Visão geral da diabetes mellitus
Esta doença é causada por uma lesão autoimune lenta das células β das ilhotas pancreáticas. A diabetes pode não ter sintomas óbvios nas fases iniciais, mas com a progressão da doença, pode haver excesso de consumo de álcool, de comida, de urina, perda de peso, etc. Esta doença é causada por factores genéticos e imunitários, etc. O tratamento pode ser feito através de intervenções no estilo de vida, de uma terapia de redução da glicose e de uma terapia imunomoduladora.
Definição
A diabetes autoimune latente em adultos (LADA) é um tipo de diabetes caracterizado por lesões auto-imunes lentas das células β pancreáticas e que não depende da terapêutica com insulina na fase clínica inicial.
A Associação Americana de Diabetes (ADA) classifica a LADA como um subtipo de diabetes tipo 1.
Tipagem
Classificação de acordo com o título de anticorpos contra a descarboxilase do ácido glutâmico (GADA)
LADA tipo 1
Um título de GADA ≥180 U/ml, ou seja, um título elevado de LADA, tem características clínicas semelhantes às da diabetes tipo 1 clássica, com um declínio mais rápido da função das ilhotas pancreáticas e, menos frequentemente, com síndrome metabólica.
LADA tipo 2
Título de GADA < 180 U/ml, ou seja, LADA de baixo título, semelhante à diabetes de tipo 2.
Classificada de acordo com o tipo de anticorpo LADA
LADA positivo para GADA
Tem o fenótipo clínico mais típico, com doentes mais jovens, mais magros, com pior função das células β e com atenuação mais rápida das ilhotas.
Autoanticorpo da proteína transmembranar 7 (Tspan7A positivo) LADA
A LADA com auto-anticorpos da proteína transmembranar 7 (Tspan7A) também tem um declínio mais rápido da função das ilhotas do que os doentes negativos para Tspan7A.
Outros
Menos frequentemente, os doentes com LADA são positivos para auto-anticorpos contra a proteína única tirosina fosfatase (IA-2A), auto-anticorpos contra o transportador de zinco 8 (ZnT8A) ou auto-anticorpos contra a insulina (IAA).
Classificação da LADA de acordo com a idade de início da doença
LADA em adultos
Os doentes adultos com LADA têm uma idade de início de 18-59 anos, uma função das células β mais fraca, menos resistência à insulina e menos síndrome metabólica comórbida.
LADA em idosos
Os adultos mais velhos com LADA têm uma idade de início ≥60 anos. Em comparação com os adultos mais velhos com diabetes mellitus tipo 2, os adultos mais velhos com LADA têm uma função das ilhotas pancreáticas, níveis de resistência à insulina, síndrome metabólica e características genéticas do antigénio leucocitário humano (HLA) semelhantes.
Incidência
A LADA é prevalente a nível mundial e a prevalência da LADA na China é elevada, com o maior número de casos do mundo.
Os dados de fluxo multicêntrico de 2016 mostraram que os pacientes com LADA representavam 65% dos novos pacientes com diabetes tipo 1 na China e, de acordo com os dados de fluxo de diabetes de 2018, especula-se que existam mais de 10 milhões de pacientes com LADA na China [1-3].
O nosso estudo multicêntrico sobre a LADA, que pesquisou um único anticorpo GADA, concluiu que a prevalência de LADA era de 6,1% entre os doentes chineses com diabetes tipo 2 inicial com idade igual ou superior a 18 anos e que a prevalência de LADA entre os doentes chineses com diabetes tipo 2 inicial com idade igual ou superior a 30 anos era de 5,9% [1,4].
Etiologia
Patogénese
A patogénese da LADA tem um fundo genético significativo, e os genes de suscetibilidade para a diabetes tipo 1 e tipo 2 estão envolvidos na patogénese da LADA, tais como os genes do antigénio leucocitário humano (HLA), especialmente os genes HLA ⁃ classe II.
A LADA é uma doença autoimune mediada por células T, que pertence ao diabetes mediado por autoimunidade, e as características imunológicas incluem pancreatite e alterações imunológicas humorais.
A caraterística histoimunopatológica da LADA é a inflamação das ilhotas, e existem muitos tipos de células imunes infiltradas nas ilhotas pancreáticas, incluindo células T CD4 +, células T CD8 +, células B CD20 +, macrófagos CD68 +, etc. Enquanto isso, os níveis de muitos fatores inflamatórios, como interleucina ⁃ 1 β (IL ⁃ 1 β), fator de necrose tumoral ⁃ α (TNF ⁃ α), IL ⁃ 10, etc., são elevados nas ilhotas pancreáticas.
