Se o útero for comparado a um palácio ou castelo dentro de uma mulher, então várias doenças infecciosas que ocorrem no colo do útero, vagina e vulva são incêndios que deflagram à entrada do castelo. Em condições de vento desfavoráveis, estes incêndios podem afectar o útero e infectar ainda mais as trompas de falópio, ovários e peritoneu pélvico, causando doenças pélvicas inflamatórias que podem afectar a fertilidade e a saúde.
A vaginite é a doença mais comum nas clínicas ginecológicas
Em mulheres normais e saudáveis, a vagina tem uma defesa natural contra agentes patogénicos devido às suas características anatómicas e bioquímicas. Quando estas defesas são perturbadas, os agentes patogénicos podem facilmente invadir e causar inflamação vaginal. As raparigas jovens e mulheres pós-menopausa são mais susceptíveis à infecção vaginal do que as mulheres adolescentes e férteis devido à falta de estrogénio, epitélio vaginal fino e conteúdo reduzido de glicogénio intracelular.
As principais características clínicas da vaginite são uma mudança na natureza da leucorreia e comichão e dor ardente na vulva, assim como relações sexuais dolorosas. Se a infecção envolver a uretra, podem estar presentes sintomas tais como urinação dolorosa e urgência. A vaginite comum inclui a tricomoníase, a vaginite micobacteriana (pseudomiscótica), a vaginite bacteriana, a vaginite senil e a vaginite em mulheres jovens. As estatísticas mostram que a vaginose bacteriana representa 40% de toda a vaginite, enquanto a tricomoníase e a micobacteriose vaginosa representam cada uma cerca de 25%.
I. Tricomoníase
O patógeno é Trichomonas vaginalis, que cresce num ambiente húmido a 25°C a 40°C e pH 5,2 a 6,4. É difícil crescer num ambiente ácido abaixo de pH 5 ou num ambiente alcalino acima de pH 7,5. Após a menstruação, quando o pH vaginal está próximo do neutro, as tricomonas, que estão escondidas nas glândulas e dobras vaginais, são muitas vezes capazes de se multiplicar por volta do momento da menstruação e causar inflamação. As tricomonas podem entrar não só na vagina mas também na uretra ou glândulas parauretrais e mesmo na bexiga e na pélvis renal, bem como nas dobras do prepúcio, uretra e próstata nos homens. A tricomonas consome oxigénio e glicogénio, tornando a vagina num ambiente anaeróbio e fazendo com que as bactérias anaeróbias se multipliquem, de modo que 60% das pessoas com tricomoníase têm uma combinação de vaginose bacteriana (descrita mais tarde).
A transmissão sexual é o principal modo de transmissão. Existe uma infecção recorrente chamada ‘ping pong’, que não é uma infecção causada por jogar ping pong, mas sim a transmissão de tricomonas de um homem para uma mulher, que por sua vez a pode passar para um homem, que a pode passar para uma mulher, e assim por diante. Se houver promiscuidade sexual, o modo de transmissão é semelhante à passagem de flores num tambor. Infelizmente, os homens são frequentemente assintomáticos quando infectados com tricomonas, tornando-se uma fonte oculta de infecção. Há também uma pequena quantidade de transmissão através de banhos públicos, banheiras, toalhas de banho, sanitas e vestuário.
Os principais sintomas da tricomoníase são o aumento do corrimento vaginal e comichão da vulva, com alguns pacientes a sentir ardor, dor e relações sexuais dolorosas. A descarga típica é fina, semelhante a pus, amarelo-esverdeada, espumosa e malcheirosa. A comichão está principalmente na abertura vaginal e vulva. Se combinado com uma infecção do tracto urinário, pode haver urinação frequente, dolorosa ou mesmo sangrenta. Trichomonas vaginalis pode engolir espermatozóides e afectar a sobrevivência dos espermatozóides na vagina, causando infertilidade.
A doença é facilmente diagnosticada pelos sintomas típicos e pode ser confirmada se for encontrada tricomonas no corrimento vaginal. Cada mulher que visite o Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital da Faculdade de Medicina da União de Pequim com uma infecção ginecológica verá o médico a olhar para o microscópio como um cientista. Coloca-se uma gota de solução de cloreto de sódio a 0,9% numa lâmina, mistura-se uma pequena quantidade de corrimento vaginal com esta gota e examina-se imediatamente ao microscópio, conhecido como o “método da película salina húmida”. Se houver grandes suspeitas de tricomoníase, mas não for encontrada tricomonas em exames repetidos, é necessária uma cultura da descarga.
O tratamento da tricomoníase é simples, pouco dispendioso e imediato. O principal medicamento é metronidazol ou tinidazol, e os parceiros sexuais também devem ser tratados. Além disso, roupa interior e panos de lavagem devem ser fervidos durante 5-10 minutos para evitar infecções repetidas.
Mycosis fungoides
O nome oficial é “Vaginose Vulvovaginal (VVC)”, que costumava ser chamado “Candidíase Vulvovaginal”, mas o termo “Vaginose Micótica” tem sido preferido tanto por pacientes como por médicos. É como a palavra inglesa Internet, que foi forçada a ser traduzida como ‘Internet’, mas os utilizadores da Internet ganharam e chamaram-lhe ‘Internet’.
