À medida que a estrutura etária da nossa população envelhece, o número de pacientes idosos está a aumentar gradualmente e, por conseguinte, o tratamento de pacientes idosos está a tornar-se cada vez mais importante. Com a idade, as funções e estados estruturais de vários órgãos em todo o corpo estão em declínio progressivo, entrando gradualmente num estado compensado ou descompensado. A capacidade de reserva e função imunitária do corpo são baixas, e é lento a responder a situações de stress como doenças, infecções e traumas, e há muitas doenças coexistentes, que muitas vezes se manifestam no período perioperatório como rápida progressão das lesões, muitas complicações pós-operatórias, fácil deterioração e uma alta taxa de morbilidade e mortalidade. 1. 1 Dados clínicos 1. 2 Dados gerais Foram recolhidos sessenta e três casos de doentes idosos com idade igual ou superior a 65 anos que foram operados ao cancro do cólon e do recto com dados completos entre 1997 e 2000. Houve 29 casos masculinos e 34 casos femininos. 30 casos tinham 65-69 anos de idade, 26 casos tinham 70-79 anos de idade e 7 casos tinham 80 anos ou mais. Houve 40 casos de cancro do cólon e 23 casos de cancro rectal. 1 caso de Dukes fase A0, 1 caso de fase A1, 4 casos de fase A2, 22 casos de fase B, 13 casos de fase C1, 6 casos de fase C2 e 16 casos de fase D. 1.3 Tratamento Todos os 63 casos deste grupo foram tratados com cirurgia. Houve 14 casos de cirurgia de emergência, 49 casos de cirurgia eletiva, 16 casos de colocação intra-operatória de veia porta ou bomba laparoscópica, 8 casos de ressecção de órgãos combinados, incluindo 5 casos de hepatectomia parcial, 1 caso de colecistectomia, 1 caso de ressecção parcial da camada muscular descendente do duodeno e 1 caso de vagotomia parcial. 1.5 Resultados Neste grupo, 36 casos tiveram diferentes graus de complicações após a cirurgia, representando 55,6% do número total de casos no grupo. Quatro casos morreram após a cirurgia (dentro de um mês após a cirurgia, incluindo dois casos de cirurgia de emergência e dois casos de cirurgia eletiva), com uma taxa de mortalidade de 6,3%. Entre eles, 1 caso morreu de MSOF, 1 caso morreu de enfarte do miocárdio, e 2 casos morreram de SDRA. 2, Discussão Os doentes idosos com cancro do cólon e rectal estão, na sua maioria, em fases avançadas quando são vistos, e a maioria deles desenvolveram-se em diferentes graus de obstrução intestinal. 36 casos foram vistos neste grupo, e apenas 6 casos estavam na fase A. O número e gravidade das co-morbilidades é outra característica deste grupo de pacientes, que chega a 61,9% neste grupo. As doenças mais comuns incluem doença coronária, hipertensão, bronquite crónica, enfisema, infecção pulmonar, hipoproteinemia, doença do tracto urinário e diabetes mellitus. Assim, a sua taxa de sobrevivência pós-operatória não está apenas relacionada com o tipo e fase do tumor, mas também intimamente relacionada com a escolha da abordagem cirúrgica e a eficácia da prevenção e tratamento das doenças coexistentes no período perioperatório. A escolha do plano de tratamento cirúrgico deve basear-se na condição do paciente, numa estimativa abrangente da necessidade e risco da cirurgia, na resolução das principais contradições, no prolongamento da vida e na melhoria da qualidade de vida, encurtando o mais possível o tempo de operação, e na utilização de novas técnicas e materiais como as anastomoses. Ao mesmo tempo, a cirurgia radical não deve ser abandonada por causa da idade avançada ou da doença coexistente. A gestão perioperatória pode tornar a cirurgia radical tolerável para um número significativo de pacientes que, de outra forma, não seriam capazes de a tolerar [1]. Com uma gestão atempada e racional da doença coexistente, é possível melhorar as hipóteses de cirurgia radical, que atingiu 65% (41 casos) no nosso grupo. A chave para melhorar a sobrevivência pós-operatória é a gestão perioperatória das condições coexistentes e das complicações pós-operatórias. A doença cardiovascular é uma das condições de coexistência mais comuns. Nestes pacientes, é importante encurtar o mais possível o tempo de operação, reduzir as lesões, evitar flutuações da pressão arterial e assegurar o