As anormalidades imunes humorais em LADA são manifestadas principalmente pela presença de autoanticorpos de ilhotas no soro do paciente, e os autoanticorpos de ilhotas comuns incluem anticorpo de descarboxilase de ácido glutâmico (GADA), autoanticorpo de insulina (IAA), autoanticorpo de proteína tirosina fosfatase (IA ⁃ 2A) e autoanticorpo transportador de zinco 8 (ZnT8A).
Sintomas
Sintomas principais
A LADA apresenta-se precocemente como uma insulite autoimune e pode ser clinicamente assintomática.
Na fase não insulino-dependente, que é a fase clínica inicial, a apresentação é semelhante à da diabetes mellitus tipo 2, sem tendência para cetose espontânea, e à medida que a doença progride, os doentes podem ter sintomas típicos como polidipsia, polifagia, poliúria e perda de peso.
No período dependente de insulina, os doentes são propensos a cetose diabética ou acidose, podem ter sintomas de polidipsia, polifagia, poliúria agravados, mas também náuseas, vómitos, perda de apetite, sabor a maçã podre expiratório e outros sintomas.
Sintomas acompanhantes
A doença de LADA está associada a outras doenças auto-imunes ou a anomalias de anticorpos relacionadas com a autoimunidade. As doenças auto-imunes comuns incluem a doença autoimune da tiroide, a doença celíaca, a doença de Addison e a gastrite autoimune.
Os sintomas em doentes com doença autoimune da tiroide estão relacionados com o tipo de doença.
Os doentes com tiroidite de Hashimoto podem apresentar bócio, dores no pescoço, pressão, dispneia, disfagia, etc. À medida que a doença progride, os doentes podem apresentar sintomas de hipotiroidismo, como bradicardia, arrepios, edema das mucosas e obstipação.
Os doentes com bócio difuso tóxico podem apresentar sintomas como irritabilidade, palpitações, medo do calor, transpiração excessiva, diarreia, fadiga e insónia.
Os doentes com doença celíaca podem apresentar diarreia, distensão abdominal, dor abdominal, pálpebras pálidas e edema.
Os doentes com doença de Addison podem apresentar fadiga, perda de apetite, náuseas, vómitos e escurecimento da cor da pele.
Os doentes com gastrite autoimune podem apresentar dor abdominal, perda de apetite, distensão abdominal, náuseas, vómitos, fezes negras, vómitos de sangue, diarreia e arrotos.
Complicações
Os doentes com LADA são propensos a complicações relacionadas com a diabetes, incluindo complicações agudas (cetoacidose diabética, síndrome hiperglicémica hiperosmolar) e complicações crónicas (nefropatia diabética, retinopatia diabética, pé diabético, etc.), bem como lesões infecciosas. Para mais informações, consulte a entrada Diabetes Mellitus.
Cuidados médicos
Departamento de Medicina
Endocrinologia
Quando um exame revela uma glicemia elevada ou sintomas como beber em excesso, comer em excesso, urinar em excesso ou perda de peso, recomenda-se uma assistência médica imediata.
Serviço de Urgência
Se surgirem sintomas como respiração profunda e rápida, cheiro a maçã podre ao expirar, sonolência, coma, etc., recomenda-se a procura imediata de tratamento médico.
Preparação para o tratamento médico
Preparação da consulta médica: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes
Conselhos para o médico
Recomenda-se que se registe a hora da medição da glicemia e o valor da glicemia para referência do médico.
Lista de controlo de preparação
Lista de sintomas
Prestar especial atenção à hora de início dos sintomas, sinais e sintomas especiais, etc.
Quando foi detectado o valor anormal de glicemia? Qual é o valor específico da glucose no sangue?
Está a beber, a comer ou a urinar em excesso?
Houve uma perda de peso recente? Qual a quantidade de peso perdida?
Há quanto tempo duram os sintomas acima referidos?
Lista de controlo da história clínica
Existe um historial familiar de diabetes?
Alguma doença autoimune da tiroide?
Há antecedentes de gastrite autoimune?
Há antecedentes de alergias a medicamentos ou a alimentos?
Lista de controlo
Resultados das análises dos últimos 6 meses, que podem ser trazidos para a consulta médica
Exame geral: índice de massa corporal, etc.
