Revisão clínica: Avanços na investigação da rinite alérgica em crianças
Rinite alérgica é uma doença pediátrica comum. A prevalência da rinite alérgica em adolescentes com idades entre os 13-14 anos é de 14,6%, com mais de 1 milhão em todo o mundo. A rinite alérgica apresenta geralmente sintomas como corrimento nasal, congestão nasal, lacrimejamento, comichão nasal e distúrbios do sono. Estes sintomas podem ocorrer durante todo o ano e têm um sério impacto na qualidade de vida das crianças.
>br />Avanços na terapia medicamentosa e nova imunoterapia específica aliviaram os sintomas em muitos doentes com rinite alérgica. Os investigadores reviram e resumiram a literatura disponível, particularmente as directrizes sobre a rinite alérgica e o seu impacto na asma (ARIA), e publicaram as suas conclusões na BMJ.
A rinite alérgica é uma doença inflamatória não infecciosa da mucosa nasal em indivíduos atópicos expostos a alergénios mediados principalmente pela libertação de IgE e envolvendo múltiplas células imunorreactivas e citocinas.
Epidemiologia
Nos últimos anos, a incidência de rinite alérgica nas crianças tem vindo a aumentar. Um estudo internacional sobre a asma e a rinite alérgica envolveu 1.200.000 crianças de 98 países. O estudo revelou que 8,8%, 13,1%, e 8,3% das crianças com idades entre os 6-7 anos na América do Norte, América do Sul, e Europa Ocidental, respectivamente, tinham rinite alérgica. 80% dos doentes com sintomas de rinite alérgica foram diagnosticados com rinite alérgica antes dos 20 anos de idade. E 80-90% destas rinites alérgicas persistirão na idade adulta.
Classificação
A rinite alérgica é classificada como intermitente ou persistente, dependendo da frequência dos sintomas. A rinite alérgica intermitente está geralmente associada a alergénios raros (por exemplo, pêlo de animais), enquanto que a rinite alérgica persistente está associada a alergénios comuns (por exemplo, ácaros). A rinite alérgica intermitente é diagnosticada se os episódios de sintomas ocorrerem menos de 4 dias por semana ou durarem menos de 4 semanas. A rinite alérgica persistente foi diagnosticada se os episódios ocorrerem mais de 4 dias por semana ou durarem mais de 4 semanas.
A duração da resposta imunitária desencadeada pela exposição a diferentes alergénios varia nas crianças. A classificação de rinite alérgica sazonal e perene está gradualmente a substituir a classificação anterior. Numa observação do resultado de 2347 crianças com rinite alérgica, 72% foram sensibilizadas a alergénios sazonais ou perenes. Num estudo transversal que avaliou 6533 crianças com a nova classificação, mais de 50% das crianças com sensibilidade alérgica sazonal tinham rinite alérgica persistente.
>br /> A rinite alérgica pode ser classificada como suave, moderada ou grave, dependendo da gravidade da doença e do seu impacto na qualidade de vida. A rinite alérgica ligeira é diagnosticada se os sintomas forem ligeiros e toleráveis, e se o sono e as actividades diurnas não forem afectados. Se a criança tiver dois ou mais dos quatro sintomas de espirros, comichão nasal, corrimento nasal e congestão nasal, se os sintomas forem insuportáveis e se o sono e as actividades diurnas forem afectados, a criança é diagnosticada com rinite alérgica moderada a grave.
Causas
Rinite alérgica é uma doença multifactorial que é desencadeada por uma combinação de genes e do ambiente. Os factores de risco da rinite alérgica podem estar presentes em todos os grupos etários. Um estudo de coorte longitudinal com 8.176 famílias constatou que as crianças com antecedentes pessoais ou parentais de alergia apresentavam um risco significativamente maior de desenvolver rinite alérgica.
Alergénios comuns incluíam ácaros, pêlos de animais, fungos e pólen. Num estudo com 3034 adultos e crianças de 14 países europeus, 33,4% dos doentes eram alérgicos à erva, 26,5% aos ácaros, e 19,4% ao pêlo de gato.
Alergénicos estimulam os mastócitos a libertarem mediadores que causam os sintomas alérgicos iniciais. A histamina, contudo, é um mediador chave na fase de reacção precoce e pode causar sintomas típicos tais como corrimento nasal, comichão no nariz e espirros. Outras células inflamatórias provocam reacções retardadas.
Rinite alérgica e asma
A estreita relação entre a rinite alérgica e a asma tem recebido extensa atenção clínica. O tratamento da rinite alérgica pode controlar a asma. A rinite alérgica é um factor de risco elevado para a asma, e a rinite pode exacerbar as crises de asma e aumentar o risco de desenvolvimento da asma.
Conversamente, se forem tomadas medidas eficazes de controlo da rinite alérgica no início do ataque, a recorrência da asma pode ser reduzida ou mesmo evitada.