oxigénio do miocárdio e o fornecimento de sangue. A monitorização intra-operatória e pós-operatória do ECG, pressão arterial, oxigénio sanguíneo, débito urinário e pressão venosa central deve ser acompanhada de perto e a gestão atempada deve ser feita de acordo com as alterações do estado. Neste grupo, havia 14 pacientes com hipertensão arterial coexistente, incluindo 5 casos de classe I, 4 casos de classe II e 5 casos de classe III. Todos eles receberam medicamentos anti-hipertensivos antes da operação, geralmente a cerca de 18,7/12kpa, e os medicamentos anti-hipertensivos foram utilizados até à manhã da operação, especialmente para pacientes com danos cardiovasculares e cerebrovasculares de grau I coexistentes, diabetes mellitus, e pacientes de grau II e III. Os casos em que a tensão arterial pré-operatória não atingiu o objectivo devem ser tratados de acordo com os seguintes princípios: (1) cirurgia eletiva com tensão arterial >24/14,7kpa, adiar a cirurgia (2) após o tratamento na enfermaria, está próxima do nível esperado, mas na manhã do dia da operação para a sala de cirurgia >24/14,7kpa <26,7/14,7kpa sem sintomas cerebrovasculares, geralmente uma pequena quantidade de medicamentos anti-hipertensivos de acção rápida pode ser injectada por via intravenosa, e a tensão arterial deve ser baixada para um nível próximo do normal antes A cirurgia pode ser iniciada. (3) Cirurgia de emergência com tensão arterial >24/14,7kpa Se o risco para o paciente de retardar a cirurgia exceder o de hipertensão, a cirurgia é realizada sob estreita monitorização, com a aplicação de drogas anti-hipertensivas para manter a tensão arterial em cerca de 18,7/12kpa, evitando flutuações dramáticas na tensão arterial e continuando a monitorizar a tensão arterial com drogas anti-hipertensivas após a cirurgia. Não houve nenhum caso de enfarte cerebral, hemorragia cerebral ou outras complicações pós-operatórias graves neste grupo. Os pacientes com doença coronária combinada estão em alto risco de enfarte agudo do miocárdio, arritmias graves e insuficiência cardíaca durante o período perioperatório, e a taxa de mortalidade operatória é significativamente mais elevada do que a dos pacientes gerais. O enfarte do miocárdio ocorre geralmente dentro de 1 semana após a cirurgia, especialmente dentro de 3 dias após a cirurgia, pelo que os principais pontos de gestão pós-operatória são evitar o desequilíbrio entre a oferta e a procura de oxigénio no miocárdio, fornecer oxigénio adequado, e corrigir distúrbios hidroelectrolíticos, especialmente a hipocalemia. Um caso neste grupo tinha sintomas de desconforto precordial transitório e aperto torácico meio mês antes da cirurgia, ECG: alterações isquémicas da ST-T, e enfarte do miocárdio uma semana após a cirurgia, o que levou à morte, e a lição é profunda. Como os sintomas de enfarte pós-operatório muitas vezes não são óbvios, cerca de 21%-37% são do tipo indolor, quando hipotensão inexplicável, dispneia, cianose, arritmia ou sinais de insuficiência cardíaca ocorrem subitamente, tudo deve ser levado a sério e o ECG e o perfil da enzima miocárdica e outros testes devem ser feitos imediatamente para que o diagnóstico e gestão adequados possam ser feitos a tempo. Os medicamentos utilizados no tratamento de doenças das artérias coronárias, tais como ß-bloqueadores, antagonistas do cálcio e nitratos, devem ser utilizados rotineiramente até à manhã da cirurgia para evitar desequilíbrio no fornecimento e consumo de oxigénio do miocárdio devido à súbita descontinuação do medicamento. A aspirina e o dipiridamole devem ser parados 7-10 dias antes da cirurgia para evitar o aumento da hemorragia pós-operatória [2]. Os doentes com insuficiência cardíaca devem, em princípio, ser operados apenas após 3-4 semanas de controlo da insuficiência cardíaca, mas nos doentes com obstrução intestinal aguda, o grau de insuficiência cardíaca deve ser ponderado em relação à urgência da cirurgia, e a cirurgia deve ser realizada após o controlo activo da insuficiência cardíaca, se a condição o permitir. Em doentes sem obstrução intestinal, a insuficiência cardíaca deve ser controlada primeiro. