As batidas prematuras são uma arritmia clínica comum. Os doentes com batimentos prematuros tendem a sentir palpitações, paragem cardíaca e desconforto na garganta, e descrevem frequentemente os seus sintomas como “coração a bater na garganta”, “pulso falhado”, “pulso O paciente descreve normalmente os sintomas como “coração a bater na garganta”, “pulso a faltar”, “pulso a ir mais rápido de repente”, etc. A classificação clínica dos batimentos prematuros baseia-se frequentemente na sua localização de origem: atrial, juncional ou ventricular. Por serem tão comuns, os batimentos prematuros são frequentemente vistos em consultas na Internet e muitos pacientes estão preocupados com o tratamento de batimentos prematuros. Em geral, o tratamento de batimentos prematuros requer a consideração de vários factores. No entanto, é possível começar com modificações no estilo de vida (descanso, evitar fadiga e noites tardias, evitar alimentos e medicamentos estimulantes tais como chá e café forte, etc.) e, se necessário, medicamentos (dependendo da informação relevante). Se o número de batimentos prematuros ainda for elevado após a medicação ou se a medicação não for eficaz, a ablação por radiofrequência pode ser considerada, se necessário. (Clique aqui para ver o meu artigo “Detecção e tratamento das contracções ventriculares prematuras e taquicardia ventricular”). No entanto, muitos pacientes ainda têm dúvidas sobre a necessidade de ablação do cateter para tratar batimentos prematuros e alguns dos problemas associados. Neste artigo, iremos resumir as respostas a algumas das perguntas comuns abaixo, tendo em conta as nossas próprias consultas sobre batimentos prematuros e dados específicos do nosso centro. É importante notar que a ablação dos cateteres só é considerada após tratamento farmacológico. O termo clínico mais comummente conhecido para batimentos prematuros é contracções ventriculares prematuras (contracções ventriculares prematuras e contracções ventriculares anteriores). Isto será ilustrado abaixo, utilizando principalmente o prematuro ventricular como exemplo. Quando é que as batidas prematuras requerem ablação do cateter? Estudos descobriram que batimentos ventriculares prematuros sintomáticos frequentes (carga prematura >5%) têm um efeito significativo na função cardíaca em doentes sem doença cardíaca orgânica, causando uma diminuição da função cardíaca esquerda e um aumento do diâmetro interno diastólico final do ventrículo esquerdo. O risco de cardiomiopatia ventricular mediada prematura é maior com uma carga ventricular prematura de 24% (sensibilidade 79%, especificidade 78%). Além disso, a prematuridade ventricular pode induzir arritmias ventriculares malignas, tais como fibrilação ventricular e taquicardia ventricular polimórfica. Portanto, com base no facto de o número normal de batimentos (“batimentos cardíacos”) numa pessoa normal num dia ser cerca de 100.000 (60-80 batimentos/min multiplicados por 60 minutos multiplicados por 24 horas), então 5% é cerca de 5.000, que é frequentemente utilizado como ponto de corte (valor de corte) para o tratamento de batimentos prematuros na prática clínica. Naturalmente, a presença de batimentos atriais prematuros também pode levar ao aumento do coração e à redução da função cardíaca. Portanto, embora a actual evidência de investigação sobre a prematuridade atrial não seja muito boa, ainda é possível tratá-la com referência aos critérios de prematuridade ventricular. Por conseguinte, a necessidade de ablação por radiofrequência para batimentos prematuros na prática clínica é actualmente baseada no número de batimentos prematuros. Se o número de batimentos prematuros for elevado após tratamento farmacológico ou se o tratamento farmacológico não for eficaz, a ablação do cateter pode ser uma opção. Os doentes sem doença cardíaca orgânica que têm mais de 10.000 batimentos ventriculares prematuros em monitorização ambulatória 24 horas também são uma indicação para ablação do cateter. Em alguns pacientes com sintomas significativos, a ablação do cateter também pode ser considerada quando as batidas prematuras são superiores a 4000-5000, se necessário. Os batimentos ventriculares prematuros na presença de doenças cardíacas orgânicas também podem ser tratados com ablação por cateter. No entanto, a ablação do cateter em