Análises laboratoriais: por exemplo, glicemia, hemoglobina glicada, péptido C sérico, auto-anticorpos das ilhotas, teste de tolerância à glicose (OGTT), etc.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, levar consigo para o consultório médico
Inibidores da dipeptidil peptidase IV (DPP-4i): selegilina, saxagliptina, etc.
Agonistas dos receptores do péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA): liraglutide, dulaglutide, etc.
Inibidores da proteína 2 do cotransportador sódio-glicose (SGLT2i): dagliflozina, empagliflozina, etc.
Medicamentos tiazolidinedionas (TZD): pioglitazona, rosiglitazona, etc.
Medicamentos com metformina: metformina, etc.
Inibidores da glucosidase: acarbose, etc.
Injecções de insulina: insulina glicémica, insulina mentolada, etc.
Imunomoduladores: vitamina D, tretinoína, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
Os doentes com esta doença podem ter os seguintes antecedentes médicos.
História familiar de diabetes mellitus.
História de doença autoimune da tiroide.
História de gastrite autoimune.
Manifestações clínicas
No início da doença, pode não haver sintomas óbvios, mas à medida que a doença progride, podem surgir sintomas como polidipsia, polifagia, poliúria e perda de peso.
Podem ocorrer outros sintomas associados à doença autoimune, como bócio, dor abdominal, náuseas e vómitos.
Exame geral
Índice de massa corporal (IMC)
Com base na altura e no peso do doente, o IMC pode ser calculado utilizando a fórmula IMC = peso (kg)/altura2 (m2), e o IMC dos doentes com LADA é geralmente <25kg/m2.
Exames laboratoriais
Glicose no sangue
Os doentes com LADA podem apresentar níveis elevados de glucose no sangue em jejum e de glucose no sangue pós-prandial.
Hemoglobina glicosilada
A hemoglobina glicada reflecte o nível médio de glicose no sangue nos últimos 3 meses. Os doentes com LADA podem ter uma hemoglobina glicada elevada.
Autoanticorpos das ilhotas
Os anticorpos auto-imunes contra os ilhéus pancreáticos são importantes para o diagnóstico de LADA, incluindo o anticorpo contra a descarboxilase do ácido glutâmico (GADA), o auto-anticorpo contra a proteína tirosina fosfatase (IA-2A), o auto-anticorpo contra a insulina (IAA), o anticorpo contra as células dos ilhéus (ICA) e o auto-anticorpo contra o transportador de zinco 8 (ZnT8A).
Níveis de péptido C
Os doentes com LADA podem ter níveis de péptido C diminuídos.
Teste oral de tolerância à glucose (teste OGTT)
Para o diagnóstico de diabetes mellitus, é necessário ter em atenção os seguintes aspectos.
Jejum de 8 a 10 horas antes do teste e jejum após as 12:00 horas da noite anterior ao teste.
O sangue em jejum é colhido primeiro no dia do teste.
Dissolver 75 gramas de glucose em 250 a 300 ml de água fervida morna e beber nos 5 minutos seguintes à sua fusão.
Começa-se a contar o tempo a partir do primeiro gole e mede-se a glicemia ao fim de 2 horas, ou tira-se sangue à meia hora, 1 hora, 2 horas e 3 horas para medir o nível de glicemia.
Durante o teste, era proibido fumar, consumir álcool, café e chá e não se praticava exercício físico extenuante [11].
Critérios de diagnóstico
Os critérios de diagnóstico para LADA são descritos abaixo, e o diagnóstico é feito quando 3 dos seguintes estão presentes.
Idade de início ≥18 anos;
Autoanticorpos positivos para as ilhotas, ou células T auto-imunes das ilhotas;
Não dependente de insulinoterapia durante pelo menos seis meses após o diagnóstico de diabetes mellitus [1].
Diagnóstico diferencial
Diabetes tipo 1 de início no adulto
A diabetes tipo 1 de início no adulto é uma diabetes tipo 1 de início tardio com tendência para cetose espontânea sem uma longa fase não insulino-dependente, e frequentemente requer terapêutica com insulina no início da doença. A LADA não tem tendência para cetose espontânea, e existe normalmente uma fase não insulino-dependente, que evolui para uma fase insulino-dependente que frequentemente requer terapêutica com insulina.
