A coarctação da aorta é uma grave condição de risco de vida. A utilização da reparação endovascular da aorta torácica (TEVAR) para a coarctação da aorta tem sido um marco no tratamento da coarctação da aorta tipo B de Stanford. A TEVAR tem as vantagens de alta taxa de sucesso, baixo trauma e baixa mortalidade, mas também tem as suas próprias complicações, incluindo a ocorrência de vazamentos internos do tipo I que podem levar à coarctação da aorta do tipo A retrógrado ou à ruptura da coarctação, que pode ser fatal. Com o uso generalizado da cirurgia TEVAR, a estratégia de tratamento dos vazamentos internos de tipo I tornou-se o centro das atenções. Por conseguinte, este documento centra-se no tratamento dos vazamentos internos de tipo I após a cirurgia TEVAR, o que tem importantes implicações clínicas para reduzir a mortalidade destas complicações.
1. dados e métodos
1.1 População do estudo
Os dados clínicos de pacientes com fugas de endoleaks tipo I após TEVAR para a coarctação da aorta tipo B de Stanford admitidos no Hospital Pequim Anzhen, Universidade de Medicina da Capital, de Março de 2009 a Janeiro de 2013, foram revistos. Um total de 20 pacientes deste grupo foram inscritos no estudo. Os doentes foram submetidos à ATC macrovascular do tórax, ecocardiografia e radiografias torácicas aquando da admissão para definir a localização e extensão da armadilha de endoleaks de tipo I após o TEVAR. Os pacientes que deveriam ser submetidos a tronco de elefante stent eram obrigados a submeter-se a imagens coronárias para excluir doença arterial coronária se tivessem R50 anos de idade.
A decisão de realizar o procedimento baseia-se na idade do paciente, estado geral, localização dos endoleaks de tipo I e na posição proximal do stent sobreposto desde o primeiro procedimento TEVAR. Os 2 grupos foram divididos num grupo tronco de elefante stent (12 pacientes) e num grupo TEVAR repetido (8 pacientes) de acordo com a abordagem cirúrgica. O seguimento pós-operatório variou de 6 a 48 meses com uma média de 6,53 ± 7,60 meses.
1.2 Método cirúrgico
O stenting de elefantes foi realizado sob anestesia geral com circulação extracorpórea em todos os casos. A aorta ascendente, arco aórtico e vasos do tronco cefálico foram libertados. Dependendo da condição, a artéria axilar direita, a aorta ascendente ou artéria femoral foi seleccionada para canulação, e a cânula atrial direita foi inserida para estabelecer a circulação extracorpórea. Quando a temperatura nasal caiu para 22-25°C, os vasos do tronco cefálico foram bloqueados e a circulação foi interrompida por canulação através da artéria axilar direita ou da artéria inominada (os pacientes com canulação da artéria femoral precisavam de uma artéria inominada separada para colocar uma cânula arterial 14F; os pacientes com canulação da aorta ascendente podiam ter a cânula da aorta ascendente inserida directamente na artéria inominada) para perfusão cerebral selectiva. O arco aórtico é atravessado entre a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda e a parede anterior do arco aórtico é explorada para a detecção de fugas internas e localização do stent.
Se a fuga for claramente exposta, a fuga pode ser suturada fechada; se a área descoberta da endoprótese intervencionista interferir com a sutura da tromba do elefante, a parte descoberta da endoprótese metálica pode ser cortada ou a endoprótese intervencionista pode ser removida; se a fuga envolver a abertura da artéria subclávia esquerda, a extremidade proximal da artéria subclávia esquerda pode ser suturada fechada, a artéria subclávia esquerda pode ser truncada e a extremidade distal da artéria subclávia esquerda pode ser anastomosada com a artéria carótida comum esquerda para estabelecer um desvio da artéria carótida comum esquerda para a artéria subclávia esquerda ou um vaso artificial de 8 mm para subir a artéria subclávia esquerda. Artéria axilar aórtica à esquerda ou artéria subclávia esquerda.
Um stent intra-operatório de 26-30 mm é colocado no stent intervencionista, cobrindo o endoleak, e a incisão do arco aórtico é fechada com suturas contínuas de sutura prolene 4-0 fixadas em torno de toda a circunferência da parede do arco aórtico. Reaquecer, ventilar, abrir a pinça de bloqueio da cabeça e da haste do braço e a pinça de bloqueio da artéria femoral (a cânula da artéria não nomeada pode ser retirada ao mesmo tempo) e restaurar a circulação extracorpórea de fluxo normal. Abrir a pinça de bloco aórtico ao reaquecer a cerca de 28°C para completar a cardioversão. Quando o reaquecimento estiver completo e a circulação estiver estável, parar a circulação extracorpórea. Retirar todas as cânulas. A heparina é neutralizada com ictiospermasmo, a hemostasia é alcançada, o tórax é fechado e o procedimento é concluído.
