A morfologia dos eritrócitos da urina fresca está associada a perturbações urológicas e é de grande valor na identificação de hematúria glomerular versus hematúria não glomerular. No entanto, a morfologia dos glóbulos vermelhos da urina está também intimamente relacionada com o pH e a osmolalidade da urina, pelo que se deve ter o cuidado de diferenciar.
(i) Morfologia dos eritrócitos
Desde o final dos anos 70, tem sido feita mais investigação sobre a classificação morfológica dos eritrócitos de urina utilizando métodos de coloração e não coloração, utilizando microscopia de contraste de fase e microscopia de campo escuro.
1, glóbulos vermelhos normais: a morfologia dos glóbulos vermelhos não manchados na urina é em forma de disco biconcavo, amarelo claro e aproximadamente 8um de diâmetro.
2, eritrócitos anormais: a morfologia comum dos eritrócitos anormais na urina são
①Large glóbulos vermelhos: glóbulos vermelhos >8um em diâmetro.
②Small eritrócitos: eritrócitos com um diâmetro de <8um.
③Spiny eritrócitos: o citoplasma sobressai e sobressai frequentemente para um ou mais lados, como no caso de botões crus.
④Ring eritrócitos (eritrócitos em forma de bagel): devido à perda de hemoglobina intracelular ou agregação citoplasmática, em forma de anel oco em forma de bagel.
⑤ Eritrócitos em forma de crescimento: eritrócitos em forma de meia-lua.
(6) Eritrócitos granulares: depósitos granulares interrompidos no citoplasma com perda de hemoglobina.
(vii) Eritrócitos enrugados: vistos com mais frequência na urina de alta esterilidade.
(viii) Sombra de glóbulos vermelhos: mais comum na urina renal baixa.
(ix) Fragmentos de glóbulos vermelhos.
(ii) Hematúria
Os eritrócitos na urina normal são muito poucos e não excedem 3/HPF. Os eritrócitos microscópicos >3/HPF são chamados hematúria microscópica. Se se pode ver a olho nu que a urina está turva com diferentes graus de vermelhidão, tal como uma lavagem com água ou um coágulo de sangue, chama-se hematúria a olho nu, e neste caso, a quantidade de sangue contida em cada 1L de urina é superior a 1ml.
Existem três tipos de hematúria, nomeadamente a urina homogénea dos glóbulos vermelhos (hematúria não aglomerular), a hematúria não homogénea dos glóbulos vermelhos (hematúria glomerular) e a hematúria mista, de acordo com a morfologia dos glóbulos vermelhos na urina.
1. hematúria eritrocitária homogénea: A forma e o tamanho dos glóbulos vermelhos são na sua maioria normais e a morfologia é relativamente uniforme, semelhante à dos glóbulos vermelhos nas radiografias de sangue não manchado do sangue periférico. Nalguns casos, podem ser vistos glóbulos vermelhos-sombra com perda de hemoglobina ou glóbulos vermelhos espinhosos com uma ligeira alteração da forma. Não há mais do que duas morfologias eritrócitas em toda a amostra de urina. Tem sido relatado que os eritrócitos homogéneos têm uma taxa de conformidade diagnóstica de 92,6% com a biopsia renal.
2. hematúria eritrocitária não homogénea: isto é, hematúria eritrocitária deformada, onde o tamanho dos eritrócitos varia e o volume pode variar 3-4 vezes, e mais de 2 alterações morfológicas dos eritrócitos polimórficos, tais como eritrócitos grandes, eritrócitos pequenos, eritrócitos espinhosos e eritrócitos enrugados, são vistos na urina. A taxa de conformidade diagnóstica entre a hematúria não homogénea de glóbulos vermelhos e a biopsia renal pode atingir 96,6%.
3. hematúria mista: refere-se à urina que contém tanto tipos homogéneos como não homogéneos de glóbulos vermelhos. Dependendo do tipo de glóbulos vermelhos que exceda 50%, pode ser dividido em dois grupos, principalmente glóbulos vermelhos homogéneos e principalmente glóbulos vermelhos não homogéneos.
Na hematúria não glomerular, os glóbulos vermelhos da urina são >8000/ml, mas a maioria (>70%) são glóbulos vermelhos normais ou glóbulos vermelhos monotípicos; na hematúria glomerular, os glóbulos vermelhos da urina são >8000/ml e a maioria (>70%) são mais de 2 tipos de glóbulos vermelhos deformados. Ainda não existem critérios uniformes para distinguir a hematúria eritrocítica não-renal da eritrocítica renal. A maioria acredita que: na hematúria não glomerular, os glóbulos vermelhos deformados são ≤50% e a maioria dos glóbulos vermelhos são normais (ou homogéneos); na hematúria glomerular, os glóbulos vermelhos deformados são ≤50%.
Recentemente, novos métodos para diferenciar a hematúria não aglomerular da glomerular incluem.
(i) Método da percentagem de eritrócitos: ou seja, eritrócitos com uma ou mais protuberâncias citoplasmáticas de eritrócitos tipo anel de massa frita ≥ 5% como critério de avaliação da hematúria glomerular, que é considerada como tendo 100% de sensibilidade e especificidade.
②Red método da curva de volume celular: para hematúria glomerular nefrogénica, apresenta-se uma curva assimétrica, e o volume médio dos glóbulos vermelhos da urina (VGM) é menor que o VGM do sangue venoso; para hematúria não glomerular, o método da curva de volume celular apresenta uma curva simétrica, e o VGM dos glóbulos vermelhos da urina é maior do que o VGM dos glóbulos vermelhos do sangue venoso; é relatado que se o VGM dos glóbulos vermelhos da urina <72fl for utilizado como critério para o diagnóstico de hematúria glomerular, a especificidade do diagnóstico é 100%.
