O cancro colorrectal (CRC) é um dos cancros mais comuns em todo o mundo. Aproximadamente 60% dos pacientes têm mais de 70 anos e mais de 40% têm mais de 75 anos, sendo provável que estas taxas venham a aumentar no futuro.
Estes pacientes têm frequentemente outras condições médicas e estão de má saúde. Devido à falta de provas médicas baseadas em provas, o que é considerado terapia “padrão” pode não ser apropriado para este grupo de pacientes.
Por esta razão, a reunião do grupo da Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica (SIOG) foi actualizada com base em literatura recente e experiência pessoal, e no consenso existente sobre o tratamento de doentes idosos com cancro colorrectal.
A discussão nesta reunião do grupo de trabalho centrou-se em cinco áreas principais: 1. avaliação do paciente; 2. tratamento cirúrgico; 3. quimioterapia adjuvante; 4. quimioterapia paliativa; e 5. radioterapia pré-operatória ou paliativa para o cancro rectal. As partes relevantes do consenso foram publicadas nos Anais de Oncologia em Julho de 2014.
I. Avaliação dos pacientes.
A avaliação geriátrica inclui o estado funcional do paciente, doenças concomitantes, múltiplos medicamentos, estado nutricional, função cognitiva, função emocional e apoio social. É consensual que a avaliação geriátrica pode beneficiar os doentes, mas o papel específico da avaliação geriátrica nos cuidados oncológicos precisa de ser mais investigado.
II. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é a principal modalidade de tratamento do cancro colorrectal. Grande parte da melhoria da sobrevivência em doentes com cancro colorrectal pode ser atribuída a uma redução da mortalidade pós-operatória, que inclui também a remoção de metástases hepáticas em doentes seleccionados.
O benefício de sobrevivência é menor em pacientes mais velhos do que em pacientes mais novos. Esta diferença deve-se principalmente à maior mortalidade pós-operatória precoce em pacientes mais velhos, e portanto o tratamento de pacientes mais velhos com cancro colorrectal requer um foco nos cuidados perioperatórios e no primeiro ano pós-operatório.
É também particularmente importante escolher a abordagem cirúrgica ideal com base na condição física e psicológica do indivíduo idoso e nos factores de risco da cirurgia.
As recomendações para doentes idosos com cancro colorrectal submetidos a cirurgia são, portanto, actualizadas da seguinte forma.
Os programas devem identificar quais os pacientes que requerem o envolvimento de especialistas em geriatria e quais os pacientes com doenças concomitantes e factores de fragilidade que representam um risco.
Deve ser considerada uma avaliação formal do estatuto geriátrico e, se tal não for viável, pode ser utilizado um instrumento de rastreio rápido para avaliar a fragilidade.
A reabilitação pré-operatória deve ser considerada e pode incluir a correcção da desnutrição se necessário, optimizando o tratamento de doenças concomitantes como a cardiopulmonar e o uso de medicamentos.
Para pacientes que necessitam de reabilitação pré-operatória, devem ser adiadas ressecções maiores e evitada a cirurgia de emergência.
A cirurgia de emergência deve ser executada minimamente, e quando se encontram doenças obstrutivas, devem ser considerados meios alternativos, tais como fístulas ou colocação de stents, se não for possível obter uma cura.
A localização da fístula e as consequências da fístula devem ser cuidadosamente consideradas.
Evitar a combinação de operações de emergência e ressecções importantes ou tratamentos combinados num curto período de tempo.
Os doentes (especialmente os de alto risco) e as suas famílias precisam de ser informados sobre os riscos do tratamento, possíveis perturbações funcionais e resultados de tumores antes de consentirem o tratamento.
Devem ser oferecidas opções de tratamento alternativas aos doentes de alto risco, desde o tratamento sem controlo do tumor aos cuidados paliativos até ao tratamento completo. Idealmente, as opções de tratamento preferidas do paciente em caso de complicações graves são discutidas com antecedência.
III. quimioterapia adjuvante
Segundo três estudos adjuvantes (MOSAIC, NSABP-C-07 e XELOXA), a quimioterapia combinada à base de oxaliplatina é considerada o padrão de cuidados para doentes com cancro do cólon de fase III.
No entanto, com base nos dados disponíveis, é difícil tirar conclusões definitivas sobre a utilização de quimioterapia adjuvante à base de oxaliplatina em pacientes idosos. Certamente, a avaliação dos anos de sobrevivência restantes (sem recorrência) e o seu impacto na relação custo/benefício da terapia adjuvante em pacientes idosos precisa de ser considerada. O que é claro é que.
XELOX e FOLFOX são considerados como terapia adjuvante padrão para o cancro do cólon de fase III, mas não há provas claras do benefício da sua utilização em doentes com mais de 70 anos de idade.
