A histerectomia (histerectomia) é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns utilizados para tratar a doença uterina. Aproximadamente 600.000 histerectomias são realizadas todos os anos nos Estados Unidos, e estima-se que mais de 2,8 milhões de histerectomias são realizadas todos os anos na China. Há três vias de histerectomia: histerectomia transabdominal, histerectomia transvaginal e histerectomia laparoscópica. Estes dois últimos são procedimentos minimamente invasivos, que têm sido cada vez mais utilizados na prática clínica nos últimos anos e que se estão a difundir e a popularizar rapidamente em todo o país. Segue-se uma breve introdução às rotas, âmbito, indicações, vantagens e desvantagens de várias histerectomias, com ênfase na histerectomia laparoscópica.
I. Modos de histerectomia transabdominal
A histerectomia transabdominal (TAH) é a abordagem cirúrgica tradicional, com uma incisão transversal ou longitudinal no abdómen inferior, e inclui histerectomia total, histerectomia subtotal e histerectomia intrasfíncteriana. A histerectomia total é a remoção de todo o útero; a histerectomia subtotal é a remoção do corpo do útero enquanto se preserva o colo do útero; se o corpo do útero for removido com uma excisão circunferencial do revestimento endocervical e algum do tecido circundante, preservando a bainha externa do colo do útero, isto chama-se histerectomia intrasfincteriana. Nos últimos anos, foram também relatadas histerectomias do corpo uterino em forma de V ou U.
Indicações Para fibróides, adenomielose, doença endometrial benigna, hiperplasia atípica grave ou carcinoma in situ do colo do útero, endometriose, dismenorreia grave e hemorragia uterina onde o tratamento geral falhou. Não limitado pelo tamanho do útero, pela presença de aderências e pela presença de malignidade uterina.
Vantagens e desvantagens Em comparação com a cirurgia minimamente invasiva actual, a cicatriz abdominal é grande e a recuperação pós-operatória do paciente é lenta. Hoje em dia, as incisões transversais da parte inferior do abdómen são mais frequentemente utilizadas, as quais são esteticamente agradáveis e têm um mínimo de aderências incisionais. Actualmente, quando a cirurgia minimamente invasiva é defendida e vigorosamente promovida, estima-se que a TAH ainda é responsável por mais de 70% de todas as histerectomias na maioria dos hospitais na China. Acredita-se que a histerectomia transabdominal será cada vez menos utilizada no futuro, sendo a maioria gradualmente substituída por histerectomia laparoscópica e histerectomia transvaginal.
Embora TAH tenha uma longa história de utilização e seja o procedimento de histerectomia mais familiar aos ginecologistas, ainda não elimina a ocorrência de complicações cirúrgicas (9,3%). As possíveis complicações incluem lesões no intestino, ureter e bexiga e, no caso de incisões longitudinais, infecção e deiscência da ferida.
II. a abordagem da histerectomia transvaginal
A histerectomia transvaginal (TVH) envolve cortar o útero da vagina e fechar a secção vaginal. O procedimento é normalmente realizado como uma histerectomia total ou, nos casos mais qualificados, como uma histerectomia subtotal.
Indicações Para fibróides, adenomose, doença endometrial benigna, hiperplasia atípica grave do colo do útero ou carcinoma in situ e hemorragia do útero para a qual o tratamento normal falhou. A TVH é adequada para quem tem um tamanho uterino inferior a 12 semanas de gestação.
Vantagens e desvantagens TVH tem sido utilizada clinicamente há 180 anos e é favorecida pela sua incisão e pelo seu abdómen esteticamente agradável. No entanto, as indicações para o procedimento são limitadas, uma vez que a exposição não é tão boa como a TAH. Nos últimos anos, a TVH está gradualmente a ganhar popularidade a todos os níveis do hospital e os dados médicos baseados em provas sugerem que é totalmente comparável à histerectomia laparoscópica para útero equivalente a 12 semanas de gestação ou menos, especialmente na ausência de adesões pélvicas significativas. Contudo, em casos de aderências pélvicas significativas ou em casos de massas adnexas combinadas que requerem uma gestão simultânea, as vantagens da laparoscopia são claras. Os dados reportados no nosso departamento sugerem que a via negativa é mais apropriada para histerectomias em mulheres menstruadas, sem aderências pélvicas e com uma baixa probabilidade de doença anexa. Em contraste, a TVH não é normalmente realizada em úteros grandes, em casos de fraca mobilidade uterina e em doentes com aderências pélvicas graves estimadas.
