A dissecção da aorta, também conhecida como aneurisma de coarctação da aorta, é uma condição em que o revestimento interno da parede da aorta rompe devido a forças internas ou externas, e o sangue infiltra-se através da ruptura endotelial na camada média da parede da aorta e forma um hematoma que se estende e desprende, causando dores fortes principalmente. Trata-se de uma emergência cardiovascular muito crítica. Feng Baolin, Departamento de Medicina Cardiovascular, No.2 Hospital do Povo, Neihuang, Província de Henan
1 Etiologia e predilecção
A etiologia desta doença ainda não é bem compreendida. Hipertensão, degeneração cística da aorta média, doença cardiovascular congénita, doença cardiovascular hereditária, inflamação local, abcesso, trauma, causas médicas, aterosclerose, etc. podem todas causar ou desencadear o desenvolvimento desta doença. Entre estas está a degeneração da camada média da aorta, que é uma base importante para a separação da coarctação da aorta. A hipertensão é um importante factor que contribui para a separação da coarctação da aorta. A característica patológica básica da doença é a necrose focal e hemorragia na camada média da aorta, que se expande gradualmente para formar um hematoma e rasgões em direcção à camada média para formar uma dissecação ou mesmo levar à ruptura do hematoma. A dissecção da aorta ocorre mais frequentemente na aorta ascendente, seguida pela aorta torácica e a aorta descendente abdominal. A doença pode estender-se para longe, invadindo as artérias inominadas, carótidas comuns, subclávias e coronárias, bem como as artérias intercostais, mesentéricas, renais e ilíacas bilaterais, resultando em extenso aprisionamento arterial.
2 Sintomas clínicos e encenação
Uma vez ocorrida a coarctação da aorta, 85-90% dos doentes experimentam um início súbito de dor grave e persistente, principalmente no peito anterior perto do esterno, costas, região escapular posterior, irradiando para a cabeça e pescoço, garganta, maxilares ou dentes, abdómen ou membros inferiores, em forma de laceração ou faca, grave e insuportável, acompanhada de uma sensação de asfixia, perto da morte, medo e duradouro por muito tempo, mesmo até à morte Pode durar muito tempo, mesmo até à morte. Além disso, a coarctação da aorta pode estar associada à compressão dos tecidos circundantes por um hematoma ou invasão de ramos da aorta, causando sinais e sintomas de danos em órgãos ou tecidos na área correspondente. Estas podem incluir manifestações cardiovasculares, sintomas respiratórios, manifestações gastrointestinais, sintomas urinários e disfunções neurológicas.
A encenação de BaKey da coarctação da aorta é comummente usada clinicamente: tipo I para dissecção total da aorta; tipo II para dissecção ascendente da aorta; e tipo III para dissecção descendente da aorta. Novas classificações ainda estão disponíveis.
3 Diagnóstico clínico e diagnóstico diferencial
Quando se suspeita clinicamente de coarctação da aorta, as radiografias convencionais não são diagnosticadas, o que significa que a maioria dos pacientes com coarctação da aorta têm radiografias torácicas convencionais normais. Num grande levantamento da coarctação internacional da aorta (IRAD), os primeiros passos de diagnóstico foram a ecocardiografia transtorácica (TTE) e a ecocardiografia transoesofágica (TEE) em 33% dos casos, a TC em 61%, a ressonância magnética (RM) em 2% e a angiografia em 4%. A coarctação da aorta é diagnosticada se for encontrado um rasgão endotelial que divide a aorta em dois lúmenes é a base para o diagnóstico de coarctação da aorta. Alterações na aba endotelial, calcificação ou separação da camada endotelial são também consideradas sinais de coarctação da aorta se o falso lúmen for completamente obstruído por um trombo.
A dissecção da aorta precisa de ser diferenciada no processo diagnóstico do seguinte: síndrome coronária aguda com elevação de segmento não-S-T; regurgitação aórtica; aneurisma da aorta; dor muscular esquelética; tumor mediastinal; pericardite; pleurisia; embolia pulmonar; colecistite; acidente vascular cerebral; abdómen cirúrgico de emergência, etc.
4 Tratamento interno da coarctação da aorta
Uma vez diagnosticada a coarctação da aorta, a maioria dos casos requer tratamento intervencionista e cirúrgico, mas as condições para tratamento intervencionista e cirúrgico não estão disponíveis a nível primário, pelo que é importante utilizar o tratamento médico como medida de emergência. Alternativamente, se a indicação de tratamento médico estiver presente, pode ser dado tratamento médico: se o entalamento começar na aorta descendente e estiver localizado distalmente à artéria subclávia esquerda; para reduzir o risco de cirurgia, o tratamento médico pode ser dado primeiro; se o sangue na falsa luz do entalamento for coagulado e relativamente estável; se o início do entalamento for crónico durante mais de 2 semanas; para aqueles que não são adequados para cirurgia, tais como os de idade avançada, cancro ou falência de múltiplos órgãos, pode ser dada medicação médica.
1) Admitir imediatamente na unidade de cuidados intensivos e monitorizar de perto a pressão arterial, ritmo cardíaco, ingestão e saída de água e estado mental.
2) Repouso estrito no leito e inalação de oxigénio.
3) Sedação e alívio da dor. Usar morfina 5-10mg intravenosa e Valium 10-20mg intravenosa.
4） Os doentes com tensão arterial diminuída podem receber transfusão intravenosa de sangue total, plasma ou substitutos de plasma e, se necessário, aplicar drogas vasoativas tais como m-hidroxilamina e dopamina. Se o nível de tensão arterial for baixo e o doente puder tolerá-lo, não há necessidade de stress no aumento da tensão arterial para evitar o agravamento da condição.
5) Para aqueles com dificuldades respiratórias, assumir uma posição de 30 graus de recumbência.
6) A tensão arterial elevada é mais comum em doentes com coarctação da aorta e requer um tratamento agressivo, que é também o principal foco de tratamento para esta doença. O tratamento mais comum é o nitroprussiato intravenoso, começando em 10-25ug/min e ajustando a taxa de gotejamento de acordo com a pressão arterial, com um máximo de 150-200ug/min para baixar a pressão arterial sistólica para 100-120mmHg. Se possível, pode ser levada a cabo uma investigação mais aprofundada da hipertensão. Se possível, a causa da hipertensão pode ser investigada e tratada minuciosamente.
7) β-bloqueador de aplicação. β-bloqueador pode reduzir a velocidade de ejecção do ventrículo esquerdo, o que pode efectivamente parar a progressão do entalamento, e controlar clinicamente a frequência cardíaca para 60-70 batimentos/min. Propranolol, metoprolol, atenolol e outros fármacos são normalmente utilizados na prática clínica.
5 Experiência clínica
1) A redução ou desaparecimento da dor em doentes com coarctação da aorta após uma queda da pressão arterial é considerada como uma indicação de que o tratamento é eficaz e a separação da coarctação deixou de se expandir.
2) As alterações da pressão arterial em pacientes com coarctação da aorta precisam de ser diferenciadas do choque.
3) O diagnóstico diferencial deve ser compreendido na fase inicial da dissecção dolorosa da aorta para evitar o uso indevido da anticoagulação e da terapia trombolítica.
4) Ao utilizar nitroprusside c, é importante evitar a luz e mudar o frasco conta-gotas em 4-6 horas. Prestar atenção ao envenenamento por cianeto com uso prolongado.
5) O tratamento interventivo e cirúrgico deve ser activamente recomendado juntamente com o tratamento médico, e as condições devem ser criadas e o tempo comprado para evitar a ruptura da armadilha com risco de vida.