveis de proteína animal.
Recomenda-se que os hidratos de carbono provenham de alimentos com baixo índice glicémico (IG), tais como farinha de trigo integral (grão inteiro), trigo sarraceno, arroz preto, milho, etc., bem como legumes, frutas, leguminosas e produtos lácteos.
As gorduras devem ser à base de óleos vegetais que contenham ácidos gordos insaturados polivalentes.
As refeições diárias devem ser programadas e a quantidade de alimentos ingeridos deve ser fixa ao longo de um período de tempo.
Exercício físico
Exercício físico
O exercício aeróbico aumenta a aptidão cardiorrespiratória e a força muscular e melhora a sensibilidade muscular à insulina nas crianças com diabetes.
O exercício aeróbico moderado inclui caminhar rapidamente em terreno plano, correr, andar de bicicleta, nadar, subir escadas, saltar à corda, jogar à bola e fazer caminhadas.
As crianças com obesidade mais do que moderada ou com pouca força física podem optar por caminhadas, ginástica e outros pequenos programas de exercício no início, após o que a quantidade de exercício pode ser gradualmente aumentada.
As crianças ligeiramente obesas podem optar por caminhadas rápidas, jogging, saltar à corda, dançar, jogar ténis de mesa, andar de bicicleta e outros projectos.
Intensidade do exercício
A frequência do pulso pode ser utilizada para medir a intensidade do exercício da criança, evitando gradualmente o exercício extenuante.
Durante o exercício aeróbico, a frequência de pulso deve atingir 60% a 75% da frequência cardíaca máxima, que pode ser calculada pela fórmula, ou seja, frequência de pulso = (220 – idade) x (60% a 75%).
Tempo de exercício
A criança deve fazer exercício de forma consistente durante pelo menos 30 minutos por dia, de preferência até 60 minutos por dia de exercício de intensidade moderada.
A realização de exercício de intensidade moderada pelo menos 5 dias por semana ajudará a controlar o peso.
Precauções
As crianças devem optar por fazer exercício 0,5 a 1,0 horas após as refeições para evitar a hipoglicemia.
Aquecer e abrandar as actividades de recuperação antes e depois do exercício durante 5 a 10 minutos.
Levar bebidas e alimentos com a criança durante o exercício, em caso de emergência.
Se o exercício durar mais de 30 minutos, os alimentos com hidratos de carbono também devem ser suplementados de forma adequada para evitar a hipoglicemia tardia.
Se a criança tiver sintomas de hipoglicemia, como pânico, suores e mãos a tremer durante o exercício, deve parar imediatamente o exercício, descansar no local e comer alguns alimentos portáteis.
Medicação
As crianças devem ter cuidado com a utilização de medicamentos. Quando utilizam medicamentos, o médico escolhe a forma de dosagem correcta e a dose exacta para crianças de diferentes idades, pelo que os pais não devem dar medicamentos aos seus filhos por si próprios.
Metformina
A metformina é a primeira linha de tratamento para a diabetes tipo 2 em crianças.
Se a criança estiver metabolicamente estável (HbA1c <9% e glicemia aleatória <13,9 mmol/L e assintomática), o tratamento deve ser iniciado com metformina.
As reacções adversas mais comuns são as reacções gastrointestinais, tais como náuseas transitórias, vómitos e diarreia, que são largamente toleradas pelas crianças. A administração prolongada de metformina pode levar à deficiência de vitamina B12, pelo que deve ser considerada a monitorização regular dos níveis de vitamina B12.
Insulina
Opções de tratamento
A insulina melhora rapidamente as anomalias metabólicas e protege a função das células beta pancreáticas.
A insulina é a chave para o sucesso do tratamento da diabetes nas crianças. O tratamento tem de ser individualizado e a escolha do regime dependerá da idade da criança, da duração da doença, do estilo de vida e do estado de saúde anterior.
É utilizada principalmente em crianças com glicemia aleatória de 13,9 mmol/L e/ou HbA1c de 8,5% ou mais, cetoacidose diabética ou instabilidade metabólica.
A terapêutica com insulina deve ser iniciada o mais rapidamente possível em crianças com diabetes tipo 1 de início precoce, e aquelas com cetonas na urina positivas devem receber insulina no prazo de 6 horas.
Os regimes de tratamento mais comuns são injecções diárias múltiplas de insulina e injecções subcutâneas contínuas de insulina (i.e., terapia com bomba de insulina).
