I. Introdução à doença
A adenomose é uma condição ginecológica comum em que as glândulas endometriais e o mesênquima invadem o miométrio para formar uma lesão difusa ou confinada. Conduz frequentemente a sintomas tais como dismenorreia secundária e aumento do fluxo menstrual, afectando assim seriamente a saúde física e mental de uma mulher. Há muitas opções de tratamento disponíveis e o tratamento é frequentemente individualizado de acordo com a idade e as necessidades de fertilidade do paciente.
Causas
A causa da adenomose é ainda desconhecida. O consenso actual é que o útero carece de uma camada submucosa, pelo que as células da camada basal do endométrio proliferam e invadem o miométrio, com hipertrofia compensatória das células do miométrio circundante, resultando numa lesão.
Existem quatro teorias sobre os factores que causam a proliferação celular e a invasão da camada basal do endométrio.
1. associação genética;
2. lesões uterinas, tais como curetagem e cesariana, podem aumentar a incidência de adenomose;
3. hiperestrogenemia e hiperprolactinemia;
4, Infecções virais.
5. obstrução do tracto reprodutivo, que aumenta a pressão na cavidade uterina durante a menstruação e leva à endometriose ectópica para o miométrio do útero.
III. Patofisiologia
Exame macroscópico: o útero é maioritariamente aumentado de forma homogénea, esférico e ocorre frequentemente na parede posterior do útero. Existem dois tipos de lesões miométricas, difusas e limitadas, sendo o primeiro denominado adenomose e o segundo adenomoma. A parede uterina é dissecada para revelar um acentuado espessamento e endurecimento do miométrio, com feixes espessos de fibras musculares e cavidades microcísticas vistas no miométrio, com sangue velho ocasional na cavidade, muitas vezes mal definido a partir do tecido muscular liso normal. A descrição clínica é muitas vezes descrita como “alterações do tipo toalha”.
Exame microscópico: glândulas endometriais e interstícios num padrão semelhante a uma ilha dentro do miométrio são as características microscópicas desta condição. Como o tecido endometrial é encontrado no miométrio em 10 – 30% das amostras uterinas de outras doenças, o diagnóstico de adenomose requer uma profundidade de invasão de células glandulares endometriais superior a 3 mm ou invasão para a próxima vista de baixa ampliação das células da camada endometrial basal. No entanto, este critério de diagnóstico ainda é controverso.
IV. Apresentação clínica
A adenomose costumava ocorrer em mulheres menstruadas com mais de 40 anos de idade, mas nos últimos anos tem havido uma tendência gradual para uma faixa etária mais jovem, que pode estar relacionada com o aumento das cesarianas, abortos e outros procedimentos.
V. Sintomas
1. perturbações menstruais (40-50%): Os principais sintomas são períodos prolongados, aumento do fluxo menstrual e, em alguns doentes, hemorragia antes e depois da menstruação. Isto é causado por um aumento do tamanho do útero, um aumento do revestimento da cavidade uterina e uma lesão intermiometrial que afecta a contracção das fibras uterinas. Em casos graves, isto pode levar à anemia.
2. dismenorreia (25%): caracterizada por um agravamento secundário progressivo da dismenorreia. Começa frequentemente uma semana antes do início da menstruação e alivia quando o período termina. Isto deve-se ao congestionamento e inchaço do endométrio ectópico dentro do miométrio durante a menstruação sob a influência de hormonas ovarianas, bem como à hemorragia. Também aumenta o fluxo sanguíneo para os vasos sanguíneos no miométrio, causando a expansão do miométrio firme e espesso e causando dismenorreia grave.
3. cerca de 35% dos doentes não apresentam sintomas óbvios.
VI. Sinais físicos
O útero é frequentemente aumentado uniformemente e esférico ao exame ginecológico, e o adenomieloma pode aparecer como um nódulo duro. O útero normalmente não excede o tamanho de 12 semanas de gestação. O útero é doloroso ao toque perto do fim do período; durante o período, o útero aumenta de tamanho, torna-se mais suave em textura, e a dor sobre a pressão é mais pronunciada do que o habitual; após o período, o útero encolhe. Esta mudança cíclica dos sinais é um dos factores mais importantes para o diagnóstico da doença. O útero é frequentemente pouco móvel devido às aderências à área circundante, especialmente o recto na parte de trás. A endometriose está presente em cerca de 15-40% dos casos e os fibróides em cerca de metade dos casos.