Além disso, há ainda muitos ginecologistas que não estão familiarizados com o procedimento TVH e as complicações (5,3%) são inevitáveis. As possíveis complicações incluem a bexiga, o intestino e lesões ureterais, sendo as primeiras mais comuns, especialmente em doentes com histórico de cesarianas, e não facilmente evitadas por aqueles com experiência. A dissecção pélvica pode também ocorrer hemorragia e infecção, pelo que alguns autores recomendam a drenagem pélvica pós-operatória de rotina.
III. abordagem laparoscópica de histerectomia
A histerectomia laparoscópica foi relatada pela primeira vez pelo Reich nos EUA em 1989 e é na realidade uma histerectomia feminina assistida por laparoscopia, uma modificação da histerectomia feminina. Após mais de 10 anos de prática clínica, a histerectomia laparoscópica tornou-se um procedimento cirúrgico mais maduro e é um dos procedimentos ideais para o tratamento de doenças uterinas benignas, substituindo gradualmente a maioria dos TAH. Histerectomia Vaginal Assistida (LAVH) e Histerectomia Laparoscópica Total (LTH). Procedimentos que preservam o colo do útero, tais como Histerectomia Supercervical Laparoscópica (LSH) e Histerectomia Intrafascópica Supercervical Laparoscópica (LISH). A taxa de complicação é de aproximadamente 3,6%.
1. procedimento LAVH
O âmbito da cirurgia e o procedimento requer abordagens tanto laparoscópicas como transvaginais para remover o corpo do útero e todo o colo do útero.
Munro et al. sugerem que, para facilitar a comparação dos resultados cirúrgicos, para permitir ao operador ser classificado de acordo com a dificuldade da operação, para treinar a operação progressivamente e para estar atento aos passos cirúrgicos e locais anatómicos propensos a complicações, o procedimento LAVH deve ser padronizado, ou seja, a operação deve ser dividida em 4 tipos de acordo com a complexidade da operação.
Tipo I: corte bilateral do funil ou ligamentos inominados da pélvis, das trompas de falópio e da banda redonda.
Tipo II: dissecção de artérias e veias uterinas bilaterais.
Tipo III: corte parcial do ligamento principal ou separação dos ligamentos sacrais cortados.
Tipo IV: ruptura de todos os ligamentos sacros e do ligamento principal.
Na China, de acordo com Li Guangyi et al, os tipos I e II do LAVH permanecem os mesmos de acordo com a tipologia de Munro, enquanto que a ruptura de todos os ligamentos sacrais e dos ligamentos principais é do tipo III, e a remoção vaginal do útero com o coto fechado por suturas catárticas é do tipo IV.
O LAVH é um dos primeiros representantes da histerectomia laparoscópica. Os tipos I e II, em particular, são essencialmente uma variação da histerectomia feminina devido ao número relativamente pequeno de operações laparoscópicas. O LAVH está dividido em procedimentos do tipo IV de fácil a difícil, e a capacidade de executar LTH é adquirida quando se domina o LAVH tipo IV e a técnica de sutura.
Indicações Para fibróides uterinos, adenomielose e doença endometrial benigna, hiperplasia atípica grave do colo do útero ou carcinoma in situ. O útero não deve ser maior do que 5 meses de gestação. A LAVH pode ser considerada quando o útero é pouco móvel, quando se estima que o paciente tem aderências pélvicas graves I e noutros casos em que a TAH não é apropriada.
Vantagens e desvantagens A LAVH pode compensar a TVH separando as aderências pélvicas sob visão directa e prevenindo eficazmente os danos nos órgãos pélvicos A LAVH é essencialmente uma modificação da histerectomia negativa, especialmente os tipos I e II. Portanto, o útero é removido de forma diferente do LSH e LISH na medida em que é removido intacto da vagina, o que impede a ocorrência de cancro do coto cervical, e mesmo no caso de cancro endometrial precoce não diagnosticado, o tratamento pode ser conseguido apenas por histerectomia total.