O aortograma foi realizado sob anestesia local com um cateter colocado na artéria femoral livre para identificar o local da fuga. A artéria subclávia esquerda foi fechada a fim de se obter uma zona de ancoragem adequada.
Em dois casos, a zona de ancoragem proximal não foi suficiente para cobrir a fuga interna e foi realizado um procedimento Híbrido porque o paciente não podia tolerar uma toracotomia aberta. Um vaso de ramo de Gore-tex 8 mm foi primeiro aplicado para desviar a artéria axilar direita – artéria axilar esquerda e artéria carótida comum esquerda, e depois o stent sobreposto foi colocado através da artéria femoral com a sua extremidade proximal posicionada distalmente à abertura da artéria inominada, após o que foi colocado um tampão vascular através da artéria axilar esquerda para embolizar a abertura da artéria subclávia esquerda.
1.3 Métodos estatísticos
Os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão (±s) e os dados de contagem foram expressos como percentagens (%). o teste t para amostras independentes entre 2 grupos foi utilizado para comparação de dados de medição, e o teste x2 foi realizado para dados de contagem. A análise estatística foi realizada com spss13.0. p<0.05
2. resultados
Não houve diferenças estatísticas entre os 2 grupos em termos de idade, altura, peso, história familiar, história de hipertensão e intervalo de tempo desde o primeiro procedimento TEVAR. Havia mais homens na tromba do elefante do que no grupo TEVAR de repetição (p=0,049). 12 procedimentos da tromba do elefante foram eletivos, dos quais 4 casos tiveram a endoprótese metálica na área nua da endoprótese intervencionista cortada; 1 caso teve a endoprótese intervencionista removida; 3 casos tiveram a endoprótese proximal anastomosada distal à artéria subclávia esquerda e 8 casos anastomosados entre a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda; 4 casos tiveram a carótida comum esquerda simultânea à artéria subclávia esquerda Dos oito pacientes que foram submetidos a TEVAR, dois foram submetidos a Hybrid (artéria axilar direita-artéria axilar esquerda e artéria carótida esquerda) e um foi submetido a substituição da válvula mitral por insuficiência mitral combinada. Dos oito pacientes que foram submetidos a reTEVAR, dois foram submetidos a Hybrid (artéria axilar direita-artéria axilar esquerda e artéria carótida comum esquerda + embolização da artéria subclávia esquerda + TEVAR) e os restantes foram submetidos a reTEVAR simples.
Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em termos de duração da estadia, localização da fuga, complicações e mortalidade subsequente. Em termos de complicações perioperatórias, houve dois casos no grupo de tromba de elefante stenting, incluindo um caso de luxação esternal, que foi curado através da re-secura do esterno, e um caso de insuficiência renal aguda após a cirurgia devido a insuficiência renal pré-operatória, que se recuperou após tratamento dialítico. Num caso, o paciente teve graves dores torácicas pós-operatórias e a ATC mostrou graves fugas proximais do stent e compressão severa da verdadeira cavidade, e foi realizada uma “operação de emergência de perfusão cerebral selectiva hipotérmica profunda” de “operação de tromba de elefante”. Um caso foi uma cirurgia de emergência com dissecção da aorta, e o hemotórax torácico esquerdo desenvolveu-se após a cirurgia, e o coágulo torácico esquerdo foi removido através da abertura do tórax.
Em termos de tempo operatório, o grupo da tromba do elefante portador de stent foi significativamente maior do que o grupo reTEVAR (p=0,007), mas em termos da taxa de endoleaks eliminados em ambos os grupos, 50% dos pacientes do grupo reTEVAR ainda tinham endoleaks (p=0,014). Durante o acompanhamento pós-operatório, um caso de infecção por stent, hemoptise e morte ocorreu 7 meses após a cirurgia no grupo de endopróteses da tromba do elefante, enquanto que não houve mortes no grupo de procedimentos reTEVAR (P=1.000).
3. discussão
Os endoleaks após o TEVAR são uma das maiores complicações que afectam o resultado da coarctação da aorta do tipo B de Stanford e são geralmente classificados como endoleaks do tipo IV, dos quais endoleaks do tipo I se referem a endoleaks proximais do stent sobreposto. A quarta foi o refluxo da artéria subclávia esquerda. Como a alta velocidade, o fluxo de alta pressão corre directamente para o espaço perienxerto, tem menos hipóteses de autoclavagem, e com trombose parcial do falso lúmen após reparação endoluminal, este tipo de vazamento interno pode evoluir para uma bolsa cega que só entra e não sai, o que pode causar um aumento rápido da pressão no falso lúmen e até levar à ruptura do aneurisma.
