A disfunção sexual após lesão medular é uma ocorrência comum, e provavelmente devido ao carácter nacional, a maioria dos doentes não procura atenção médica para a mesma, mas é uma condição importante que afecta o doente física e mentalmente.
1.The relação entre o plano e a gravidade das lesões e disfunções sexuais
Uma lesão completa da medula espinal acima do nível T10-L2 resulta na perda de toda a sensação na genitália tanto de homens como de mulheres. Contudo, a estimulação directa pode causar erecção reflexiva do pénis ou ingurgitamento reflexivo dos lábios, lubrificação vaginal e inchaço do clítoris, a razão para este fenómeno são os reflexos simpáticos e parassimpáticos que existem abaixo do plano da lesão.
Uma lesão completa no plano S2 a 4 resulta na perda completa da sensação genital, perda de erecção e ejaculação no macho, e nenhuma possibilidade de orgasmo através da estimulação genital.
As lesões completas nos planos L2 a S1 mostram uma resposta dissociativa, o que significa que o macho pode ter um toque genital e uma erecção psicológica, mas não podem ser coordenadas. Nenhum dos sexos é capaz de atingir o orgasmo através da estimulação genital.
Lesões completas nos planos T10 a T12 podem resultar na perda da actividade nervosa simpática e, portanto, na perda da resposta eréctil psicogénica do pénis masculino e da resposta do ingurgitamento vascular vaginal feminino. Se o segmento sacral da medula espinal abaixo do nível da lesão não for afectado, a estimulação genital directa pode produzir reflexos.
Após uma lesão completa abaixo do nível T12, uma erecção peniana psicogénica pode ainda existir, mas esta erecção é de curta duração e geralmente não é suficiente para as relações sexuais. O estímulo psicológico das mulheres abaixo do nível T12 também pode induzir ingurgitamento clitorial, ingurgitamento labial e lubrificação vaginal, e pode causar um prazer mais fraco do que o normal na região pélvica. Este reflexo pélvico desaparece com lesões nos segmentos sacro ou cauda equina da medula espinal. As funções retidas pelos nervos motores, sensoriais e autonómicos após uma lesão incompleta da medula espinal variam e são preditores menos precisos da função sexual.
2, disfunção sexual masculina
①Erection: a erecção é um fenómeno vascular. A expansão e enchimento dos vasos sanguíneos causa uma erecção, e o pénis enfraquece quando os vasos sanguíneos fecham. As erecções incluem erecções reflexas e erecções psicológicas (mentais). A estimulação psicológica pode causar tanto excitação como inibição. Uma erecção reflexa devido ao toque pode ser inibida devido a factores psicológicos. Os mecanismos de excitação supraspinal e inibitórios de erecção são complexos. O sistema límbico do cérebro e o hipotálamo desempenham um papel fundamental. As fibras nervosas eferentes viscerais emanam do cérebro através das vias vertebrais laterais da medula espinal e viajam pela medula espinal. O centro eréctil da medula espinal está associado às fibras simpáticas pré-ganglionares de T11 a L2 e aos nervos parassimpáticos de S2 a S4. Os nervos parassimpáticos trabalham em concertação com os nervos simpáticos para produzir erecções. O óxido nítrico é o neurotransmissor eréctil. Os pacientes com paraplegia neurogénica inferior completa perdem a capacidade de ter uma erecção reflexa, mas podem ter uma erecção psicogénica que sugere uma ligação entre a eficácia simpática e a erecção. O segmento sacral reflexo é mediado de forma parassimpática e desencadeado por aferentes sensoriais do nervo púbico.T10 é o plano chave para a presença ou ausência de dor genital em pacientes paraplégicos.
No total, 74 a 99% dos pacientes podem ter uma erecção e 7 a 8% podem ejacular. A maioria dos doentes com lesões na medula cervical e torácica pode ter uma erecção. Dos que têm a capacidade de ter uma erecção, 76% recuperaram no prazo de 6 meses após a lesão e o resto no prazo de 1 ano. Destes, 23% podiam ter relações sexuais bem sucedidas e 10% podiam ejacular. 5% eram férteis. Noventa e três por cento das pessoas com danos completos dos neurónios motores superiores e 98 por cento das pessoas com danos incompletos tinham erecções reflexas (30 por cento tinham ejaculação). A erecção psicogénica estava presente em 26% dos doentes com danos motores de neurónios inferiores completos e 83% dos doentes com danos incompletos tinham uma capacidade eréctil psicogénica.