Diabetes mellitus tipo 2 com função deficiente das ilhotas
A diabetes mellitus de tipo 2 com função deficiente das ilhotas pancreáticas apresenta-se frequentemente numa fase tardia da diabetes mellitus de tipo 2 e requer terapêutica com insulina, mas os auto-anticorpos séricos negativos podem ser utilizados para fazer um diagnóstico diferencial com LADA.
Diabetes mellitus de início juvenil e de início na idade adulta
A diabetes mellitus juvenil de início na idade adulta é uma doença autossómica dominante, com uma história familiar de mais de duas gerações. A idade de início da doença é geralmente inferior a 25 anos, e a doença é ligeira, a maior parte da qual não requer terapêutica com insulina, e a negatividade dos auto-anticorpos pode ser diferenciada da LADA.
Tratamento
Objetivo do tratamento: controlar a glicemia, regular a autoimunidade, proteger a função dos ilhéus pancreáticos, prevenir e controlar as complicações e as doenças concomitantes.
Princípio do tratamento: escolher fármacos para baixar a glicose que possam regular a imunidade, proteger os ilhéus pancreáticos e melhorar os resultados cardíacos e renais, para conseguir um controlo individualizado da glicemia e atingir o objetivo.
Intervenção no estilo de vida
Tratamento dietético
Manter um estilo de vida saudável, fazer uma dieta equilibrada e recomendar uma dieta com pouco sal, pouca gordura e pouco açúcar.
A dieta deve ser regular, pequena e frequente.
Terapia com exercício físico
O exercício adequado pode melhorar a sensibilidade do organismo à insulina, o que favorece o controlo da glicemia.
A forma e a quantidade de exercício devem variar de pessoa para pessoa, e deve prestar-se atenção ao progresso gradual e à persistência.
Recomenda-se manter 60 minutos de exercício de intensidade moderada todos os dias.
Medicamentos para baixar a glicose
Recomenda-se que os níveis de HbA1c em doentes com LADA sejam normalmente controlados abaixo dos 7%. Para a maioria dos doentes com LADA, recomenda-se que a glicemia em jejum seja controlada a 4,4~7,2 mmol/L e a pós-prandial <10 mmol/L.
O objetivo durante a gravidez é controlar a glicemia em jejum entre 3,9 e 5,3 mmol/L, 1 h pós-prandial entre 6,1 e 7,8 mmol/L e 2 h pós-prandial entre 5,6 e 6,7 mmol/L [1].
Insulina
A terapêutica com insulina pode proteger a função das células β pancreáticas em doentes com LADA, promovendo o repouso das ilhotas e induzindo a tolerância imunitária.
É necessário iniciar precocemente a terapêutica com insulina em doentes com LADA com títulos elevados de GADA, múltiplos auto-anticorpos das ilhotas, níveis baixos de péptido C ou controlo glicémico deficiente.
Para os doentes com títulos baixos de GADA, níveis baixos de péptido C ou bom controlo glicémico, estão disponíveis agentes hipoglicemiantes orais adequados.
Inibidores da dipeptidil peptidase IV (DPP-4i)
Os DPP⁃4i podem inativar a enzima DPP⁃4, aumentar o nível de GLP⁃1 e promover a secreção de insulina das células β pancreáticas para baixar a glicemia.
Sem contra-indicações, os pacientes com LADA podem escolher o tratamento com DPP⁃4i, sozinho ou em combinação com esses medicamentos, como selegilina, tratamento com saxagliptina.
Medicamentos tiazolidinedionas (TZD)
Os fármacos TZD (por exemplo, pioglitazona, rosiglitazona) activam o recetor intracelular ativado por proliferador de peroxissoma (PPAR), que aumenta a sensibilidade à insulina e tem efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores.
Os fármacos TZD (p. ex., rosiglitazona) podem ser utilizados para tratar a LADA na ausência de contra-indicações para a utilização do fármaco e para proteger a função das células β pancreáticas em doentes com LADA.
Agonistas dos receptores do péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA)
Os GLP-1RA podem promover a síntese e secreção de insulina, inibir a libertação de glucagon, suprimir o apetite, retardar o esvaziamento gástrico e baixar a glicose no sangue.
O GLP⁃1RA (por exemplo, liraglutide, dulaglutide) pode ser usado em pacientes com LADA que ainda têm alguma função das ilhotas.
Inibidores da proteína 2 do cotransportador de sódio e glucose (SGLT2i)
Os SGLT2i (por exemplo, dagliflozina, engeletina) reduzem a glicose no sangue através da inibição do cotransportador tubular renal proximal de sódio⁃glicose e da promoção da excreção urinária de glicose.
