O cancro rectal é uma das doenças malignas mais comuns nos países ocidentais, representando aproximadamente 5% dos pacientes adultos com doenças malignas e a sua incidência está no 5º percentil de doenças malignas. Há aproximadamente 140.000 novos casos de cancro rectal na Europa todos os anos, e as taxas de incidência que aumentam mais rapidamente em todo o mundo são na Europa Oriental e no Japão. Nos últimos anos, a incidência e a taxa de mortalidade do cancro colorrectal na China está também a aumentar, e estima-se que não haja menos de 100.000 novos casos de cancro rectal por ano.
Nos últimos 30 anos, com o desenvolvimento da economia social e da ciência e tecnologia médica, o tratamento cirúrgico do cancro rectal tem feito grandes progressos. Em primeiro lugar, em termos de conceito, o objectivo final é salvar a vida do paciente através da erradicação do tumor, mas mudou para o objectivo final de eliminar o tumor, preservando a função e melhorando a qualidade de vida do paciente; em segundo lugar, há mudanças óbvias nos métodos e técnicas cirúrgicas, tais como a cirurgia de preservação anal, a ressecção total do recto mesorrectal e a cirurgia minimamente invasiva, que são cada vez mais valorizadas e promovidas; em terceiro lugar, a procura de um tratamento multidisciplinar e integrado baseado na cirurgia ganhou A quimioterapia e a radioterapia tornaram-se métodos de tratamento adjuvantes indispensáveis para a cirurgia do cancro rectal e alcançaram resultados óbvios.
I. Novo marco – excisão mesorretal total (TME)
Em 1908, o Dr. Miles WE britânico concebeu uma ressecção radical do cancro rectal abdominal combinado de acordo com as características da drenagem linfática do cancro rectal em vias superiores, médias e inferiores, e obteve sucesso, que mais tarde foi chamado de cirurgia Miles. Este procedimento foi o primeiro marco no tratamento cirúrgico do cancro rectal e tem sido o procedimento padrão de ouro para o cancro rectal durante décadas. Em 1939, Dixon propôs a ressecção anterior, o que deu esperança aos doentes. O conceito de TME foi introduzido pela primeira vez pelo Dr. Heald RJ no Reino Unido em 1982. Ele acreditava que a principal razão para a recorrência local do cancro rectal após a cirurgia era a ressecção inadequada do mesentério rectal, e que a TME poderia conseguir uma ressecção completa do cancro rectal e minimizar a taxa de recorrência local. A sua característica cirúrgica é separar nitidamente a fenda entre a camada visceral pélvica e a camada da parede, até ao nível do músculo elevador, e remover toda a fáscia visceral e a gordura perirectal circundante, vasos sanguíneos e vasos linfáticos, o chamado mesentério rectal. Em 1992, o Dr. Heald RJ relatou uma taxa de recidiva local de apenas 2,6% em 152 pacientes com cancro rectal ressecado de acordo com o princípio de TME, e em 1997, Heald et al[2] relataram novamente uma taxa de recidiva local de 6% em pacientes com baixo cancro rectal ressecado de acordo com o princípio de TME, em comparação com 29% naqueles que não foram submetidos a TME. Na Alemanha, Barabouti et al[3] compararam 1581 pacientes com cancro rectal ressecados de acordo com o princípio de TME com aqueles sem TME, e as taxas de recidiva local foram de 9,8% e 39,4% (P<0,0001), respectivamente, e as taxas de sobrevivência a 5 anos foram de 71% e 50% (P<0,0001). Além disso, a cirurgia de TME resultou numa melhoria significativa da função urogenital em pacientes após a cirurgia. Embora a incidência da fístula anastomótica tenha atingido 20% nos primeiros dias da TME e tenha sido frequentemente necessária uma colostomia para evitar a ocorrência de fístula anastomótica, a TME tem de facto sido cada vez mais aceite pelos cirurgiões como o padrão de ouro para a cirurgia do cancro rectal. Como resultado, a TME foi aclamada como um novo marco no tratamento cirúrgico do cancro rectal.