②Ejaculation: A ejaculação é principalmente controlada por nervos simpáticos, incluindo o fecho do colo vesical, reflexos somáticos e contracções concertadas dos músculos cavernosos, vesículas seminais e canal deferente. A capacidade de ejacular está presente em apenas 4% das pessoas com danos completos dos neurónios motores superiores e 30% das pessoas com danos incompletos. Os danos completos nos neurónios motores inferiores são encontrados em 18% e incompletos em até 70% dos casos.
Podem ocorrer erecções mistas ou ejaculação nos planos T12 a S2.
Aqueles com danos planos T4-5 podem induzir hiperreflexia vegetativa durante os impulsos sexuais, cujo mecanismo é desconhecido.
(iii) Relações sexuais: 80% das pessoas com danos incompletos dos neurónios motores inferiores que têm uma erecção peniana podem ter relações sexuais, dos quais 70% podem ejacular, mas apenas 15-25% estão satisfeitos.
(iv) Função testicular e hormonal: a capacidade dos testículos de produzir esperma é reduzida após a lesão. Os adultos podem desenvolver esclerose do tecido intersticial dos testículos, com atrofia das células e túbulos intersticiais, e os adolescentes podem desenvolver disgénese testicular. A produção de esperma pode permanecer normal em cerca de 50% dos pacientes. Uma vez que os doentes com lesão medular estão frequentemente numa posição sentada (cadeira de rodas), a temperatura relativamente elevada dos testículos pode estar associada às anomalias do tecido testicular descritas acima. Não há informações que confirmem que estas anomalias estejam intrinsecamente ligadas ao nível e extensão do dano. Nem os níveis de testosterona nem os níveis de hormonas hipotalâmico-hipófise-esticulares do eixo hipotálamo-esticular são significativamente prejudicados, embora possa haver uma diminuição dos níveis de testosterona plasmática durante a fase aguda.
3. técnicas para restaurar a capacidade eréctil
(1) Substância vasoativa cavernoso peniano: Virag et al. (1982) foram os primeiros a relatar o uso de injeção de papoila no cavernoso peniano para restaurar a capacidade erétil em pacientes com lesão medular. Brindley (1986) relatou que sete relaxantes musculares suaves poderiam todos induzir algum grau de ereção, incluindo fentolamina, fenoxibenzamina Verapamil, e timoxamina. A combinação de papoilas e fentolamina é mais comummente utilizada. A dose é normalmente 0,1-1,0 ml de uma mistura de 25 mg/ml de papoila e 0,83 mg/ml de fentolamina injectada no aspecto posterior da raiz do pénis, enquanto algumas pessoas preferem usar apenas papoila. A dose utilizada pode ser até 10-80mg de papoila e 2-10mg de fentolamina. a quantidade de solução injectável pode ser de até 2ml/dose. A dose deve ser aumentada gradualmente desde pequena até se obter um efeito satisfatório. Uma montagem deve ocorrer dentro de 3 a 5 minutos após a injecção e pode ser mantida por mais de 60 minutos. Alguns defendem a utilização de um elástico colocado na base do pénis após a injecção para bloquear o fluxo sanguíneo e manter uma erecção. Nos últimos anos, têm sido relatados bons resultados utilizando apenas injecções de prostaglandinas ou em combinação com bases de papoila.
Os efeitos secundários das injecções de drogas são ligeiros e incluem: dor transitória e perda de sensibilidade no local da injecção, hematomas, e fibrose no local da injecção. A comorbidade mais grave é a erecção peniana anormal, geralmente observada em doentes a quem foi dada uma combinação de papoilas e fentolamina. O tratamento é principalmente a retirada da droga e a descompressão peniana. Podem também ser considerados medicamentos adrenérgicos e a descompressão cirúrgica pode ser utilizada em casos excepcionais.
②Vacuum técnica: A terapia de aumento e contracção por vácuo envolve a colocação do pénis num dispositivo que gera pressão negativa, utilizando-o para aumentar o pénis e depois utilizando uma faixa de constrição colocada na base do pénis para bloquear o fluxo sanguíneo e manter o pénis erecto durante cerca de 30 minutos. As injecções de drogas podem ser combinadas com a técnica do vácuo para melhorar o efeito terapêutico.
(iii) Próteses penianas: As próteses penianas incluem dois tipos principais: semi-rígidas e preenchidas. Têm sido utilizados mais frequentemente desde o final dos anos 70. As próteses semi-rígidas incluem próteses suspensas, moldáveis e articuladas. O silicone é frequentemente utilizado para aumentar o comprimento, o diâmetro e a firmeza do pénis. Dependendo do desenho, a direcção do pénis pode ser alterada através da articulação, ou é defendido que não é necessário qualquer ajustamento. As próteses preenchidas incluem multicomponentes ou implantes. Estas próteses tendem a utilizar um mecanismo de bomba, ou seja, um ‘reservatório’ mais um par de próteses penianas. Estas próteses são muito mais caras do que as próteses semi-rígidas. O “reservatório” pode ser implantado no corpo, que é conhecido como um tipo oculto. O resultado é superior ao do tipo semi-rígido.