O VVC é causado por Pseudomonas aeruginosa. De acordo com fontes estrangeiras, 3/4 das mulheres tiveram pelo menos um encontro próximo com VVC durante a sua vida, e metade já passaram por dois ou mais episódios, pelo que o ditado pode ser mudado para: rir da pobreza, não da infecção.
Noventa por cento dos agentes patogénicos são na sua maioria Pseudomonas albicans. Encontra-se na vagina de 10-20% de mulheres não grávidas e 30% de mulheres grávidas, mas em pequeno número e sob uma forma de levedura que não causa sintomas. Os sintomas ocorrem apenas quando o sistema imunitário sistémico e local declina e o organismo se multiplica e se transforma na fase micelial. Os factores causais incluem o uso de antibióticos de largo espectro, gravidez, diabetes e o uso de drogas imunossupressoras.
O VVC é principalmente endógeno, com Pseudomonas aeruginosa como patogénico condicional fora da vagina e também na cavidade oral e no tracto intestinal, e os três sítios podem ser transmitidos um ao outro. Um pequeno número de pacientes pode ser transmitido directamente através de relações sexuais, e raramente através do contacto com vestuário infectado.
Os principais sintomas são prurido vulvar, dor ardente, relações sexuais dolorosas e micção dolorosa. O corrimento vaginal típico é branco, espesso e parecido com o de tofu ou tofu. Em alguns casos, a comichão é insuportável e a vulva torna-se vermelha, inchada, erodida e superficialmente ulcerada após o coçar.
O diagnóstico é confirmado ao encontrar pseudomicorrizas sob o microscópio. O método é semelhante ao teste das tricomonas, mas o solvente é 10% de hidróxido de potássio para dissolver os outros componentes celulares da leucorreia, deixando para trás a levedura pseudofilamentosa. Se houver um elevado grau de suspeita mas o exame microscópico for negativo, é necessária uma cultura micológica.
O tratamento da VVC consiste em eliminar o agente causador e a medicação. O pilar principal é a medicação vaginal tópica, que também pode ser combinada com medicação sistémica. Os medicamentos vaginais tópicos são de venda livre e estão disponíveis ao balcão, normalmente utilizados são o coágrimole e o miconazol. Como a maioria da transmissão de VVC é endógena, o tratamento não é dado rotineiramente, a menos que o parceiro sexual seja sintomático.
Num caso típico de VVC, um único olhar por um médico experiente é basicamente suficiente para fazer um diagnóstico.
Como um aparte, há mais de uma década, um médico do departamento sofria de asma alérgica e descobriu-se que o alergénio era micobactérias. Durante esse tempo, um dos poucos microscópios da clínica avariou, por isso alguém sugeriu que o homem fosse à clínica e o deixasse cheirar um paciente suspeito quando se deparasse com um, e se espirrasse ou tivesse um nariz a pingar, o diagnóstico era feito imediatamente. A história de “cheirar uma mulher” é apenas uma piada, mas existe um tipo específico de vaginite em que a leucorreia cheira mal, e isso é vaginose bacteriana.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana é uma infecção mista causada por uma disbiose da flora vaginal normal, mas carece das características inflamatórias típicas no exame clínico e patológico. A vagina normal é dominada pelo Lactobacillus produtor de peróxido de hidrogénio, enquanto que na vaginose bacteriana há uma diminuição do Lactobacillus produtor de peróxido de hidrogénio e uma proliferação de outros microrganismos, particularmente bactérias anaeróbias. Assume-se que a mudança na flora vaginal pode ser devida a relações sexuais frequentes, múltiplos parceiros ou alcalinização da vagina por ducha vaginal.
Os sintomas são principalmente um aumento do corrimento vaginal com um odor a peixe, agravado por relações sexuais, e uma ligeira comichão ou sensação de ardor na vulva. A descarga também pode ser examinada para o que é conhecido como “células de pista”, que são grânulos que aderem às bordas das células epiteliais derramadas da vagina, que é uma acumulação de várias bactérias anaeróbias.
Embora os sintomas de vaginose bacteriana não sejam graves, podem levar a endometrite e doença inflamatória pélvica. Nas mulheres grávidas, também conduz a corioamnionite, ruptura prematura das membranas e parto prematuro. Por conseguinte, o diagnóstico de vaginose bacteriana requer tratamento, e o plano de tratamento é o mesmo que para a tricomoníase.
IV. Vaginite atrófica
A vaginite atrófica, também conhecida como “vaginite senil”, é comumente vista em mulheres na pós-menopausa. Quando os níveis de estrogénio são baixos por várias razões, a parede vaginal atrofia e a membrana mucosa afrouxam, facilitando a invasão bacteriana, enquanto uma redução do glicogénio no epitélio vaginal aumenta o pH da vagina, tornando os lactobacilos menos dominantes, reduzindo a resistência local e causando o crescimento excessivo de outras bactérias patogénicas.
