A forma mais comum de dor cardíaca à noite é a angina instável. A natureza do desconforto torácico em doentes com angina instável é semelhante à típica angina estável, mas é normalmente mais grave e dura mais tempo, até vários 10 minutos, e a dor torácica pode ocorrer em repouso. A patologia dos doentes com angina instável caracteriza-se pela agregação plaquetária com base em placas ateroscleróticas instáveis rompidas ou erodidas, complicadas por trombose, constrição espástica das artérias coronárias e embolia microvascular levando a uma falta aguda ou subaguda de fornecimento de oxigénio ao miocárdio ou a um aumento da isquemia. O exame clínico pode revelar a elevação do segmento ST no ECG durante um ataque e a pseudo-normalização do segmento ST após o ataque. A angiografia coronária pode ser realizada para esclarecer melhor a condição e requer tratamento activo para evitar o enfarte do miocárdio.