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI), diuréticos e digitais devem ser parados 12 horas antes da cirurgia e deve ser utilizada a administração intravenosa de drogas tais como cetirana, dobutamina e dobutamina. Neste grupo, houve dois casos de insuficiência cardíaca pré-operatória coexistente, um dos quais foi um cancro sigmóide do cólon que causou perfuração do ceco e peritonite total, que foi tratado brevemente e depois operado com urgência e morreu no pós-operatório de MSOF. O outro caso foi tratado pré-operatoriamente durante quase 3 semanas com uma quimioterapia interventiva e não teve complicações pós-operatórias graves. As complicações pulmonares pós-operatórias tais como atelectasias, infecções pulmonares, asma e, em alguns casos, SDRA, estão significativamente aumentadas devido à fraca elasticidade torácica, fraqueza da contracção muscular respiratória, afinamento das paredes alveolares, e redução da capacidade pulmonar e do volume pulmonar. Assegurar o fornecimento de oxigénio, utilizar antibióticos e hormonas, e utilizar a ventilação mecânica do ventilador assim que ocorra uma falha expiratória. Neste grupo, houve 15 casos de complicações pulmonares pós-operatórias, dos quais 2 morreram de SDRA. A diabetes mellitus é uma condição coexistente comum em doentes idosos, e houve 7 casos neste grupo, incluindo 5 casos de diabetes mellitus tipo I e 2 casos de diabetes mellitus tipo II. É particularmente fácil falhar o diagnóstico de diabetes oculta. Um paciente deste grupo desenvolveu uma hiperglicemia pós-operatória grave, apesar da glicose em jejum normal antes da cirurgia. Assim, qualquer (1) com sintomas de diabetes mellitus, glicemia em jejum ≥ 7,84 mmol/L ou glicemia aleatória ≥ 11,2 mmol/L (2) com ou sem sintomas de diabetes mellitus, glicemia em jejum repetido ≥ 7,84 mmol/L (3) com ou sem sintomas de diabetes mellitus, 1 hora e 2 horas após a administração oral de 75 g de glicose ≥ 11,2 mmol/L, deve ser considerada como diabetes mellitus [3]. Para a diabetes mellitus tipo II, os medicamentos hipoglicémicos orais devem ser descontinuados 2~3 dias antes da cirurgia e substituídos por insulinoterapia. A diabetes mellitus tipo I também deve ser ajustada de acordo com a dosagem de insulina e a via da medicação, conforme necessário, antes da cirurgia para controlar a glicemia e o açúcar na urina ao nível ideal: glicemia em torno de 7,2~8,9mmol/L e açúcar na urina +~-. E para monitorizar continuamente a glucose no sangue durante e após a cirurgia, continuar a utilizar insulina e ajustar continuamente a proporção de glucose para insulina de modo a que o nível de glucose no sangue seja controlado para cerca de 6,7~11,2mmol/L e açúcar na urina (+). Para cirurgias de emergência, deve haver várias horas de preparação, começando com solução salina isotónica e ajustando a dosagem de insulina de acordo com os resultados medidos de glicose no sangue. Ao mesmo tempo, para prevenir a cetoacidose, potássio, fósforo e acidose, devem ser corrigidos atempadamente. Não houve nenhum caso de cetoacidose neste grupo. Para pacientes com hipoproteinemia, a albumina humana exógena deve ser suplementada atempadamente após a cirurgia para evitar a ocorrência de fístula anastomótica. Um paciente deste grupo tinha uma função hepática pré-operatória classe C, que não foi suplementada a tempo por razões financeiras, resultando no desenvolvimento de uma fístula anastomótica. A utilização de antibióticos perioperatórios deve seguir os princípios de largo espectro, alta eficiência e curto prazo. Para cirurgia electiva, devem ser iniciadas 30 minutos antes da cirurgia e geralmente utilizadas durante 3-5 dias de pós-operatório para evitar abusos a longo prazo. Sedman [4] et al. concluíram que a taxa de infecções perioperatórias em pacientes de cirurgia geral era de cerca de 10%, mas no nosso grupo chegava aos 38%, com 24 casos, e os locais de infecção incluíam o sistema respiratório, sistema urinário, cavidade abdominal, incisão, etc. Considerando que o nosso grupo eram todos cirurgias contaminadas e relacionadas com a função imunitária frágil dos idosos e a combinação de Foi considerado que todos os casos neste grupo eram cirurgias contaminadas e estavam relacionados com o sistema imunitário frágil e a combinação de diabetes.