VII. diagnóstico
Um diagnóstico preliminar pode ser feito com base na história e sinais típicos, mas o exame histopatológico é necessário para confirmar o diagnóstico.
A imagem é o meio mais eficaz de diagnosticar a doença antes da operação. A sensibilidade da ecografia vaginal é de 80% e a especificidade é de 74%, o que é mais preciso do que a sonda abdominal, enquanto a RM fornece uma compreensão objectiva da localização e extensão da lesão antes da cirurgia, o que pode ser útil para decidir sobre o tratamento.
Alguns doentes com adenomose têm níveis elevados de soro CA125, o que pode ser útil no controlo do resultado.
VIII. diagnóstico diferencial
A adenomiose e os fibróides partilham o mesmo grupo de pacientes e têm manifestações clínicas semelhantes, pelo que é fácil diagnosticar mal a adenomiose como fibróides, com uma taxa de diagnóstico incorrecto de até 32%. Além disso, a adenomielose é frequentemente combinada com fibróides, pelo que a ecografia e outras modalidades de imagiologia muitas vezes só relatam fibróides e negligenciam o diagnóstico da adenomielose, com uma taxa de sub-diagnóstico de 33,9%.
Os pontos-chave de diferenciação entre os dois são os seguintes.
Os fibróides da adenomose uterina secundários à dismenorreia são comuns e a morfologia uterina rara é mais homogénea e aumenta mais nodularmente em relação às alterações menstruais com a menstruação não muda com a menstruação Espessamento ultra-sónico da parede uterina com sombra escura de cordas e riscas no interior, diferente do tecido normal Sem ecogenicidade ou nódulos hipoecóicos na parede miométrica Sangue CA125 parcialmente elevado normal
A adenomose também precisa de ser diferenciada de tumores malignos como o sarcoma do músculo liso do útero, mas são necessárias provas histopatológicas definitivas.
IX. tratamento da doença
As opções de tratamento para esta doença são numerosas e as decisões clínicas têm de ser individualizadas, tendo em conta a idade, os sintomas e os requisitos de fertilidade do paciente. É frequentemente combinado com uma combinação de opções de tratamento cirúrgico e farmacológico.
1. tratamento medicamentoso
(1) Tratamento sintomático.
Para os pacientes com sintomas ligeiros que requerem apenas alívio da dismenorreia, especialmente aqueles que estão próximos da menopausa, o tratamento sintomático com anti-inflamatórios não esteróides pode ser uma opção no momento da dismenorreia. Como o endométrio ectópico diminuirá gradualmente após a menopausa, tais pacientes serão aliviados da sua dor após a menopausa sem a necessidade de tratamento cirúrgico.
(2) Pseudo-menopausa terapêutica.
As injecções de GnRHa podem levar os níveis hormonais do corpo a um estado de menopausa, fazendo assim com que o endométrio ectópico encolha gradualmente e actuando como tratamento. Este método é também conhecido como “ooforectomia farmacológica” ou “remoção da glândula pituitária farmacológica”. Os níveis de estrogénio sérico são normalmente esgotados em 3-6 semanas, resultando no alívio da dismenorreia. O GnRHa também pode ser usado para reduzir o tamanho do útero e pode ser usado como medicação pré-operatória para alguns pacientes com lesões grandes e cirurgia difícil. O risco e a dificuldade da cirurgia serão significativamente reduzidos quando o útero se tornar mais pequeno. No entanto, o uso prolongado de GnRHa pode levar a sintomas da menopausa e mesmo a complicações cardiovasculares graves e osteoporose, pelo que se recomenda a adição inversa de estrogénio após 3 meses de uso de GnRHa para aliviar as complicações. Além disso, o GnRHa é caro, custando cerca de RMB 1000-2000 por mês, pelo que não é actualmente utilizado como uma opção de tratamento a longo prazo, e uma vez parado o medicamento, o regresso da menstruação pode levar a uma re-progressão da lesão. Por conseguinte, o GnRHa é actualmente utilizado com frequência como droga de eleição para a redução das lesões pré-operatórias e redução das recidivas pós-operatórias.
(3) Falsa terapia de gravidez.