Critérios de diagnóstico da rinite alérgica
>br />As crianças com rinite alérgica têm geralmente sintomas como espirros, congestão nasal e comichão nasal, que podem ser acompanhados por sintomas oculares como comichão nos olhos e congestão conjuntival. As crianças podem ser testadas através de teste de picada de pele alergénica e teste de IgE específico do soro, e teste de provocação nasal, se necessário.
Rinoscopia anterior é o melhor teste para o diagnóstico em crianças pequenas. O pai ou tutor pode sentar-se ao lado da criança e segurar a cabeça e o braço da criança de um lado e inserir o rinoscópio na direcção superior posterior do nariz do paciente. A mucosa nasal normal é rosa, mas na rinite alérgica a mucosa nasal aparece tipicamente inchada e cinzenta.
Pólipos nasais e hipertrofia turbinada são difíceis de diferenciar. A cultura bacteriana de esfregaços nasais não é um diagnóstico. Os sintomas de rinite alérgica em crianças incluem congestão nasal unilateral, corrimento nasal recorrente com sangue e dor. O exame do nervo craniano é utilizado para avaliar tumores raros do seio nasal, resultando em perturbações visuais, diplopia e anomalias sensoriais. As crianças que apresentam estes sintomas devem ser ainda avaliadas por um especialista em ouvidos, nariz, e garganta.
>br />Indicações para testes de alergénicos
>br />Os alérgenos podem realizar testes de alergia em crianças com rinite alérgica se forem resistentes a medicamentos ou tiverem asma concorrente. Num estudo transversal de 784 crianças com rinite alérgica, 89% testaram positivo para IgE. Os testes alérgenos podem encontrar a verdadeira causa das alergias, evitar alergénios, e alcançar uma prevenção e tratamento específicos.
Os testes de alergénio podem ser analisados por teste de picada na pele e teste de anticorpos IgE específicos do soro em crianças. O teste da picada cutânea utiliza 0,1% de histamina e soro fisiológico como testes de controlo positivo e negativo, respectivamente, para determinar resultados negativos ou positivos e a intensidade da positividade. As massas de ar de 15 minutos com um diâmetro superior a 3 mm são consideradas positivas.
Figure 3 Positive skin prick test
O teste de adsorção de radioalergénio é utilizado para medir o nível de IgE específico do animal alérgico e para identificar o alergénio específico. Comparado com o teste de adsorção de radioalergénio, o teste de punção cutânea tem um melhor valor preditivo positivo e é fácil de detectar. No entanto, os resultados do teste de punção cutânea podem ser influenciados pelos anti-histamínicos recentemente tomados. O médico pode escolher o teste de acordo com a situação local.
Tratamento da rinite alérgica
>br /> Nos últimos anos, o tratamento da rinite alérgica inclui a prevenção de alergénios, irrigação nasal, medicação, e imunoterapia específica.
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1.Avoidance de contacto com alergénios
>br />A principal modalidade de controlo de alergénios é reduzir a exposição das crianças afectadas aos ácaros. No entanto, um ensaio multicêntrico randomizado e controlado de 696 crianças não encontrou diferença significativa entre as diferentes medidas preventivas. Portanto, as directrizes para a rinite alérgica e o seu impacto na asma não recomendam quaisquer métodos químicos ou físicos para reduzir a exposição aos ácaros.
Em outro ensaio aleatório controlado, os sintomas da rinite alérgica foram significativamente reduzidos após o controlo ambiental em crianças com alergia ao pêlo de gato, e a nova edição de 2010 das directrizes para a rinite alérgica e os seus efeitos na asma recomenda que os doentes com tais alergias devem evitar a exposição ao pêlo de animais e aos fungos.
2. Lavagens nasais
>br />O enxaguamento com soro fisiológico é um método barato e eficaz de tratamento da rinite alérgica. Num ensaio aleatório controlado de 20 crianças com rinite alérgica, duas semanas de enxaguamento salino hipertónico da cavidade nasal reduziram significativamente sintomas como prurido nasal, congestão, corrimento nasal, espirros, e reduziram o uso de anti-histamínicos.
>br />A irrigação salina melhora o transporte mucociliar, reduz o edema mucoso, diminui os mediadores inflamatórios, remove eficazmente as bactérias nasais, e limpa mecanicamente o muco concentrado da cavidade nasal. Devido à preferência por pulverizações finas em crianças, os enxaguamentos salinos são uma melhor opção. Idealmente, os enxaguamentos nasais também podem ser incorporados no regime de banho diário para crianças cujos sintomas persistem durante mais de 1 mês.
3. Medicamentos
>br />Medicamentos para rinite alérgica em crianças incluem anti-histamínicos orais ou nasais, corticosteróides nasais, e antagonistas dos receptores de leucotrieno. As directrizes para a rinite alérgica e o seu efeito na asma sugerem que os esteróides nasais devem ser utilizados preferencialmente para a rinite alérgica persistente moderada a grave.