Os SGLT2i podem ser considerados para doentes com LADA com níveis elevados de péptido C e complicações cardíacas e renais combinadas ou excesso de peso.
Biguanidas
Na ausência de contra-indicações para a utilização de metformina, esta pode ser utilizada em combinação com outros fármacos adequados para o tratamento da doença de Alzheimer.
Inibidores da glucosidase
Nos doentes com LADA com boa função das ilhotas, os inibidores da glucosidase (por exemplo, acarbose) podem ser considerados como uma combinação tripla de medicamentos, dependendo do nível de complicações e do controlo glicémico.
Imunomoduladores
Vitamina D
Pode exercer efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores através do recetor da vitamina D (VDR).
Foi demonstrado que a utilização de 1α⁃hidroxivitamina D3 em combinação com insulina no tratamento de doentes com LADA melhorou os níveis de péptido C em jejum do que o grupo da insulina isolada.
Polipéptido Radix
O poliglucósido de Lei Gong Teng é um medicamento tradicional chinês com efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores.
Pequenas doses de poliglucósido de Radix Rehmanniae podem proteger a função das células β das ilhotas pancreáticas residuais em doentes com LADA.
O consenso sugere que uma combinação de baixas doses de tretinoína pode ser experimentada para o tratamento de LADA [1].
Vacina GAD
A vacina contra o antigénio específico das ilhotas GAD65 ajuda a proteger a função das células β pancreáticas em doentes com LADA.
No entanto, a vacina está ainda em fase de investigação e a sua eficácia e segurança têm ainda de ser verificadas.
Anticorpos monoclonais e terapia celular
A imunoterapia, como o anticorpo monoclonal anti-CD3, o anticorpo monoclonal anti-CD20, as células estaminais ou as células T reguladoras, ainda se encontra em fase de investigação.
Prognóstico
Cura
Não há cura para a LADA, mas o tratamento ativo pode controlar a progressão da doença e atrasar o aparecimento de complicações relacionadas.
Quando o controlo da glicemia é deficiente, a doença pode continuar a progredir e podem ocorrer complicações agudas ou crónicas da diabetes mellitus, podendo mesmo levar à morte.
Riscos
Os doentes com um mau controlo da glicemia podem desenvolver complicações agudas ou crónicas da diabetes, como cetoacidose diabética, retinopatia diabética, nefropatia diabética, etc., que podem mesmo provocar a morte.
Diário
Gestão diária
Manter uma dieta equilibrada e ligeira, assegurar o fornecimento de proteínas, evitar alimentos ricos em açúcar e gordura e escolher mais alimentos ricos em fibras.
Prestar atenção à ordem das refeições e comer na ordem de legumes, carne e alimentos básicos.
A quantidade diária de óleo de cozinha utilizado deve ser limitada a 30g e a ingestão diária de sal não deve exceder 6g.
O consumo de álcool não é recomendado.
Podem ser realizados exercícios desportivos adequados para aumentar a sensibilidade do organismo à insulina [5-11].
Monitorização da doença
O mau controlo glicémico requer a monitorização diária da glicemia, de acordo com as indicações do médico, até que esta esteja controlada.
A utilização de intervenções dietéticas e de exercício físico requer uma medição intencional da glicemia para ajustar a dieta e o exercício.
Os medicamentos orais devem ser monitorizados regularmente para a glicemia em jejum e pós-prandial.
Para as pessoas que utilizam insulina, a monitorização da glicemia deve ser efectuada de acordo com o exercício e a dieta.
Acompanhamento
O acompanhamento regular pode ajudar os doentes a ajustar o seu regime de redução da glicose e a evitar ou atrasar o aparecimento de complicações.
Durante a revisão, podem ser efectuados testes de glicemia, hemoglobina glicosilada, nível de péptido C e outros testes, devendo a hora e os testes específicos estar de acordo com as instruções do médico.
Para os doentes com uma duração da doença superior a 5 anos, é necessário efetuar um rastreio completo das complicações, incluindo a retinopatia diabética e o pé diabético, pelo menos uma vez por ano [1].
Prevenção
Adotar bons hábitos de vida, como prestar atenção ao descanso e evitar ficar acordado até tarde.
Prestar atenção à alimentação e evitar comer em excesso.
Controlar a pressão arterial e os lípidos no sangue para prevenir doenças cardiovasculares e microangiopatia diabética.