Tipos de insulina
As insulinas atualmente disponíveis para o tratamento da diabetes mellitus em crianças incluem análogos de insulina de ação rápida (por exemplo, insulina Mentolatum, Lisostafina), análogos de insulina de ação prolongada (por exemplo, insulina Glicitol, insulina Ditropan), insulina de ação curta (por exemplo, insulina humana recombinante), etc.
Precauções de utilização
É provável que ocorra hipoglicemia se a dose de insulina for demasiado elevada ou se a insulina for utilizada sem ingestão regular de alimentos; assim que ocorrer, deve ser imediatamente administrada glicose por via oral ou por injeção.
Os frascos abertos de insulina ou as recargas de insulina podem ser conservados à temperatura ambiente (no prazo de 1 mês após a abertura e não para além do prazo de validade).
Os frascos fechados de insulina ou de recargas de insulina devem ser armazenados entre 2 a 8°C, nunca congelados, protegidos do calor ou da luz solar e protegidos de choques.
Educação sobre a doença
Os pais de crianças com diabetes mellitus devem estar plenamente conscientes da diabetes mellitus infantil e saber como formular planos de dieta e exercício para crianças com diabetes mellitus, como monitorizar a glicemia e como prevenir, reconhecer e lidar com a hipoglicemia.
Deve ser fornecida educação psicológica às crianças com diabetes para as ajudar a ganhar confiança, para que possam aderir a uma vida e a um tratamento regulares, e reforçar o acompanhamento regular.
Prognóstico
Cura
As crianças com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 ainda não podem ser completamente curadas, mas se o açúcar no sangue estiver bem controlado, o progresso da doença pode ser retardado e podem viver e estudar como crianças normais sem qualquer impacto significativo na esperança de vida e na qualidade de vida.
Se a glicemia for mal controlada, pode levar a uma série de complicações e até mesmo a risco de vida.
A diabetes mellitus neonatal transitória resolve-se ou desaparece por si só após o período neonatal, mas cerca de metade dos doentes reproduz-se na infância ou na adolescência.
Riscos
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda da diabetes mellitus em crianças e pode ser fatal se não for tratada rapidamente.
As crianças com um controlo deficiente da glicemia a longo prazo podem desenvolver retinopatia diabética, nefropatia diabética e muitas outras complicações, que põem em risco o crescimento saudável das crianças.
Diário
Controlo diário
Controlo da alimentação
Comer regularmente de acordo com o conselho médico ou com o plano alimentar formulado pelo dietista.
A alimentação deve ser regular e quantitativa.
O regime alimentar equilibrado e o controlo dietético devem basear-se nos princípios da manutenção de um peso corporal normal, da redução da flutuação da glicemia e da manutenção de lípidos sanguíneos normais, evitando a restrição excessiva da dieta.
Incentivar a ingestão de uma variedade de alimentos ricos em fibras, especialmente legumes, frutas, leguminosas, batatas, cereais integrais ricos em fibras solúveis.
Recomendar às crianças que consumam 80-120g de peixe (exceto peixe frito) 1-2 vezes por semana.
As crianças podem escolher alimentos com baixo teor de açúcar ou sem açúcar com edulcorantes adicionados (por exemplo, xilitol) para melhorar a doçura e o sabor dos alimentos, mas deve ter-se o cuidado de identificar o tipo e o conteúdo dos edulcorantes.
Os pais podem ajudar a calcular o teor de hidratos de carbono e o índice glicémico dos alimentos através de software para telemóveis e da rotulagem nutricional.
Gestão da vida
Os pais devem administrar a medicação à criança conforme prescrito pelo médico e não devem reduzir ou suspender a medicação sem autorização.
Os pais devem controlar a ingestão de alimentos da criança e não devem permitir que ela coma à vontade.
Os pais devem ensinar a criança a desenvolver bons hábitos de higiene e a manter a boca e a pele limpas.
Assegurar que a criança dorme o suficiente e não a pressionar demasiado para evitar um stress mental prolongado.
Os pais devem ser positivos e optimistas no apoio ao tratamento da criança e ajudá-la a ganhar confiança para vencer a doença.
Monitorização da doença
Controlo da glucose no sangue
Monitorização da glicemia na ponta dos dedos
As crianças com diabetes de início precoce necessitam de uma monitorização rigorosa da glicemia, que deve ser efectuada 7 vezes por dia, antes e 2 horas após as refeições e ao deitar.
As crianças com doença estável podem reduzir o número de medições conforme apropriado, revezando-se para medir em diferentes alturas do dia para reduzir a dor.