1.Introduction
Rinite alérgica, ou rinite alérgica, é uma doença inflamatória não infecciosa da mucosa nasal mediada principalmente por IgE após exposição a alergénios, que é uma doença inflamatória alérgica causada por um desequilíbrio entre as respostas imunitárias Thl e Th2 devido à acção dos alergénios ambientais sobre o organismo atópico in vitro.
A rinite alérgica tornou-se uma doença global de preocupação internacional com a sua elevada prevalência e tendência crescente ano após ano nos últimos anos. Um estudo preliminar numa população urbana central da China mostrou que a prevalência média auto-relatada da rinite alérgica era de cerca de 11,1%, com variações significativas entre regiões. De acordo com os dados publicados na edição de 2008 da ARIA, estima-se, de forma conservadora, que existem mais de 500 milhões de doentes com AR em todo o mundo. Um inquérito telefónico por questionário em 11 cidades centrais da China continental mostrou que a prevalência média de AR era de 11%, e num estudo realizado com crianças dos 3-6 anos de idade com um questionário combinado com testes de picada na pele para confirmar o diagnóstico, a prevalência de AR também atingiu 11%.
>br />Os dados fornecidos em alguns estudos mostram que a proporção de diagnósticos baseados apenas em sintomas e sinais do paciente, sem testes como os testes de picada na pele e testes de IgE específicos do soro, no processo de diagnóstico da RA é de 61%, enquanto que a proporção de diagnósticos baseados em história médica abrangente e testes de picada na pele ou testes serológicos é de 35%, com grandes diferenças nos dados de várias províncias e cidades.
No entanto, mais de 60% dos clínicos não realizam testes de picada na pele ou testes serológicos in vitro ao diagnosticar a RA, confiando apenas nos sintomas subjectivos do doente. Estas graves deficiências nos cuidados clínicos estão também presentes nos países desenvolvidos ocidentais.
Por isso, no processo de diagnóstico de RA, é necessário aderir à definição padrão e aos métodos de exame para reduzir a taxa de diagnósticos incorrectos.
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3. Conhecimento dos médicos sobre alergénios na região
A prevalência de AR varia em diferentes regiões, e a distribuição dos principais alergénios também difere. Alguns estudos realizados em diferentes regiões descobriram que as diferenças entre as taxas positivas de ácaros domésticos, ácaros, pastagens, epitélio de cão, epitélio de gato, e alergénios de bétula 6 em diferentes regiões da população eram estatisticamente significativas. Outros estudos mostraram que devido à vasta área geográfica da China, a distribuição dos alergénios também diferiu, com a maior taxa positiva para os ácaros no sudoeste e a mais baixa no norte da China; a mais alta para as baratas na região costeira do sul e a mais baixa no norte da China; o pólen e os fungos são os mais altos no norte da China.
No processo de diagnóstico, se o médico não conhecer os alergénios na região, é possível fazer um desvio no diagnóstico e aumentar o custo do diagnóstico. Portanto, é importante realizar inquéritos epidemiológicos em diferentes regiões, e a distribuição dos alergénios recolhidos em cada região pode ajudar a melhorar o diagnóstico da RA.
4. O diagnóstico não é feito de acordo com a classificação e classificação recomendadas
>br />Apenas métodos de classificação sazonais e perenes são utilizados na prática clínica, ou apenas a rinite alérgica é diagnosticada sem classificação, e raramente o diagnóstico é classificado de acordo com a história médica. Em contraste, o grupo de trabalho ARIA da OMS (2001) recomendou uma nova classificação baseada no início, duração e impacto do doente na sua qualidade de vida. Além disso, na ARIA 2008, a AR também já não é classificada por perene ou sazonal, mas é dada mais ênfase à classificação por grau e duração: é classificada de acordo com o seu impacto na qualidade de vida como “suave” e “moderada a grave”, e “intermitente” e “persistente” de acordo com a duração da doença no prazo de um ano.
>br />Novos métodos de classificação e classificação devem ser utilizados para o diagnóstico e investigação da RA, para que o tratamento individualizado possa ser dado a diferentes pacientes para diferentes condições, tornando assim o tratamento mais eficaz e reduzindo os efeitos secundários dos fármacos.