II. novo entendimento – a margem incisional inferior revisitada
Em 1939, Dixon propôs a ressecção anterior para permitir aos doentes preservar o ânus. No entanto, quanta ressecção do tumor rectal distal é considerada completa, segura e livre de recorrência tem sido o centro das atenções. 1948, Black propôs que pelo menos 2 cm fossem ressecados; em 1951, Goligher propôs a regra dos 5 cm; em 1983, Williams propôs que os 5 cm Em 1983, Williams sugeriu que a regra dos 5 cm era inadequada e que 2,5 cm era suficiente; mais tarde, Madsen, Shirouzu e Andreola sugeriram todos que 1 cm era suficiente.
Qual é o tamanho apropriado da margem subcutânea segura? Estudiosos do Hospital do Cancro da Universidade de Sun Yat-sen realizaram um estudo aprofundado sobre a propagação do cancro rectal no interior da parede distal do intestino. Em 2009, o Professor Wong WD dos Estados Unidos introduziu a reconceptualização da margem incisional inferior nos Estados Unidos, e concluiu que uma margem incisional inferior de 1 cm é aceitável após radioterapia pré-operatória e margens incisionais inferiores mais longas não são úteis para reduzir a recorrência local. não ajudou a reduzir a recorrência local; contudo, se a margem de subcotação foi <8 mm, a taxa de recorrência local em pacientes pós-operatórios foi de 12,6%. Portanto, uma margem de incisão inferior de 2 cm é normalmente suficiente para o cancro rectal, e 1 cm é também aceitável após radioterapia pré-operatória. Desta forma, os doentes com cancro do recto médio e inferior têm mais hipóteses de preservar o ânus.
Novo conceito – margem de ressecção circunferencial ( CRM)
A importância do MRC para a recidiva local do cancro rectal foi primeiramente notada por Quirke et al. em 1986, que salientaram que os pacientes com MRC positivo tinham uma elevada taxa de recidiva local pós-operatória do cancro rectal. Esta visão foi posteriormente confirmada por muitos estudos, tais como Nagtegaal et al [7] em 2002, que relataram o prognóstico de 656 doentes com cancro rectal submetidos a TME, com taxas de recidiva local de 16,0% e 5,8% para doentes com CRM <2 mm versus ≥2 mm, respectivamente (p<0. 0001).
A taxa de MRC positiva foi relatada de forma inconsistente nos estudos, variando entre aproximadamente 4% e 28%, dependendo se o cirurgião colaborou com o patologista e se o exame foi meticuloso. O tratamento neoadjuvante (radioterapia ou radiochemoterapia) ajuda a reduzir a taxa positiva de CRM, mas cursos curtos de radioterapia de alta dose (5 Gy/dose x 5) não reduzem a taxa positiva de CRM, enquanto a radioterapia convencional pré-operatória (45 Gy) ou a radiochemoterapia (45 Gy + fluorouracil e folinato de cálcio) tem o potencial de reduzir a taxa positiva de CRM [8].
O teste de CRM é clinicamente importante, pois pode prever o prognóstico do paciente e também pode ser usado para avaliar o efeito da terapia neoadjuvante; se o CRM ainda for positivo após a terapia neoadjuvante, sugere que a terapia neoadjuvante é ineficaz e tem um mau prognóstico.
Nova tecnologia – cirurgia minimamente invasiva
O conceito de cirurgia minimamente invasiva tem origem na cirurgia laparoscópica. Como parte da cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia minimamente invasiva não se trata apenas de “pequenas incisões”, mas também de menos traumas, melhor estabilidade do ambiente interno, resultados cirúrgicos mais precisos e uma estadia hospitalar mais curta do que a cirurgia convencional. A cirurgia minimamente invasiva do cancro rectal inclui a ressecção endoscópica, a ressecção laparoscópica do cancro rectal, a microcirurgia endoscópica transanal e a cirurgia robótica da Vinci.