A maioria dos pacientes do sexo masculino com próteses penianas pode alcançar uma vida sexual largamente satisfatória para o seu parceiro. É também mais fácil para os pacientes efectuarem eles próprios cateterismos intermitentes. Os principais efeitos secundários são a erosão peniana, infecção e falha mecânica da prótese, com uma incidência global de 10-25%. Ao considerar a utilização de uma prótese peniana é necessário ter plenamente em conta o tratamento psicológico do paciente e compreender plenamente as vantagens e desvantagens da prótese escolhida e as possíveis co-morbilidades.
④ Outros métodos: O estimulador nervoso pré-acral pode ser usado como tratamento para incontinência urinária e pode também causar erecção peniana, pelo que é possível que os eléctrodos estimulantes possam ser implantados como tratamento para estimular a erecção peniana.
4. técnicas para a obtenção de sémen
Muitos homens com lesões da medula espinal prejudicaram a fertilidade devido a processos ejaculatórios deficientes ou à ocorrência de ejaculação retrógrada. A fim de resolver o problema para alguns pacientes, a inseminação artificial tem sido utilizada internacionalmente desde os anos 70 para resolver problemas de fertilidade. Entre os principais métodos de recolha de sémen estão
(1) Injecção de lentilha tóxica: A lentilha tóxica é um agente inibidor do parasitismo que actua como neostigmina mas com menos efeitos secundários. Usando este medicamento, que é administrado subcutaneamente a 2 mg e masturbado 15 minutos depois, ou com uma injecção adicional de neostigmina a 1 mg 30 minutos depois, o sémen pode ser obtido em 27% dos paraplégicos, injectado nos genitais do parceiro e resultar em gravidez. Os efeitos secundários são hipotensão postural, taquicardia, náuseas e vómitos, que podem ser antagonizados com a atropina. As indicações são que a medula espinal de T11, T12 e L1 deve estar intacta.
②Penile estimulação vibratória: pode causar ejaculação reflexa com uma frequência vibratória de 60-80 Hz. os pacientes devem ter 6 meses após a lesão, enquanto a estimulação das solas dos pés pode causar movimentos de flexão reflexos da anca com um plano de lesão acima de T12 a L1. A sua qualidade de sémen é superior à do método de electro-descarga. O principal efeito secundário é a indução de reflexos vegetativos excessivos.
(iii) Método de evacuação de esperma eléctrico: utiliza-se a estimulação eléctrica rectal, 45-60mA, 90V, brilho positivo ou indução. A estimulação das fibras eferentes simpáticas mielinizadas do plexo ventral inferior é eficaz dentro de 6 meses após a lesão e é também eficaz em doentes em que o método vibrador falhou. Campos eléctricos mais fracos e vertigens positivas são também utilizados em vez de ondas quadradas, pelo que a segurança é melhor. A intubação uretral também pode ser utilizada para resolver o problema do refluxo seminal. Um pequeno número de pacientes com um nível de lesão inferior a L2 não são capazes de tolerar a estimulação eléctrica. Este método é geralmente considerado como tendo a maior taxa de sucesso no presente, mas a sua segurança e eficácia precisam de ser mais estudadas.
④ Introdução do fármaco iónico: fármaco contendo 25% de procaína 5ml, 2% de brometo de tiamina 1ml, 0,05% de neostigmina 1ml, colocado na área lombossacral ligada ao ânodo, 10-15mA, 20-25 minutos, 15 vezes por curso de tratamento.
5.Female disfunção sexual
①Fertility: a lesão medular não tem efeito sobre a fertilidade das pacientes do sexo feminino, e a menstruação volta normalmente ao normal dentro de um ano, com uma média de 5-6 meses. No entanto, a lesão em si tem um impacto significativo na psicologia do doente e na psicologia do parceiro. A deficiência sensorial dos órgãos genitais e da actividade física pode também afectar a vida sexual em certa medida, exigindo a utilização de algumas técnicas adaptativas, mas sobretudo o aconselhamento e tratamento psicológico. Uma vez que não há uma diminuição significativa da fertilidade em mulheres com lesão medular, as pacientes que necessitam de contracepção devem ainda assim tomar as medidas adequadas.