pacientes com taquicardia ventricular com doença cardíaca orgânica tem uma baixa taxa de sucesso e alguns deterioram-se em flutter ventricular e fibrilação ventricular. Se a fibrilação ventricular for induzida por batimentos prematuros, então em princípio é necessário um implante de CDI (cardioversor-desfibrilador implantável). Claro que, se for evidente que as batidas prematuras induzem frequentemente a fibrilação ventricular, taquicardia ventricular e outras arritmias malignas, então a ablação por radiofrequência pode ser considerada independentemente do número de vezes em que a terapia medicamentosa tenha falhado. Quando é que a ablação do cateter pode ser realizada para batimentos prematuros e existem alguns requisitos? Como mencionado anteriormente, a ablação por radiofrequência pode geralmente ser considerada quando há cerca de 10.000 batimentos prematuros. Porque é necessária a presença de um certo número de batimentos prematuros antes de se poder efectuar a ablação por radiofrequência? Se não houver batidas prematuras ou muito poucas batidas prematuras antes da cirurgia, é muito difícil marcar claramente a origem das batidas prematuras durante a cirurgia. “É possível que a ablação seja bem sucedida, mas é mais provável que seja um fracasso do “cego sentindo o elefante”, como se ainda houvesse uma certa tenacidade de vida sob o bombardeamento indiscriminado – batidas prematuras. 2. julgamento do efeito imediato da operação: por exemplo, se as batidas prematuras são raras no momento da operação, é difícil julgar durante o período de observação após a operação se as batidas prematuras foram removidas com sucesso pelo cirurgião por ablação, ou se deixaram de ocorrer. Portanto, é geralmente necessário ter uma certa quantidade de batimentos prematuros antes da operação, para que a eficácia imediata da operação possa ser julgada, e o ressurgimento de batimentos prematuros após a operação possa ser evitado. 3. É difícil julgar a eficácia das batidas prematuras após a cirurgia. Isto porque, em pessoas normais, várias centenas de batimentos prematuros ainda são comuns, especialmente nos idosos, e é comum ter 1-2.000 batimentos atriais ou ventriculares prematuros num dia, caso em que é difícil dizer se o procedimento de batimento prematuro é bem sucedido. Qual é a taxa de sucesso da ablação de batimentos prematuros? Há alguma recorrência? A taxa de sucesso da ablação por cateter de batimentos prematuros é influenciada por uma série de factores, tais como a localização da origem do batimento, a escolha do dispositivo e a experiência do cirurgião (ver o meu artigo “Análise da ablação falhada da taquicardia supraventricular (incluindo pré-excitação) e a recorrência pós-operatória e recomendações para a gestão” aqui). Evidentemente, os dois factores mais importantes que afectam o sucesso do procedimento são a localização da origem das batidas prematuras e a experiência do cirurgião. As batidas atriais prematuras têm uma taxa de sucesso global de cerca de 95% devido à actual compreensão abrangente e clara dos átrios e da sua anatomia adjacente. Contudo, as batidas atriais prematuras que têm origem em áreas específicas, tais como nos auriculos ou no epicárdio, podem ter uma taxa de sucesso inferior e podem mesmo ter de ser abandonadas devido ao elevado risco da operação. No caso de batimentos ventriculares prematuros, a taxa de sucesso da ablação por radiofrequência é comprometida por factores tais como a espessura do músculo ventricular, a localização da origem e a presença de cardiomiopatia co-mórbida. Evidentemente, em pacientes seleccionados com batimentos ventriculares prematuros, a taxa de sucesso situa-se provavelmente entre 80-90%. O local de origem mais comum com uma elevada taxa de sucesso é a via de saída do ventrículo direito, onde a taxa de sucesso pode atingir 95% nos centros experientes. Outros locais de origem relativamente comuns e específicos incluem o feixe paraesternal Hirschsprung, raiz aórtica, válvula suprapulmonar, ramos distais do seio coronário, válvula tricúspide pericúspide, via de saída do ventrículo esquerdo, e músculo papilar ventricular esquerdo, que têm uma taxa de sucesso relativamente baixa. No entanto, em centros experientes, ainda é possível alcançar taxas de sucesso de cerca de 90%. Teoricamente, existe uma hipótese de recorrência de