Ressecção endoscópica: A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) ou dissecção submucosa endoscópica (ESD) é realizada principalmente para pacientes com doença pré-cancerosa rectal e cancro rectal em fase T. Bom. No entanto, existem dificuldades de estadiamento pré-operatório, uma vez que a taxa de metástase dos gânglios linfáticos na fase T1 do cancro rectal é também de 29% [10]. Além disso, a ESD é tecnicamente exigente e propensa a complicações graves, tais como hemorragias e perfurações, pelo que se deve ter muito cuidado ao escolher este procedimento.
2. ressecção laparoscópica rectal do cancro: Em 1990, Jacobs M completou a primeira hemicolectomia laparoscópica direita e ressecção rectal nos EUA. Em 1991, Uddo J completou a primeira hemicolectomia laparoscópica direita total nos EUA. Em 2004, o ensaio U.S. COST e em 2002, Lacy et al. relataram os resultados de dois ensaios clínicos aleatórios para o cancro do cólon a comparar os resultados da cirurgia laparoscópica com os da cirurgia aberta. Os resultados não mostraram qualquer diferença nas taxas de recorrência local, taxas de complicações ou sobrevivência global entre as duas e concluíram que a cirurgia laparoscópica poderia ser uma alternativa à cirurgia aberta. Vale a pena notar, contudo, que ambos os ensaios aleatórios foram realizados em doentes com cancro do cólon, e em particular o ensaio COST foi limitado às ressecções do cólon do lado direito ou esquerdo e excluiu doentes com cancro transverso do cólon e rectal.
Embora a ressecção laparoscópica do cancro rectal não tenha sido recomendada pela National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines for Rectal Cancer (4th edition) até 2011, a TME laparoscópica tem sido realizada em muitas unidades a nível nacional e internacional. Leroy et al[11] relataram os resultados de um estudo prospectivo no qual a TME laparoscópica foi realizada em 102 casos consecutivos com uma distância média do tumor de 9,16 cm da extremidade anal e um tempo médio de seguimento de 36 meses, uma taxa de recidiva de 6% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 75% após cirurgia radical, não inferior à da cirurgia aberta. No entanto, há falta de dados de estudos randomizados com grandes amostras até à data. A ressecção laparoscópica do cancro rectal tem as suas vantagens, tais como ausência de cesariana, rápida recuperação pós-operatória dos pacientes, menos dor, menor aderência intestinal pós-operatória, internamento hospitalar mais curto, custos hospitalares mais baixos e aumento dos resultados cosméticos, mas também é limitada pelos elevados requisitos técnicos, longa curva de aprendizagem, falta de palpação e ainda certas complicações, e os seus resultados a longo prazo precisam de ser ainda mais observados.
A própria cirurgia laparoscópica está a evoluir, de multiperfurado (triplo ou quádruplo) para mono-perfurado ou mesmo sem furo, através da pele do abdómen, através do orifício natural do corpo, conhecido como cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES). Esta é uma técnica fascinante e misteriosa, e se pode ou não ser promovida é uma questão de opinião.
3. Microcirurgia endoscópica transansal (TEM): A TEM é uma nova técnica minimamente invasiva para o tratamento de tumores rectais, relatada pela primeira vez por Buess na Alemanha em 1984. Esta técnica difere de outras técnicas endoscópicas por ser menos invasiva, e a incisão, hemostasia, ligadura e sutura podem ser feitas através da endoscopia. As suas características são.
(1) A imagem visual é obtida a partir de um binóculo óptico corporal avançado, proporcionando uma profundidade de campo de visão muito melhorada.
(2) O equipamento é especialmente concebido para que a inserção e manipulação de instrumentos seja realizada em planos paralelos, distinguindo-o claramente da cirurgia laparoscópica.