4.Antihistamines
Correntemente, os anti-histamínicos dividem-se em anti-histamínicos de primeira geração (por exemplo, paracetamol) e anti-histamínicos de segunda geração (por exemplo, cetirizina). Os anti-histamínicos de primeira geração estão a ser gradualmente eliminados porque tendem a provocar a supressão do sistema central e a afectar a vida normal das crianças. Os anti-histamínicos de segunda geração têm um rápido início de acção, forte efeito anti-sensibilizador, alta eficácia, poucos efeitos secundários, longa duração da eficácia, e podem reduzir significativamente a pontuação de sintomas de alergia nasal.
Para crianças com rinite alérgica intermitente ligeira a moderada ou persistente ligeira, as directrizes para rinite alérgica e os seus efeitos na asma recomendam que a terapia anti-sensibilização deve ser continuada durante um mês se houver uma resposta aos anti-histamínicos. Se não houver melhoria, o medicamento de tratamento deve ser novamente seleccionado. Estudos têm descoberto que as preparações orais e nasais são igualmente eficazes, mas que as preparações nasais funcionam mais rapidamente.
>br /> Entretanto, pais e filhos devem primeiro aprender sobre os possíveis efeitos secundários dos anti-histamínicos (incluindo sonolência, dores de cabeça, perturbações gastrointestinais, etc.). Destes, a dor de cabeça é o efeito secundário mais comum. Estudos têm descoberto que a cetirizina e a loratadina podem ser utilizadas em crianças com mais de 2 anos de idade. No entanto, o cloridrato de levocetirizina só pode ser utilizado em crianças com mais de 6 anos de idade.
5. Corticosteróides nasais
>br />Glucocorticoides desempenham um papel fundamental na supressão das reacções alérgicas. Os investigadores descobriram que o grupo de furoato de mometasona poderia reduzir significativamente a pontuação de sintomas de alergia nasal em comparação com o grupo placebo. Os corticosteróides nasais foram significativamente mais eficazes do que os anti-histamínicos no combate à alergia, e foram também eficazes no tratamento da congestão intranasal.
Both mometasone furoate and fluticasone propionate are approved for use in children over 6 years of age. No entanto, a Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica considera ambos os medicamentos igualmente aceitáveis para uso em crianças com 2 anos de idade.
Antes de usar corticosteróides nasais, os pais e as crianças devem primeiro aprender sobre os efeitos secundários da droga, incluindo rinorreia, dor de cabeça, e sentido de olfacto anormal. Estudos demonstraram que os esteróides nasais têm efeitos secundários semelhantes aos do placebo.
6.Other tratamento com fármacos
Leukotrienes são mediadores inflamatórios produzidos por células inflamatórias tais como mastócitos e eosinófilos. Estudos descobriram que os medicamentos anti-leucotrienos são tão eficazes como os anti-histamínicos, mas não tão eficazes como os glicocorticóides nasais na melhoria da pontuação de sintomas de alergia nasal e na melhoria da qualidade de vida dos doentes.
>br />Anti-leucotrieno (por exemplo, montelukast) são indicados para rinite alérgica intermitente e persistente e são agentes terapêuticos de terceira linha para o tratamento da rinite alérgica, especialmente em crianças com rinite alérgica combinada com asma.
Fármacos anti-leucotrienos reduzem o broncoespasmo e reduzem a resposta inflamatória. E montelukast, como um medicamento anti-leucotrieno de acção prolongada, é indicado para crianças com mais de 6 anos de idade.
>br />Os descongestionantes nasais podem aliviar a congestão nasal mas não ajudam outros sintomas. No entanto, o uso a longo prazo tende a produzir congestão nasal de ricochete. As directrizes para rinite alérgica e o seu efeito na asma não recomendam o uso de descongestionantes nasais para a rinite alérgica em crianças.
7. Imunoterapia
>br />Imunoterapia, ou dessensibilização, pode induzir tolerância imunitária aos alergénios em crianças e prevenir o desenvolvimento futuro da rinite alérgica, melhorando simultaneamente a sua qualidade de vida.
Immunoterapia pode ser administrada por via subcutânea ou sublingual. A imunoterapia sublingual é mais adequada para crianças. Uma meta-análise de 22 ensaios randomizados controlados duplo-cego concluiu que a imunoterapia reduziu significativamente os escores de sintomas de alergia nasal em crianças e adolescentes dos 3 aos 18 anos de idade.
>br />Os efeitos secundários da imunoterapia sublingual incluem prurido local, asma ligeira, e reacções alérgicas. A medicina baseada em evidências mostra que o tratamento raramente tem efeitos secundários graves. A frequência e gravidade dos efeitos secundários pode ser reduzida tomando anti-histamínicos antes da imunoterapia.
Imunoterapia é normalmente utilizada em crianças com mais de 5 anos de idade. Além disso, a imunoterapia específica pode reduzir o risco de asma em doentes com rinite alérgica. Por conseguinte, a imunoterapia pode reduzir a carga e o risco de asma em doentes com rinite alérgica quando as doses máximas de medicamentos não são eficazes no controlo dos sintomas da rinite alérgica.
Figure 1 Hipertrofia do turbinado nasal
Figure 2 Nasal polyp
Figure 3 Positive skin prick test