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5. Apreciação dos resultados do teste intradérmico de alergénio e do teste específico de anticorpos IgE
>br />No presente, o diagnóstico de rinite alérgica é mais frequentemente feito por teste intradérmico de alergénio e teste específico de IgE. O diagnóstico de alergia deve ser confirmado pela presença de sintomas clínicos e por um teste de alergénio positivo. Um teste de alergénio positivo (teste cutâneo ou soro) indica apenas que o doente pode ser alérgico e pode experimentar elevadas concentrações de alergénios e pode desenvolver doença alérgica, mas não necessariamente doença agora.
>br /> O SPT alergénio (teste in vivo) tem um elevado valor preditivo positivo (até cerca de 90%), é fácil de executar, poupa tempo e rápido, e é o principal método normalmente utilizado na prática clínica, mas é susceptível aos anti-histamínicos H1, antidepressivos e características cutâneas, bem como à idade. O teste de IgE específico do soro (teste in vitro) comummente utilizado no sistema ImmunoCAP, os resultados não são geralmente afectados por drogas, para aqueles que não podem interromper a terapia medicamentosa, pacientes com doenças de pele ou crianças que não cooperam com o teste cutâneo é particularmente adequado.
6.Health educação para os pacientes
>br />O plano de tratamento óptimo para doenças alérgicas recomendado pela OMS inclui educação do paciente, prevenção de alergénios, terapia medicamentosa e imunoterapia (dessensibilização), e enfatiza a abordagem “quatro-em-um”. A implementação da educação sanitária é “orientada para as pessoas”, tendo os pacientes como principais alvos de serviço, para que os pacientes possam inicialmente compreender a patogénese da RA, as possíveis complicações, os riscos da RA para a saúde geral e as perdas resultantes, bem como as instruções de tratamento médico e de autocuidado. Através da educação sanitária, pode ser criada uma relação harmoniosa médico-paciente, que pode melhorar o cumprimento e a motivação subjectiva do paciente e reforçar a estreita cooperação entre médicos e pacientes.
No tratamento actual da RA, a educação sanitária dos pacientes é frequentemente negligenciada, o que reduzirá o efeito do tratamento e aumentará o custo do tratamento, e deve ser evitada tanto quanto possível.
7. Preste atenção ao estado psicológico e à qualidade de vida
Além de causar lesões nos seios nasais e órgãos adjacentes, a RA também pode causar sintomas neuropsiquiátricos tais como fadiga, diminuição da energia e má percepção. 10% dos doentes com RA têm um mau estado de saúde mental e 13% estão num estado de subsaúde psicológico; os doentes com RA diferem da norma em termos de sintomas de somatização, sintomas obsessivo-compulsivos, ansiedade, hostilidade e desempenho psicótico.
>br />As doenças alérgicas também colocam uma tremenda tensão sobre a saúde mental. Devido à falta de erradicação específica das doenças alérgicas, as doenças alérgicas afectam a qualidade de vida dos doentes e atormentam a sua vida mental, a qualidade do sono e a comunicação diária. Forma-se um círculo vicioso entre as doenças alérgicas e os problemas psicológicos.
>br />As intervenções psicológicas são um meio eficaz de tratamento de doenças alérgicas com distúrbios psicológicos. Intervenções psicológicas eficazes para ajudar os doentes a estabelecer uma atitude positiva em relação ao tratamento irão melhorar o resultado do tratamento.
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8. Relação com a asma
>br />ARIA 2008 apresenta o conceito de “uma via aérea, uma doença”, salientando que como as vias aéreas superiores e inferiores estão intimamente ligadas anatomicamente, a resposta inflamatória raramente se confina a um local, e vários estudos confirmaram a consistência da resposta inflamatória nas vias aéreas superiores e inferiores.