(3) O TEM pode tratar adenomas e tumores rectos precoces seleccionados em sítios mais elevados que não podem ser alcançados pelos instrumentos convencionais. tEM está em uso clínico há mais de uma década e é seguro (taxa de complicações de 4,3%) e eficaz (taxa de recorrência de 7%) para a remoção de lesões benignas e tumores precoces do recto e cólon baixo sigmóide.
4. cirurgia robótica: O sistema de cirurgia robótica da Vinci tem imagens claras, operação conveniente e precisa, e pode ser – operado à distância, e é agora utilizado em urologia, obstetrícia e ginecologia, cirurgia cardiotorácica e cirurgia geral. A cirurgia do cancro colorrectal assistida por robô da Vinci tem sido utilizada em muitos países. Choi et al. na Coreia utilizaram o robô da Vinci para operar em 50 casos consecutivos de cancro colorrectal, incluindo 40 casos de cancro rectal de baixo grau, sem mortes cirúrgicas e sem pacientes encaminhados para cirurgia aberta, com uma média de 20 gânglios linfáticos limpos por caso, uma incidência de fístula anastomótica de 8,3% e uma taxa de CRM positiva de 2%. Embora o robô da Vinci tenha sido inventado há apenas 10 anos, já foi aceite e amplamente utilizado pelos cirurgiões. Para além destas vantagens, tem uma curva de aprendizagem mais curta e pode ser dominado num período de tempo mais curto por cirurgiões sem conhecimentos básicos de cirurgia laparoscópica. Contudo, devido ao pequeno número de casos utilizados na cirurgia do cancro colorrectal, ao curto período de seguimento e à falta de estudos prospectivos randomizados baseados em provas, é difícil tirar conclusões sobre a sua avaliação.
V. Novo modelo – tratamento multidisciplinar integrado
Nos últimos 30 anos, o tratamento do cancro rectal passou de uma única cirurgia para um tratamento multidisciplinar integrado, tendo alcançado resultados significativos. Para o cancro rectal, além da cirurgia, o tratamento multidisciplinar abrangente também inclui radioterapia pré-operatória ou radioterapia e radioterapia adjuvante pós-operatória ou radioterapia. O Colorectal Cancer Collaborative Group reuniu 22 ensaios aleatórios para a Meta-análise, incluindo 14 ensaios de radioterapia pré-operatória com um total de 6.350 casos e 8 ensaios de radioterapia pós-operatória com um total de 2.157 casos. Os resultados mostraram uma redução significativa nas taxas de recidiva local (p<0,05) nas pessoas tratadas com radioterapia (quer pré quer pós operatória), mas nenhuma melhoria nas taxas de sobrevivência de 5 e 10 anos. Os resultados de um ensaio clínico aleatório nos Países Baixos mostraram taxas de recidiva local de 2% e 8% para os tratados com radioterapia pré-operatória mais TME e TME sozinhos, respectivamente. As vantagens da quimioterapia simultânea com radioterapia pré ou pós-operatória incluem a sensibilização local à radioterapia, a redução da recorrência local e o controlo sistémico do tumor (isto é, a erradicação das micro-metástases), e o potencial de aumento da remissão completa patológica (pCR) e das taxas de preservação anal com radioterapia pré-operatória. (radioterapia mais fluorouracil e ácido folínico de cálcio) versus a radioterapia por si só teve um pCR de 11,4% e 3,6% (P<0,05), respectivamente, e taxas de recorrência local de 8,1% e 16,50/0 (P<0,05), respectivamente, mas as diferenças nas taxas de sobrevivência global e de preservação anal entre os dois grupos não foram estatisticamente significativas (P>0,05). O Grupo Alemão de Estudo do Cancro Rectal conduziu um grande ensaio clínico prospectivo randomizado e controlado comparando a eficácia da radioterapia simultânea pré-operatória e pós-operatória para o cancro rectal de fase II e III. Os resultados mostraram que as taxas de recorrência local foram de 6% e 13% (p=0,006) para os tratados com radioterapia pré-operatória e pós-operatória, respectivamente, e a incidência de toxicidade relacionada com o tratamento foi de 27% e 49% (p=0,001), mas as taxas de sobrevivência global e de sobrevivência sem doença foram semelhantes em ambos os grupos. Até à data, existe consenso de que a radioterapia adjuvante melhora a eficácia do tratamento cirúrgico do cancro rectal, mas se é pré-operatória ou pós-operatória não está totalmente estabelecida, mas a maioria dos estudiosos acredita que a radioterapia pré-operatória é mais vantajosa. Embora a radioterapia pré-operatória e a quimioterapia adjuvante pós-operatória sejam cada vez mais utilizadas na prática clínica, os regimes específicos de radioterapia e quimioterapia, o intervalo entre a radioterapia e a quimioterapia antes da cirurgia, e se o âmbito da cirurgia é reduzido devido à pCR ainda são controversos e precisam de ser elucidados por mais provas médicas baseadas em provas clínicas.