Se for identificado um vazamento interno durante o TEVAR, este deve ser tratado agressivamente, geralmente reposicionando um ou mesmo mais enxertos proximamente até que o vazamento interno seja eliminado na imagem, independentemente de o rasgo de aprisionamento criar uma nova ruptura, uma extensão ascendente da ruptura original, ou um espaço entre o enxerto e a parede. Uma vez que as análises AIC aórticas são 92% sensíveis e 90% específicas para endoleaks, são consideradas o método de escolha para a detecção de endoleaks, pelo que os doentes devem receber regularmente AIC aórtica de seguimento após o TEVAR. Se for evidente que subsiste um endoleak, é necessária uma maior gestão.
O Stenting da coarctação da aorta torácica no arco foi introduzido em 1996 por Kato et al. e tem sido utilizado em vários centros vasculares com bons resultados. 2003 assistiu ao desenvolvimento do Stent intra-operatório CronusTM por Sun Lizhong et al. O tratamento de vazamentos pós-operatórios de TEVAR tipo I, em que a fuga se situa principalmente no arco aórtico ou adjacente a ele, requer, por um lado, o encerramento efectivo da fuga e, por outro, a protecção dos vasos da cabeça e do braço, exigindo assim as características precisas de posicionamento do enxerto.
Resumindo a experiência clínica anterior de utilização de endopróteses intra-operatórias domésticas, utilizámos neste grupo de pacientes a cirurgia da tromba do elefante, devido ao seu posicionamento preciso, suturabilidade artificial dos vasos e reparação exacta da ruptura (fuga), que satisfaz as necessidades de tratamento das fugas de endopróteses do tipo I. Os resultados mostraram que um bom resultado de encerramento a 100% da fuga foi alcançado neste grupo de casos.
As razões para isto são: a operação cirúrgica sob visão directa permite explorar claramente a localização da fuga e, se necessário, a fuga pode ser fechada com suturas directas; o stent intra-operatório é colocado com posicionamento preciso para assegurar que a extremidade proximal do vaso artificial é posicionada na parede arterial normal; o stent é fixado à parede da aorta com suturas completas, o que fecha com precisão a ruptura por deslocamento do stent e desalojamento do trombo levando à embolia dos membros; as suas propriedades auto-expansivas permitem um ajuste mais apertado entre o stent sobreposto e a luz verdadeira e falsa da estenose aórtica; o stent sobreposto é preso à estenose aórtica; o stent é removido e o stent é removido. A natureza auto-expansível do stent permite um ajuste mais apertado entre o stent revestido e o verdadeiro e falso lúmen da aorta.
Ao realizar um desvio simultâneo da carótida comum esquerda para a artéria subclávia esquerda, o vaso de stent é libertado entre a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda, fechando a abertura da artéria subclávia esquerda, assegurando ainda mais a selagem da fuga e encurtando significativamente a distância operacional entre o vaso artificial anastomosado e a parede da aorta, reduzindo a dificuldade da operação, tornando a anastomose mais precisa, encurtando o tempo de perfusão cerebral selectiva de baixo fluxo e melhorando o efeito de protecção cerebral.
As desvantagens deste tipo de cirurgia são o maior trauma, circulação extracorpórea e complicações associadas à perda de sangue, a relativa dificuldade da operação cirúrgica, e o elevado nível de exigências para as equipas médicas nas salas de anestesia, circulação extracorpórea e monitorização, que limitam a sua utilização generalizada. Neste grupo de pacientes, registou-se um caso de morte de seguimento a longo prazo, cujo seguimento pós-operatório CTA mostrou uma infecção perigraft, provavelmente relacionada com a colonização bacteriana durante a cirurgia. Portanto, reduzir o trauma cirúrgico, simplificar o método de operação cirúrgica e encurtar o tempo de operação será a direcção de melhoria futura para este tipo de cirurgia.
As vantagens do procedimento TEVAR são que é menos invasivo, relativamente simples de operar e manusear no período perioperatório, e o tempo operatório é curto, basicamente sem risco de perda de sangue; ao mesmo tempo, como uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva, tem um baixo impacto psicológico no paciente e melhora a qualidade de vida perioperatória.
A desvantagem é que a precisão do posicionamento é limitada pela experiência do operador, instrumentação e julgamento claro das imagens bidimensionais, e mais uma vez o TEVAR é limitado pela distância da área de ancoragem proximal, o que requer uma precisão extremamente elevada do posicionamento da endoprótese sobreposta para o fecho do endoleak, aumentando a dificuldade do procedimento; ao mesmo tempo, devido à colocação de uma endoprótese sobreposta de maior diâmetro, a pressão sobre a parede arterial é ainda maior, o que por sua vez danifica o endotélio da artéria e pode levar à ocorrência de uma nova fuga; além disso Além disso, a deslocação do stent sobreposto, a má aderência do stent de reintervenção ao stent original e a regurgitação da artéria subclávia esquerda podem resultar num mau fecho da fuga.