batimentos prematuros após a ablação por radiofrequência. A taxa de recorrência pode variar consideravelmente de centro para centro, mas no nosso centro, devido a medidas específicas tais como calibração fina antes da ablação, observação atenta da resposta da ablação durante a ablação e observação rigorosa do efeito da ablação após a ablação, a taxa de recorrência após a ablação é significativamente reduzida. É necessário utilizar um sistema 3D para ablação de batimentos prematuros? A taxa de sucesso é mais elevada? Nos últimos anos, o advento do sistema de calibração 3D proporcionou aos electrofisiologistas clínicos uma arma poderosa e eficaz. Pode melhorar a precisão das marcações, reduzir o tempo de exposição, etc. Mas será que a ablação de batimentos prematuros exige sempre a utilização de um sistema 3-D? O uso do 3D aumenta necessariamente a taxa de sucesso? Pessoalmente, penso que não. Por exemplo, conseguimos abortar com sucesso as contracções ventriculares prematuras no ventrículo direito utilizando um único cateter (ver o meu artigo “Ablação com sucesso da ablação por radiofrequência do feixe de Hirschsprung do ventrículo direito com um único cateter” aqui). Porque a contracção prematura está lá, encontra-se ou não, está lá; chega-se ou não, ainda lá está; bate-se ou não, ainda lá está; não é detectada preferencialmente ou mais cedo por causa da arma que se usa. Por outras palavras, o que é mais crítico na cirurgia já não é a localização da origem da batida prematura, mas a experiência do cirurgião e a sua técnica cirúrgica. Se um cirurgião for capaz de dominar as características anatómicas do local específico, determinar com precisão a localização do ponto alvo de acordo com a superfície corporal e electrocardiograma intracavitário antes do procedimento, tiver uma técnica de cateterização mais especializada, e utilizar a titulação de energia para a ablação em combinação com as imagens necessárias, então basicamente as batidas mais prematuras podem ser erradicadas com um cateter de ablação comum. Portanto, a chave para a ablação das batidas prematuras reside na experiência, habilidade, paciência e confiança de um centro e dos seus médicos, os dispositivos são apenas uma ajuda e uma ajuda. Por conseguinte, recomenda-se que os pacientes que consideram a ablação por radiofrequência para batimentos prematuros escolham um grande centro para este fim. Como é feita a ablação por radiofrequência para batimentos prematuros? Quanto tempo é que demora? Do que é que preciso de estar ciente? A ablação por radiofrequência de batimentos prematuros é realizada em duas etapas, que são normalmente chamadas exame electrofisiológico + ablação por radiofrequência. O exame electrofisiológico identifica primeiro a causa das batidas prematuras e a lesão correspondente, e depois determina se é necessária a ablação por radiofrequência e se esta pode ser executada. O exame electrofisiológico é também uma rotulagem cuidadosa da lesão prematura (por vezes com a adição de medicamentos específicos para aumentar a incidência de batimentos prematuros e, assim, a taxa de sucesso da rotulagem). Durante o exame electrofisiológico, o paciente precisa de ser cooperante e compreensivo, e não precisa de ter medo de manifestações incómodas como o aumento do pânico ou o aumento das batidas prematuras, uma vez que estas podem ser geridas e são necessárias para melhorar ainda mais o sucesso do procedimento. Frequentemente encontramos pacientes que precisam de executar acções ou comportamentos especiais para induzir batimentos prematuros, tais como mover uma determinada parte do corpo, inspirar e expirar, levantar a cabeça, tossir, ou mesmo falar ou executar outras acções para induzir batimentos prematuros. Nesses casos, é necessária a cooperação e compreensão do paciente. Após a localização da batida prematura ter sido identificada, o miocárdio focal é “escaldado” pela energia de radiofrequência, o que torna o miocárdio inactivo e previne a ocorrência de batidas prematuras. O procedimento ainda não está completo uma vez determinado que a batida prematura foi eliminada por ablação. Neste ponto é particularmente importante observar as batidas prematuras induzidas, ou seja, repetir os passos electrofisiológicos descritos acima, a fim de avaliar a eficácia do procedimento de ablação. Em alguns