Para principiantes laparoscópicos, o tipo I ou tipo II de LAVH é utilizado principalmente, uma vez que a maioria dos passos da histerectomia são realizados vaginalmente, o que pode aumentar a possibilidade de complicações se o operador não for qualificado ou se a paciente não for seleccionada adequadamente. Ao aprender a realizar a LAVH, o útero deve ter menos de 12 semanas de gestação, e as pacientes com aderências pélvicas ou ligeiras devem ser seleccionadas, enquanto que nas pacientes com aderências pélvicas graves, é preferível a laparotomia intermédia.
2. procedimento LSH
Âmbito da cirurgia e procedimento Excisão laparoscópica do corpo do útero com preservação do colo do útero.
Indicações Para fibróides uterinos, adenomielose e doença endometrial benigna. O tamanho do útero até 5 meses de gestação é apropriado. Um útero grande com mais de 3 meses de gestação é adequado para LSH, uma vez que com LISH, LTH ou LAVH, o procedimento é mais difícil e as complicações cirúrgicas podem aumentar devido ao espaço relativamente pequeno para manipulação pélvica.
Vantagens e desvantagens O procedimento LSH é fácil de executar, com menos hemorragia e uma abordagem simples. Especialmente com a introdução de Ligasure, faca PK e faca ultra-sónica, é mais fácil cortar as duas adnexa. O procedimento pode ser realizado com laparoscopia e um triturador uterino. Como o LSH pode ser realizado sem desligar os vasos uterinos, não há problemas de hemorragia intra ou pós-operatórios desde que o segmento uterino inferior esteja firmemente ligado; ao mesmo tempo, a bexiga e o ureter têm menos probabilidades de se lesionarem cortando apenas as dobras retroperitoneais da bexiga, e não há hemorragia pós-operatória a partir do coto vaginal.
Até à data, o verdadeiro papel do colo do útero não foi totalmente elucidado, mas é certo em termos de manter o suporte do pavimento pélvico e manter a função sexual normal, especialmente em pacientes jovens para os quais a remoção do colo do útero os deixa com uma sensação pesada de perda de órgãos. Ao preservar o colo do útero, a paciente sente que embora tenha perdido o seu útero, preservou a sua “função” como mulher, o que promove a sua saúde física e mental. Dado o risco de cancro pós-operatório do coto cervical (que ocorre em cerca de 1% dos casos), é importante explicar as vantagens e desvantagens da preservação do colo do útero antes da cirurgia. Contudo, a tecnologia da citologia vaginal está agora tão avançada que, juntamente com uma série de testes como os testes HPV e a colposcopia, o cancro do colo do útero precoce pode ser totalmente diagnosticado. Portanto, antes de decidir manter o colo do útero, é importante excluir o cancro do colo do útero através de vários testes e, nos casos de NIC de grau I-II, em que o paciente é jovem ou é inflexível na manutenção do colo do útero, pode ser considerada a excisão do laço cervical com uma faca Leeper seguida de LSH, após o que o paciente é aconselhado a fazer check-ups ginecológicos regulares.
Outra questão a ter em conta quando se realiza LSH é a possibilidade de cancro endometrial ou outros tumores malignos do útero. Como o procedimento de LSH envolve a remoção do útero por esmagamento do corpo do útero, se houver cancro endometrial, este pode deixar células cancerosas na cavidade pélvica ou abdominal ou promover a sua propagação. Se se verificar que o endométrio ou os fibróides são malignos durante o procedimento, deve ser realizada imediatamente uma secção de patologia congelada para confirmar o diagnóstico.
Nos últimos anos, com uma maior sensibilização e tratamento da doença cervical, e também com o objectivo de aumentar a segurança da cirurgia laparoscópica e reduzir as complicações cirúrgicas, o estilo de histerectomia laparoscópica com preservação do colo do útero é novamente favorecido e a histerectomia subtotal deve ser o procedimento ideal. A histerectomia intratérmica aumenta a operação e a incidência de hemorragias, infecções e quistos cervicais no coto, e não elimina a ocorrência de cancro do colo do útero no coto, pelo que dá a impressão de “aumentar o problema” e a sua utilização está a diminuir.