Dada a crescente incidência de eventos adversos graves associados a agentes quimioterápicos combinados, a aplicação de terapia combinada incluindo a monoterapia oxaliplatina ou fluoropirimidina em pacientes idosos deve depender do juízo clínico do médico assistente e do risco de recidiva do paciente. O benefício da oxaliplatina combinada é limitado e a maior parte da eficácia permanece com as fluoropyrimidinas.
A aplicação de monoterapia com fluoropyrimidina, fluorouracil/ácido folínico cálcico ou capecitabina, é uma opção de tratamento adjuvante apropriada para muitos pacientes com mais de 70 anos de idade.
A eficácia da quimioterapia adjuvante em doentes com cancro do cólon de fase II é controversa em todos os grupos etários.
É importante salientar que os dados da quimioterapia adjuvante são de ensaios clínicos em que os pacientes não são necessariamente universalmente representativos.
IV. Quimioterapia paliativa
Em pacientes idosos com cancro colorrectal, o benefício de sobrevivência de diferentes medicamentos ou combinações de medicamentos é muito limitado. Contudo, o benefício cumulativo de sobrevivência da combinação ou aplicação sequencial de diferentes fármacos é mais importante em idades diferentes. A utilização de fluorouracil (fluorouracil/ácido folínico de cálcio ou capecitabina) pode proporcionar um benefício claro em pacientes mais idosos.
Os benefícios da adição de irinotecan, oxaliplatina e agentes específicos foram muito limitados devido a limitações de intensidade de dose e rácios pobres de benefício/risco. Uma análise mais aprofundada revelou que estes benefícios limitados foram gerados principalmente em pacientes mais velhos que se encontravam geralmente em melhores condições. Os dados mostraram que
Os doentes mais velhos com melhor saúde podem beneficiar de uma terapia de combinação citotóxica sistémica.
A idade não deve ser utilizada como um critério de exclusão separado quando se aplicam novos agentes alvo no tratamento de doentes com cancro colorrectal metastático.
Pacientes idosos inscritos em ensaios clínicos após quimioterapia combinada com bevacizumab ou cetuximab mais uma dose completa executada comparativamente a pacientes mais jovens em termos de RR e PFS. No entanto, há falta de dados sobre se isto se traduz em benefícios significativos para os pacientes, tais como a melhoria da sobrevivência com uma qualidade de vida aceitável.
Para pacientes mais velhos que não são adequados para os regimes de tratamento acima referidos, podem ser aplicados regimes de baixa intensidade como a dose reduzida de oxaliplatina em combinação com 5-FU ou capecitabina de baixa dose em combinação com bevacizumab.
V. Cancro rectal: radioterapia pré-operatória ou paliativa
Tanto a radioterapia pré-operatória como a radioterapia pré-operatória de curta duração são tratamentos pré-operatórios padrão para cancro rectal de risco intermédio ou localmente avançado, e a quimioterapia adjuvante pode ser aplicada pós-operatoriamente em pacientes seleccionados. Como a cirurgia radical é mais raramente realizada em pacientes mais velhos, a radioterapia paliativa é mais frequentemente utilizada do que a radioterapia pré-operatória.
No entanto, se estiver planeada uma cirurgia radical, os seguintes pontos têm de ser considerados.
A cirurgia imediata (2-3 dias) após um curto curso de radioterapia (5 x 5 Gy) ou um longo curso de radioterapia antes de 6-8 semanas de cirurgia é necessária para excluir a invasão mesentérica rectal (<1 mm) com base na previsão gráfica de reconstrução MRI 3D. < span="">
Embora a radioterapia pré-operatória a longo prazo por si só não seja tão eficaz como a radioterapia a longo prazo para controlo local, ainda pode ser utilizada como alternativa se a segurança da quimioterapia for tida em conta.
Para tumores que não são radicalmente ressecáveis localmente, ou onde a ressonância magnética prevê a invasão da fáscia mesentérica rectal, a radioterapia de longo curso pode ser uma opção de tratamento.
Se o tumor precisar de encolher e deixar a fáscia mesentérica após a radioterapia, é necessário um intervalo de tempo suficiente para esperar que o efeito seja alcançado. Embora o intervalo de tempo óptimo ainda não seja conhecido, 6-12 semanas é muitas vezes considerado apropriado.
Para pacientes muito idosos ou frágeis, 5 x 5 Gy de radioterapia pré-operatória seguida de um atraso de 6-8 semanas (ou mais) para cirurgia pode ser uma opção.
A radioterapia externa pode ser utilizada para tratar pacientes não operados com cancro rectal de baixo grau (todas as fases) no tratamento paliativo de tumores avançados.
Para doentes idosos com cancro rectal, a radioterapia de curta distância ou a terapia de contacto são ambas promissoras, mas não para o cancro do canal anal.