casos, o ressurgimento da lesão ocorre durante o período de observação, e se não for detectado intra-operatoriamente, o resultado final do procedimento é inevitavelmente afectado. Por conseguinte, a cooperação e compreensão activa do paciente ainda é necessária durante esta fase de observação e revisão, uma vez que tanto o médico como o paciente têm em mente o mesmo objectivo, para resolver completamente o problema das batidas prematuras. Em geral, todo o procedimento demora cerca de 1-2 horas, mas em alguns casos especiais pode demorar muito tempo, e isto requer a compreensão e cooperação do paciente, uma vez que o médico quererá sempre resolver completamente a lesão, e algumas lesões podem ser muito difíceis. É geralmente necessário preparar e agendar a operação com 1-2 dias de antecedência, e após a operação o paciente é normalmente hospitalizado por 1-2 dias para observação da recuperação pós-operatória, especialmente as alterações na ferida cirúrgica. A grande maioria dos pacientes pode ter alta com sucesso no dia seguinte à cirurgia. Claro que, se os preparativos correrem bem, a duração total da estadia é geralmente de cerca de 3 dias, ou mesmo 2 dias se tudo correr bem, ou seja, o paciente é admitido de manhã, verificado para os artigos necessários, operado e dispensado no dia seguinte. É particularmente importante lembrar às mulheres que se ainda estiverem menstruadas, é geralmente aconselhável esperar 1-2 dias após o seu período de menstruação antes de considerar a admissão ao hospital. Como o procedimento é geralmente realizado electivamente, estes podem ser regulados e existem benefícios significativos para a sua própria segurança e para a redução dos custos hospitalares. Qual é o custo da ablação por radiofrequência de batimentos prematuros? O custo exacto da ablação por radiofrequência de batimentos prematuros pode variar, e em algumas áreas específicas onde a ablação é realizada, também é necessária uma imagem especial do local, como a ablação dos ramos distais do seio coronário e da área do seio aórtico para batimentos ventriculares prematuros, de modo a que o custo do procedimento seja certamente ligeiramente aumentado. Só podemos falar a partir da experiência da nossa unidade, uma vez que todos os materiais utilizados são de utilização única, e são geralmente cerca de 25.000, dependendo de quanto e que tipo de material é utilizado durante o procedimento. Se o tratamento ablativo for realizado no nosso centro utilizando um único cateter, o seu custo é ainda inferior a 20.000! Isto é menos do que o custo da ablação para taquicardia supraventricular e pré-excitação! Com seguros de saúde, o paciente é responsável apenas por uma parte dos custos, dependendo dos regulamentos locais de seguros de saúde. Naturalmente, o custo pode ser mais elevado se for utilizado um sistema de escaler 3D e um cateter de escaler especial, uma vez que o preço varia consoante o equipamento. As contracções múltiplas prematuras podem ser tratadas por ablação? Batidas prematuras de múltiplas origens podem assumir formas diferentes, quer da mesma origem com saídas diferentes, quer de origens diferentes com formas diferentes. Além disso, batimentos prematuros de múltiplas origens são mais comuns em doentes com doenças cardíacas orgânicas. Por conseguinte, a taxa de sucesso da cirurgia pode ser relativamente baixa. A ablação por radiofrequência de múltiplos batimentos prematuros é actualmente tratada com cautela, pois é difícil determinar a causa exacta antes do procedimento. Contudo, se o paciente tiver muitas batidas prematuras e uma delas for a manifestação principal, a ablação por radiofrequência pode ser considerada mesmo em casos de múltiplas batidas prematuras, se os sintomas forem significativos e exigirem tratamento agressivo. Evidentemente, o objectivo da ablação por radiofrequência neste momento é reduzir o número máximo de batimentos prematuros, mas é difícil conseguir uma cura completa. Tivemos alguns pacientes com prematuridade ventricular polivalente pré-operatória que foram capazes de reduzir significativamente o número de batimentos prematuros e alcançar um alívio sintomático significativo após a ablação do cateter. Portanto, é importante considerar a questão das prematuros ventriculares múltiplos numa base individual, em vez de uma abordagem de tamanho único.