3. o procedimento LISH
O procedimento LISH é baseado na histerectomia trans-abdominal padrão concebida pelo Professor Semm (ou seja, Calasis Adominal K. Semm Hysterectomy CASH ou CISH), que foi desenvolvida por Li Guangyi et al. através da experiência de centenas de operações. Um procedimento semelhante, simples, rápido e com os mesmos resultados, feito laparoscopicamente, tem sido explorado através da experiência. Depois de dissecar a adnexa bilateralmente, a operação pode ser concluída ligando o segmento uterino inferior e esmagando o corpo do útero através da simples rotação do tecido do canal cervical.
Indicações Para fibróides uterinos, adenomielose e doença endometrial benigna. O tamanho do útero deve ser inferior ao terceiro trimestre de gravidez. Se o útero for demasiado grande, a cavidade pélvica é menos manobrável e não é fácil orientar o útero com a vara guia ou rodar o canal cervical e parte do corpo uterino, o que pode facilmente danificar os órgãos.
Vantagens e desvantagens A LISH é inteligente e razoável em termos de concepção do procedimento. Ajuda a prevenir a ocorrência de cancro do coto cervical, removendo o epitélio metastático do canal cervical enquanto preserva o colo do útero. No entanto, na prática clínica, se for escolhido um rotador cervical de 15 mm, existe o risco de que algum do tecido do canal endocervical seja deixado para trás e o desenho original do procedimento não seja alcançado. Este procedimento fecha o coto cervical e aumenta o risco de complicações pós-operatórias tais como retenção de muco ou acumulação de sangue. Se for utilizado um cortador rotativo de 20 mm, existe o risco de lesões inadvertidas no recto, na bexiga e mesmo no uréter. Portanto, ao escolher o procedimento LISH, o guia uterino deve ser colocado no meio do fundo uterino para verificar a integridade do canal cervical excisado, e se não for rodado de forma limpa, então a electrocoagulação monopolar ou bipolar do canal cervical residual pode ser considerada.
As complicações intra e pós-operatórias são mais elevadas com LISH do que com outros procedimentos de histerectomia laparoscópica. Dos 1323 procedimentos LISH relatados por Li Guangyi, houve dois casos de lesão vesical (um caso de conversão para aberto), um caso de lesão vascular uterina com conversão para aberto, e 18 casos de deslizamento da bobina de ligadura (um caso de conversão para aberto). No seguimento pós-operatório, houve 46 casos de hemorragia vaginal (32 casos que exigiram tratamento), 6 casos de quistos retidos no colo do útero (3 casos que exigiram punção e aspiração) e 2 casos de abcessos na cavidade cervical residual. Se as complicações intra e pós-operatórias forem somadas, a taxa de complicações é de 4,08% (75/1323). É claro que algumas complicações são de certa forma evitáveis. Por exemplo, o deslizamento da bobina da ligadura cervical está relacionado com a técnica utilizada; se a técnica de esmagamento do corpo do útero for correctamente dominada, a hipótese de hemorragia devido ao deslizamento da bobina será grandemente reduzida. Em contraste, quase todas as complicações pós-operatórias são devidas a factores vaginais. Quando K. Semm concebeu o procedimento CASH, o coto cervical após a spinotomia era hemostático com um endocoagulador e não eram necessárias suturas, de modo que os quistos mucosos e abcessos no coto não existiriam de todo sob a concepção original do procedimento, e a hemostasia por endocoagulação teria reduzido grandemente a incidência de hemorragia pós-operatória do coto. No entanto, a gestão do coto cervical no LISH modificado difere do procedimento original na medida em que filtra o dispendioso endocoagulador a favor da sutura do coto, mas aumenta a incidência de complicações pós-operatórias. Portanto, ao lidar com o coto cervical, as seguintes questões podem ser consideradas: (i) verificar a integridade do tecido excisado do canal cervical, como descrito acima, e se se verificar que foi deixado para trás, remover o tecido residual por electrocoagulação; (ii) ao fechar o coto cervical, colocar uma película de drenagem no meio para assegurar que o coto cervical está desobstruído e para reduzir a formação de quistos mucosos pós-operatórios, hematomas ou abcessos; (iii) ao suturar o coto cervical, é melhor usar (3) Ao suturar o coto cervical, é melhor usar uma agulha circular com fio para evitar sangramento do “olho da agulha” e escolher um ponto de sutura a 1,5 cm da abertura cervical externa, com uma sutura “8” interrompida.