>br />Estudos epidemiológicos revelaram que aproximadamente 20-50% dos doentes com rinite alérgica têm asma concorrente, e mais de 80% dos doentes com asma apresentam sintomas nasais crónicos. A rinite alérgica é um factor de risco independente para a asma, e as crianças com antecedentes de rinite alérgica têm 2-7 vezes mais probabilidades de desenvolver sibilância persistente do que as crianças normais. O risco de asma em doentes adultos com rinite alérgica perene e rinite não alérgica é 8 e 12 vezes mais elevado do que o normal, respectivamente.
>br /> Tendo em conta a abordagem holística das vias respiratórias, há necessidade de optimizar ainda mais os protocolos de tratamento com base em estratégias de tratamento estabelecidas para a RA e a asma, a fim de melhorar a eficácia clínica e a segurança. O plano de tratamento actual separa frequentemente a RA e a asma, o que deve ser levado a sério e precisa de ser melhorado urgentemente.
9. Mal-entendido do tratamento cirúrgico
>br /> O que precisa de ser esclarecido no tratamento AR é que a cirurgia em si não pode tratar alergias. No entanto, muitos pacientes sofrem do impacto da rinite alérgica nas suas vidas e esperam curá-la através da cirurgia, e muitos hospitais expandiram as indicações para a cirurgia por considerações de lucro, fazendo assim com que os pacientes sofram lesões desnecessárias.
>br /> No decurso do tratamento da RA, as indicações para cirurgia devem ser rigorosamente respeitadas: hipertrofia inferior do turbinado, anomalias anatómicas nasais que afectam o funcionamento da cavidade nasal, sinusite secundária e sinusite fúngica alérgica que não tenham sido tratadas com medicação. Na ausência de indicações, o tratamento cirúrgico não deve ser realizado.
10.Rationalization do uso de fármacos
>br />Anti-histamínicos e glicocorticóides locais são os medicamentos clínicos de primeira linha para a rinite alérgica, e ambos os tipos de medicamentos são eficazes para os sintomas da rinite alérgica. No entanto, a forma como são utilizados varia muito. Não é razoável usar medicamentos quando existem sintomas e pará-los quando estão reduzidos.
>br />Em geral, os seguintes factores devem ser considerados na terapia medicamentosa: grau de doença, presença de comorbidades, finalidade do tratamento (controlo dos sintomas e anti-inflamação), eficácia, segurança, relação custo-eficácia do medicamento, e adesão do paciente. Deve notar-se que a eficácia do mesmo medicamento pode variar de paciente para paciente, e a eficácia de um medicamento pode diminuir após uma utilização a longo prazo e não continuar após a descontinuação do medicamento. Por conseguinte, é necessário ajustar o medicamento e o tratamento de manutenção no momento certo.
11.Patients’ resistência aos corticosteróides
>br />O uso de hormonas desempenha um papel importante no tratamento da rinite alérgica, mas a falta de compreensão das hormonas torna muitas pessoas muito resistentes às hormonas no processo de tratamento, especialmente os pais de crianças com rinite alérgica devido ao medo de hormonas que afectam o crescimento, e as mulheres jovens preocupadas com as hormonas que causam a obesidade, para que o tratamento não possa ser efectuado sem problemas. Isto requer uma explicação detalhada por parte do clínico.
Para os corticosteróides nasais actuais, não há diferença significativa na eficácia clínica dos diferentes produtos, e a segurança de todos eles em doses regulares é totalmente garantida. Em contraste, para casos especiais, tais como crianças mais novas, mulheres grávidas, e pacientes com medicamentos combinados, poderá ser necessária mais referência a índices farmacológicos relevantes para seleccionar o medicamento teoricamente óptimo.
12.Immunotherapy
>br />Imunoterapia específica (SIT) é a única modalidade de tratamento que pode mudar o curso natural das doenças alérgicas através de mecanismos imunomoduladores. Em comparação com a terapia medicamentosa, a imunoterapia pode reduzir significativamente a gravidade da rinite alérgica, reduzir o uso de medicamentos anti-alérgicos e melhorar a qualidade de vida dos doentes. agravar ainda mais a doença e prevenir a criação de novos alergénios. A imunoterapia em crianças pode prevenir o desenvolvimento de novas reacções alérgicas e reduzir a probabilidade de a rinite alérgica se transformar em asma.