(iii) Citometria de fluxo: um novo teste que mede o anticorpo anti-hemoglobina ou anticorpo anti-Tamm-Horsfall protein anti-corpos corados para identificar a fonte de hematúria.
Métodos
Hematúria não aglomerular
Hematúria glomerular
Urinálise
Eritrócitos anisocíticos
-
+
Células G-1
<5 %
>=5%
Tipo de tubo celular
-
+
Urina castanha ou cor de chá
+
++
Vermelho claro
++
+
Coágulos
+
-
cristalização
+
-
Proteína
-
+
História médica
História familiar de insuficiência renal
-
+
com lesões sistémicas
-
+
Pedras nos rins
+
-
Lesões traumáticas
+ – Trauma
-
Sintomas de irritação
+
-
Manifestações clínicas
Indicações sistémicas
-
+
hipertensão
+
++
Edema
-
+
Massas abdominais
+
-
Traumatismo do tracto urinário
+
-
(iii) Mecanismos de alterações morfológicas nos glóbulos vermelhos da hematúria
O papel da membrana glomerular do porão: acredita-se actualmente que
(1) Hematúria não-nefrogénica: principalmente hemorragia de capilares rompidos abaixo do glomérulo e no tracto urinário, onde os glóbulos vermelhos não foram danificados pela extrusão da membrana basal glomerular e, portanto, têm uma morfologia normal. Embora os glóbulos vermelhos dos túbulos renais também possam ser afectados por alterações na acidez e osmolalidade, as alterações são transitórias e ligeiras, pelo que existe uma hematúria homogénea.
(2) Hematúria glomerular: o mecanismo de alterações morfológicas dos glóbulos vermelhos pode ser devido à extrusão de glóbulos vermelhos através da membrana glomerular basal patologicamente alterada; no processo de passagem através de cada segmento tubular, os glóbulos vermelhos são afectados por diferentes acidez urinária e alterações da pressão osmótica, juntamente com a tensão do meio e a acção de vários metabolitos (ácidos gordos, lecitina hemolisada, ácidos biliares, etc.), resultando no tamanho dos glóbulos vermelhos alterações no tamanho, morfologia e conteúdo de hemoglobina dos glóbulos vermelhos.
Ao identificar a morfologia dos glóbulos vermelhos da urina, também se deve prestar atenção.
① O efeito da osmolalidade da urina e da acidez da urina nos eritrócitos da urina. Na urina ácida, os glóbulos vermelhos tornam-se mais pequenos em tamanho; na urina alcalina, os glóbulos vermelhos tornam-se inchados, facilmente lisados e rompem-se com bordos irregulares; na urina hipotónica, os glóbulos vermelhos tornam-se maiores, inchados, rompem-se facilmente e tornam-se sombras vazias de tamanhos variáveis devido ao transbordamento de hemoglobina; na urina hipertónica, devido à concentração de urina, os glóbulos vermelhos tornam-se amarrotados, mais pequenos em tamanho e assemelham-se a uma forma de estrela ou amora.
②Identify com morfologia de esporos fúngicos, e se necessário, fazer um teste de fragmentação para identificar: tomar o sedimento de urina, adicionar 1 gota de solução de saponina a 1%, misturar, e examinar microscopicamente após alguns minutos, se forem glóbulos vermelhos, os glóbulos vermelhos estão completamente quebrados e desaparecem, se for um esporo fúngico, ainda está intacto. (iii) Integração clínica estreita: fazer um diagnóstico razoável.
(iv) Significado clínico
Um aumento dos eritrócitos na urina é um sinal de doença, enquanto que a identificação da morfologia dos eritrócitos ajuda a determinar se a hematúria é uma doença não glomerular ou glomerular.
1. hematúria não aglomerular: visto em
① Hematúria microscópica transitória, tal como em pessoas normais, especialmente adolescentes após exercício físico extenuante, marcha rápida, banhos frios, repouso prolongado ou trabalho físico pesado. Nas pacientes do sexo feminino, deve também prestar-se atenção à presença de sangue menstrual contaminando a urina, que deve ser diferenciada pela observação dinâmica.
②Urinary sistema próprio de doenças: tais como inflamação em várias partes do sistema urinário, tumores, tuberculose, pedras, trauma, rejeição de transplante renal, anomalias congénitas, etc., podem causar graus variáveis de hematúria.
(3) Outras doenças: observadas em distúrbios hemorrágicos de várias causas, tais como púrpura trombocitopénica idiopática, hemofilia, anemia aplástica e leucemia combinada com trombocitopenia, DIC, hipertensão, aterosclerose, hipertermia; certas doenças imunitárias tais como lúpus eritematoso sistémico; doenças de órgãos próximos do sistema urinário tais como prostatite, vesiculite, doença inflamatória pélvica, etc. A hematúria não-nefrogénica caracteriza-se por um aumento dos glóbulos vermelhos urinários, enquanto que a proteína não aumenta ou não aumenta significativamente.
2. hematúria glomerular: vista na glomerulonefrite aguda ou crónica, pielonefrite, lúpus eritematoso, nefrite e síndrome nefrótica. Na hematúria nefrogénica, é sobretudo acompanhada por um aumento da proteína urinária, mas não por um aumento dos glóbulos vermelhos. É também frequentemente acompanhada por padrões tubulares, tais como padrão tubular granular, padrão tubular de glóbulos vermelhos e padrão tubular de células epiteliais tubulares renais.