Alguns estudiosos acreditam que os medicamentos contraceptivos orais ou progesterona podem controlar a progressão da adenomielose, provocando a metástase e atrofia do endométrio ectópico. Alguns doentes optam por ir ao Manométrio para controlar as lesões endometrióticas entre as paredes musculares do útero com uma libertação contínua de progestina altamente eficaz localmente. No entanto, alguns estudiosos acreditam que a maior parte do endométrio na adenomose ectópica é o endométrio basal e não são sensíveis às progestinas. Portanto, a eficácia da progestina (pílulas contraceptivas orais e Manitol) no tratamento da adenomielose ainda é controversa.
(4) Tratamento de Medicina Tradicional Chinesa (MTC).
De acordo com o entendimento da MTC, a adenomose está associada à estase interna do sangue, que por sua vez está relacionada com factores patogénicos como a coagulação a frio, a estagnação qi e a humidade da escarlatina. Portanto, em termos de tratamento, o princípio de activar a estase sanguínea e resolver a estase deve ser equilibrado com as causas da formação da estase sanguínea e o grau de fraqueza.
2.Surgical tratamento
O tratamento cirúrgico inclui a cirurgia radical e a cirurgia conservadora. A cirurgia radical é histerectomia, enquanto que a cirurgia conservadora inclui a excisão de lesões de adenomose (adenomyoma), endometrial e miomectomia, electrocoagulação miométrica, bloqueio da artéria uterina, neurectomia sacral anterior e neurectomia sacral, etc.
Histerectomia.
Para pacientes que não têm a exigência de ter filhos e que têm lesões extensas e sintomas graves para os quais o tratamento conservador é ineficaz. Além disso, para evitar lesões residuais, é preferível a histerectomia total e a histerectomia parcial não é geralmente recomendada.
Histerectomia focal para adenomose.
É indicado para pacientes com necessidades de fertilidade ou que são jovens. Como a adenomose é frequentemente difusa e mal definida a partir do tecido muscular normal do útero, a escolha da excisão para reduzir a hemorragia, a doença residual e facilitar a gravidez pós-operatória é muito confusa. Takeuchi et al. relataram que uma incisão transversal laparoscópica em forma de H da lesão uterina poderia reduzir o risco de penetração da cavidade uterina durante a ressecção, e a camada muscular que rodeava a lesão foi dobrada e suturada. Masato Nishida escolheu uma excisão central longitudinal do corpo uterino sem terapia adjuvante pós-operatória e a gravidez foi possível 3 meses após a cirurgia.
3. tratamento intervencional
Nos últimos anos, registaram-se avanços nas técnicas de intervenção. A embolização selectiva da artéria uterina também pode ser usada como opção de tratamento para a adenomose. Os mecanismos de acção são.
(1) necrose do endométrio ectópico, redução da secreção de prostaglandinas e alívio da dismenorreia.
(2) Amolecimento do corpo uterino após embolização, redução do volume e área endometrial, e redução do fluxo menstrual.
(3) Uma redução constante do volume uterino e contracção muscular lisa, bloqueando os pequenos canais que causam endometriose e reduzindo a taxa de recidiva.
(4) Diminuição dos níveis locais de estrogénio e dos números receptores.
(5) Estabelecimento da circulação colateral do endométrio in situ, que pode migrar gradualmente da lâmina basal para voltar a crescer em função.
Ravina et al. relataram que a embolização da artéria uterina para adenomose resultou em aproximadamente 50% de redução do fluxo menstrual e mais de 90% de alívio da dismenorreia. Wang Yitang et al. relataram que entre 128 pacientes tratados com embolização da artéria uterina para adenomose, 80 casos (62,5%) tiveram o desaparecimento completo da dismenorreia após a cirurgia, 42 casos (32,8%) tiveram um alívio significativo e 6 casos (5%) tiveram um alívio parcial. Em 21 casos, a gravidez foi normal e um bebé saudável teve o parto 9 – 36 meses após a cirurgia.
Contudo, alguns estudiosos acreditam que a embolização da artéria uterina afecta o fluxo sanguíneo para o útero e ovários, o que pode ter um efeito negativo na gravidez. Pode levar a infertilidade, aborto, parto prematuro e aumento das taxas de cesarianas.
X. Prognóstico da doença
A adenomose tem uma alta taxa de recorrência, mas a doença pode ser curada após histerectomia e menopausa. A taxa de malignidade é baixa, com endometriose, uma doença semelhante à adenomose, reportada como sendo de 1,5% na China e 0,7% – 1,0% no estrangeiro. Em contraste, a ocorrência de malignidade na adenomose é muito menos comum.