O parecer da OMS afirma que o SIT é indicado quando a terapia medicamentosa é ineficaz ou intolerável, enquanto que as directrizes ARIA sugerem que o SIT pode ser utilizado como medida complementar para evitar alergénios, de preferência nas fases iniciais da doença, para reduzir o risco de efeitos secundários e impedir a progressão para doenças graves. Por outras palavras, o SIT não deve ser utilizado como um tratamento definitivo para a AR.
>br />Overall, a imunoterapia é indicada para rinite alérgica sazonal causada por pólen (gramíneas, árvores, ervas daninhas), rinite alérgica perene causada por ácaros, etc., e para doentes que não responderam à terapia medicamentosa convencional (anti-histamínicos e glucocorticóides).
13.Randomness do tratamento
>br />Um estudo mostrou que 36% dos pacientes tinham adquirido medicamentos de venda livre para tratamento, enquanto 49% dos pacientes que tinham anteriormente auto-diagnosticado infecções do tracto respiratório superior tomavam medicamentos e 38% dos pacientes que tinham tomado antibióticos.
Os resultados acima indicados indicam que os pacientes têm actualmente um elevado grau de discrição no tratamento da RA, o que constitui um grande obstáculo ao processo de tratamento da RA. A publicidade e educação dos pacientes com RA deve ser reforçada para reduzir a arbitrariedade do tratamento.
14.Traditional medicina
alguns ingredientes e fórmulas à base de ervas podem ter efeitos terapêuticos na RA, asma ou alergias alimentares. A medicina tradicional chinesa da pátria pode desempenhar um importante papel de apoio a doenças complexas como a RA, e no processo de internacionalização da medicina chinesa, a cirurgia otorrinolaringológica e de pescoço e a medicina chinesa precisam de ter uma integração mais estreita a fim de integrar plenamente o nosso valioso património cultural médico no diagnóstico e tratamento das doenças rinológicas representadas pela RA. Vamos continuar a estudar o papel da medicina tradicional no tratamento da RA.
>br />Continuar a investigação aprofundada sobre a aplicação da medicina tradicional no tratamento da RA é uma direcção em que vale a pena investir.
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15.Consideration sobre o tratamento da rinite alérgica em crianças
>br />O aumento do número de doentes com rinite alérgica em crianças e o aumento da prevalência da asma brônquica em crianças com rinite alérgica requerem que melhoremos a exactidão do diagnóstico e a eficácia do tratamento dos doentes pediátricos. Especialmente hoje em dia, quando as hormonas tópicas são o tratamento preferido para a rinite alérgica, a segurança da medicação para crianças é um assunto que merece uma consideração cuidadosa por parte de todos os médicos.
16. Conclusão e perspectivas
>br />Durante o diagnóstico e tratamento da RA, há muitos problemas que trazem obstáculos ao diagnóstico e tratamento. Alguns destes problemas são dos próprios pacientes e outros precisam de ser melhorados durante o processo de tratamento, e as causas destes problemas devem ser analisadas e devem ser encontradas soluções.
Pode haver alguns factores novos, tais como o aquecimento global, poluição do ar, ambiente interior e mudanças de estilo de vida, exposição a novos alergénios e stress psicológico, etc. A exacerbação da RA pode estar relacionada com os factores acima mencionados. Face a tais desafios, as estratégias de tratamento devem ser ajustadas. Em primeiro lugar, devem ser efectuados testes de sensibilidade a uma gama mais vasta de alergénios, incluindo alergénios tradicionais e novos, especialmente para doentes com início tardio e novos diagnósticos, a fim de optimizar o tratamento individualizado. Em segundo lugar, os novos anti-histamínicos ou corticosteróides nasais com alta eficiência e melhor perfil de segurança são preferidos para o tratamento farmacológico. A fim de obter o máximo efeito, a medicação deve ser iniciada uma vez diagnosticada e, se necessário, continuamente, com ênfase no tratamento de co-morbilidades alérgicas.