O LISH, tal como o LSH, requer a remoção do útero por esmagamento do corpo do útero, o que pode contaminar a cavidade pélvica ou abdominal ou contribuir para a sua propagação se falhar o cancro endometrial ou o sarcoma uterino.
4.LTH procedimento
A extensão da operação e do procedimento O corpo do útero e todo o colo do útero são removidos por laparoscopia e a secção vaginal é suturada. Alguns estudiosos estrangeiros acreditam que a sutura da dissecção vaginal pode ser considerada como LTH mesmo que seja feita transvaginalmente, desde que todas as etapas, incluindo a dissecção circunferencial da abóbada vaginal, sejam feitas laparoscopicamente.
Indicações Para fibróides uterinos, adenomielose e doença endometrial benigna, hiperplasia atípica grave do colo do útero ou carcinoma in situ. Quando o útero é maior que 3 meses de gestação, o espaço pélvico menor torna a manipulação mais difícil e a incidência de complicações mais elevada. Por conseguinte, o LTH precisa de ser escolhido com cautela quando o útero é maior do que 3 meses de gestação.
Vantagens e desvantagens O útero é removido vaginalmente neste procedimento, que mantém a integridade do corpo uterino e não contamina a cavidade pélvica ou abdominal, mesmo que se falhe o diagnóstico de cancro endometrial precoce. Há menos impacto no tecido do pavimento pélvico, uma vez que não há dilatação vaginal prolongada e puxamento para fora do pavimento pélvico.
LTH envolve dissecção laparoscópica dos vasos e ligamentos e sutura microscópica do coto vaginal, tornando-a a mais difícil e habilidosa de todas as histerectomias laparoscópicas. Requer proficiência no uso de pinças, tesouras, nós, suturas e electrocirurgia, etc. Se se estiver familiarizado com os princípios e uso da faca ultra-sónica, faca PK ou Ligasure, o uso correcto destes instrumentos tornará a cirurgia menos difícil. Se alguém é proficiente no procedimento LTH, atingiu um marco na cirurgia laparoscópica e lançou uma boa base para mais histerectomia laparoscópica total extensiva.
O LTH é o mais demorado dos vários procedimentos de histerectomia e é propenso a complicações intra-operatórias, mais frequentemente hemorragia durante o tratamento dos vasos uterinos e lesão da bexiga, ureter e intestino. A nossa experiência é que quando o LTH é realizado num útero grande, o corpo do útero pode ser esmagado e removido no estilo LSH, mas não tão completamente como no LSH, e depois é realizado o procedimento seguinte, a que alguns autores chamam uma “histerectomia de dois passos”, e o útero mais pesado que removemos desta forma foi de 900 g (6 meses de gestação). O útero mais pesado removido desta forma foi de 900g (6 meses de gestação).
Em conclusão, existem muitos tipos diferentes de histerectomia e cabe ao cirurgião individual decidir qual o método que dará os melhores resultados para um determinado doente. O sucesso da cirurgia minimamente invasiva depende principalmente das capacidades cirúrgicas minimamente invasivas do cirurgião e da disponibilidade de equipamento e instrumentos cirúrgicos, sendo o tamanho do útero e a presença de aderências factores secundários. A escolha segura e racional destes procedimentos no novo modelo médico actual centrado no ser humano é uma consideração constante para os laparoscopistas ginecologistas. Ao mesmo tempo, a melhoria da comunicação do prestador de cuidados de saúde e uma ênfase no consentimento informado são também factores importantes para garantir o sucesso do procedimento escolhido.
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