Os principais sintomas são desconforto ardente na vulva, prurido e aumento do corrimento vaginal. O corrimento vaginal é fino e de cor amarelo-pálido. O exame médico revelará alterações atróficas na mucosa vaginal, que está congestionada e fina, com manchas de hemorragia dispersas. Por vezes há úlceras superficiais, ou em casos graves, aderências vaginais e atresia.
O diagnóstico de vaginite atrófica baseia-se basicamente na idade e sintomas da paciente e na ausência de tricomonas ou leveduras pseudofilamentosas. As principais opções de tratamento são a suplementação de estrogénios para aumentar a resistência vaginal e antibióticos tópicos para inibir o crescimento bacteriano.
V. Vaginite infantil
É comum em raparigas jovens com menos de 5 anos de idade. As características anatómicas e fisiológicas da vulva e da vagina tornam os bebés menos resistentes à invasão bacteriana, o que pode facilmente levar à infecção se tiverem más práticas de higiene. Além disso, os bebés podem colocar objectos estranhos tais como raspadores, pontas de lápis e botões na vagina, que podem causar infecção.
O principal sintoma é um corrimento vaginal tipo pus. A irritação da descarga causa comichão dolorosa da vulva, e a criança chora e é irritável, muitas vezes coçando a vulva com as mãos. Ao exame, a membrana mucosa da vulva está congestionada e edematosa, com a descarga purulenta a sair da abertura vaginal. Em casos graves, as úlceras podem ser vistas na vulva e os lábia minora são aderentes. Os bebés e as crianças de tenra idade têm fracas competências linguísticas e confiam na observação cuidadosa da mãe. Além disso, é importante estar atento à possibilidade de abuso sexual da jovem ou raparigas.
VI. corpos estrangeiros na vagina
Uma das causas de vaginite em bebés e crianças pequenas é um corpo estranho na vagina, mas isto não é exclusivo das raparigas jovens e dos adultos que também podem ser vistos com um corpo estranho na vagina. Em bebés curiosos, pequenos objectos de fácil acesso podem tornar-se corpos estranhos vaginais, tais como ganchos de cabelo, fósforos, amendoins, grãos de milho, soja, grãos de trigo, bolas de bicicleta, filtros de cigarro, pequenas pedras, tampas de plástico para canetas, palha, alfinetes, estalos, cordões curtos de plástico, ampolas de vidro, tampas de metal para frascos de perfume, etc. Em adultos, foram relatados corpos estranhos vaginais como contraceptivos, pepinos, laranjas, cebolas, frascos de perfume e modelos fálicos.
Eu tinha acabado de me formar em medicina de emergência nesse ano. Um dia, ao meio-dia, chegou uma chamada da sala de emergência sobre uma universitária que suspeitava que uma bola de pingue-pongue tinha entrado na sua vagina. Corri para a sala de urgências e encontrei algumas enfermeiras que deveriam estar de folga, mas a curiosidade dos médicos e enfermeiras não é diferente da das pessoas comuns. A rapariga era bonita e sossegada. Vendo que muitas pessoas estavam presentes, não perguntei muito sobre a história médica e pedi-lhe que fosse primeiro ao leito de exame. Pensei que seria uma simples questão de fazer um exame anal e espremer a bola de pingue-pongue através do recto. Quanto mais fundo eu agarrava a bola, mais fundo tinha de falar com ela sobre a utilização de um espéculo vaginal para a abrir, mas a estrutura da vagina, que é larga na parte superior e estreita na parte inferior, deu muito trabalho e tive de pensar em algumas formas de remover completamente a bola de ping pong.
Depois de a multidão se ter dispersado, pedi um historial médico. A rapariga disse que gosta de jogar ténis de mesa e ontem, depois da aula, quando mudou de calças de treino antes de ir jogar ténis de mesa, sentou-se nas nádegas e sentiu uma pitada na vagina, o que lhe doía um pouco, mas não se importou. Foi só mais tarde, quando descobriu que a bola de ténis de mesa não podia ser encontrada, que suspeitou que tinha entrado na sua vagina. Finalmente ela disse: “Não vai acreditar nisto, doutor”. A história desmoronou-se muito, mas como sou médico e não detective, não me dei ao trabalho de me aprofundar e simplesmente escrevi nas notas médicas, “há 20 horas, o ping pong ball entrou acidentalmente em ……”.
O principal objectivo de afirmar este caso sem poder obter o consentimento desta mulher é ilustrar que existem todos os tipos de corpos estranhos na vagina e por todo o tipo de razões, mas a principal consequência é a inflamação. Se o corpo estranho for demasiado grande e duro, pode ser deixado no corpo durante muito tempo, comprimindo o recto e a bexiga e causando uma fístula rectovaginal ou vesicovaginal. Na altura da visita, a parede vaginal da estudante universitária já estava visivelmente edematosa e se ela tivesse sido vista durante um período de tempo mais longo, existia o risco de necrose isquémica formando uma fístula rectovaginal, o que teria sido uma verdadeira tragédia.