Novos resultados – taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia melhorou significativamente
Com o avanço da tecnologia de tratamento cirúrgico do cancro rectal e a promoção do tratamento multidisciplinar e integrado baseado na cirurgia, o efeito de tratamento do cancro rectal no país e no estrangeiro tem sido significativamente melhorado. Actualmente, a taxa de sobrevivência de 5 anos de doentes com cancro rectal na China após cirurgia radical é de 60%~67%. Gong Yuan et al. relataram que a taxa de sobrevivência a 5 anos de 272 doentes com cancro rectal após cirurgia radical foi de 62% (92% para doentes de fase I, 79% para doentes de fase II e 41% para doentes de fase III). Yu Baoming et al[17] relataram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 74,2% após a cirurgia em 949 pacientes com cancro rectal. Estudiosos do Hospital do Cancro da Universidade de Sun Yat-sen analisaram retrospectivamente os dados de 2521 doentes com cancro rectal tratados por ressecção radical de 1964 a 2008. Os resultados mostraram que as taxas de sobrevivência pós-operatória de 5 anos e de preservação do ânus de pacientes em diferentes épocas foram significativamente diferentes, sendo as taxas de sobrevivência de 5 anos e de preservação do ânus de 1964-1989 (648 casos) de 57,2% e 13,9%, respectivamente; de 1990-1999 (689 casos) de 69. 6% e 40,1%, respectivamente; e de 2000-2008 (1184 casos) de 79,2% e (P<0.001). Relatórios semelhantes foram feitos no estrangeiro. Em 2010, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica analisou retrospectivamente as taxas de sobrevivência de 5 anos de todos os pacientes com doenças malignas e comparou-as em três períodos diferentes: 1975-1977, 1984-1986 e 1999-2005, com um aumento significativo das taxas de sobrevivência de 5 anos de 49%, 57% e 69% para pacientes com cancro rectal, respectivamente [18]. A implementação da TME e da radioterapia pré-operatória resultou em taxas de sobrevivência significativamente mais elevadas de 5 e 7 anos para doentes com cancro rectal no sudeste dos Países Baixos, com 49% e 45% em 1980-1989, 55% e 51% em 1990-1994, e 61% e 59% em 1995-2000, respectivamente.
Uma revisão da história do tratamento cirúrgico do cancro rectal mostra que o cancro rectal progrediu do que era inicialmente considerado incurável e quase 100% de morte pós-operatória, para o primeiro marco – a cirurgia de Miles – e depois para o segundo marco – a TME – o que deu aos pacientes uma maior probabilidade de cura e reduziu a taxa de recidiva local para 4 -8%. A introdução da cirurgia minimamente invasiva melhorou ainda mais a qualidade de vida dos doentes com cancro rectal, enquanto que o tratamento multidisciplinar integrado conduziu a melhores resultados e a uma taxa de sobrevida de 5 anos significativamente mais elevada.