② Resposta sexual: Os órgãos sexualmente sensíveis não são apenas os órgãos genitais, mas outras áreas tais como os seios, ombros, pescoço, ou lábios podem ser áreas sexualmente sensíveis. Nas mulheres, após a perda de sensibilidade nos órgãos genitais, as áreas sexualmente sensíveis tendem a deslocar-se para outras áreas, que ainda são suficientes para estimular o orgasmo. Os órgãos genitais externos podem ter secreções reflexas acima do nível de T12 e secreções psicogénicas abaixo do nível de L1. Embora a quantidade de secreção possa ser reduzida, a actividade sexual não é geralmente afectada de forma significativa.
(iii) Comorbidades: Anemia, retenção de fluidos e aumento de peso podem tornar mais prováveis as feridas de pressão durante a gravidez de uma mulher. Um útero aumentado pode interferir com os hábitos intestinais anteriores. Os doentes com incontinência urinária podem ser forçados a utilizar cateteres residentes. Alterações de peso e tamanho podem resultar numa redução da independência na vida diária. Ter consciência dos efeitos sobre o feto ao administrar medicação. O congestionamento venoso nos membros inferiores aumenta o risco de trombose venosa. Mulheres com lesão medular acima de T6 podem desenvolver hipertensão grave durante a gravidez, associada a hiperreflexia vegetativa, que é frequentemente mal tratada com medicação. a anestesia epidural contínua pode ser usada para bloquear os reflexos simpáticos, se necessário.
A gestão do parto deve variar de acordo com o nível de lesão medular; com lesões acima de T10, a doente pode não ser capaz de sentir contracções uterinas devido à perda de sensibilidade no abdómen inferior e pode ter um parto prematuro sem ser detectada, uma vez que a ruptura da membrana amniótica pode ser confundida com incontinência urinária e não pode ser distinguida. Os sinais de trabalho devem, portanto, ser monitorizados a partir da 28ª semana. Recomenda-se a realização de suturas não absorvíveis ao fazer suturas de incisão perineal para evitar infecção. Episódios hipertensivos podem ser o primeiro sinal de contracções uterinas e reflexos autonómicos hiperactivos podem levar a consequências graves. A anestesia epidural ou os medicamentos hipotensos intravenosos devem ser considerados nos casos em que o nível de lesão é superior a T6. Se os músculos abdominais estiverem paralisados, poderá ter de ser utilizado fórceps. Se o local da lesão for em T10 a 11, as contracções uterinas podem ser fracas e pode ser necessária uma secção de cesariana. Os aviões feridos abaixo de T12 podem preservar alguma sensação do útero, mas a paralisia do períneo. Isto pode levar ao rasgamento perineal durante o parto. Também se deve estar alerta para trombose venosa profunda e infecções do tracto urinário após o parto.
6. tratamento psicológico e comportamental
O tratamento bem sucedido precisa de incluir tanto aspectos físicos como comportamentais. A deficiência física e a função sexual alterada têm um impacto marcado na identidade sexual e na auto-estima de uma pessoa. O desejo sexual, comportamento sexual e sentimentos sexuais são partes inseparáveis da experiência de funcionamento sexual. O desejo sexual, um desejo primordial, pode ser reprimido por desconforto físico, dor, ansiedade ou pelo aparecimento de doença ou deficiência. O acto sexual requer uma vasta gama de mobilidade e a capacidade de produzir uma resposta de prazer. A sensação sexual é uma expressão do desejo sexual através do acto sexual numa situação de auto-percepção. Esta auto-percepção pode ser influenciada pelo que foi aprendido no passado, pelo sentido de si mesmo e pelas relações com outras pessoas. Os pacientes com lesão medular desenvolvem disfunções primárias ou secundárias em todas estas áreas. A disfunção primária tem um componente orgânico como a paralisia, impotência, perda de sensibilidade, ou auto-regulação hormonal alterada. A disfunção secundária é não-orgânica. Mudanças secundárias ocorrem quando a atitude e a ansiedade do paciente afectam a sua satisfação sexual.
Os espasmos e as contraturas podem afectar a actividade sexual e o tratamento da incontinência pode prejudicar a libido, o que geralmente pode ser evitado através de uma preparação adequada para a relação sexual. O medo de falhar durante as relações sexuais ou o medo de não satisfazer a outra parte pode inibir ambos os parceiros nas relações sexuais. O parceiro fisicamente competente pode ter medo de ferir um parceiro sexual com uma lesão da medula espinal. A educação para a reabilitação e o encorajamento positivo irão muitas vezes motivar o paciente a experimentar e ganhar prazer com a actividade sexual.