A medicina materno-fetal tem vindo gradualmente a ganhar atenção à medida que a medicina perinatal, o diagnóstico pré-natal e a ecografia fetal continuam a avançar na China. A cirurgia fetal foi agora adoptada para certas malformações congénitas fatais. Para as malformações pulmonares fetais comuns, este artigo analisa o progresso da literatura nacional e internacional sobre o diagnóstico e tratamento do isolamento broncopulmonar fetal-neonatal.
I. Visão Geral
O desenvolvimento pulmonar fetal é um dos determinantes da sobrevivência após o nascimento, e o diagnóstico e avaliação pré-natal precisos das doenças que afectam o desenvolvimento pulmonar fetal é importante. As malformações congénitas comuns do pulmão podem ser amplamente classificadas em 3 categorias.
1. malformações do sistema broncopulmonar
2. uma malformação vascular;
3. uma combinação de ambos.
As condições mais comuns que afectam o desenvolvimento pulmonar fetal são a Sequestração Broncopulmonar (BPS), o adenoma cístico congénito do pulmão (CCAM), a hérnia diafragmática congénita e o derrame pleural. BPS foi nomeado por Pryce em 1946 e sugere um segmento pulmonar sem tecido lobar e traçados das vias respiratórias normais e fornecido com sangue da circulação corporal.
Etiologia e tipologia
(i) Etiologia
A segregação broncopulmonar, também conhecida como Sequestro Broncopulmonar (BPS), é uma massa não funcional de tecido pulmonar fornecida por uma artéria anormal da circulação corporal, sem ligação brônquica à árvore traqueobrônquica natural. A maioria dos estudiosos apoia a teoria de tracção de Pryce: que existem muitos capilares viscerais ligados à aorta dorsal em torno dos botões prointestinais e pulmonares durante o desenvolvimento embrionário precoce, e que estes capilares reabsorvem e desaparecem gradualmente quando ocorre o descolamento do tecido pulmonar.
Este período começa aproximadamente na quarta semana de vida embrionária. Por alguma razão, os capilares viscerais ligados à aorta dorsal são incompletamente absorvidos, e quando permanecem, tornam-se vasos anómalos dos ramos da aorta, puxando uma parte do tecido pulmonar embrionário e formando uma segregação pulmonar.
A segregação pulmonar é uma doença genética congénita rara que resulta de um desequilíbrio entre a proliferação celular e a apoptose durante o desenvolvimento pulmonar. As alterações genéticas na sinalização citoplasmática alfa integrina são uma causa importante de lesões do tecido pulmonar em CCAM e BPS. As moléculas de adesão celular anormal e a regulação da proteína HOX são também responsáveis. As experiências também confirmam a importância de moléculas específicas de adesão celular para o desenvolvimento de tecido pulmonar e formação de vias aéreas, que são abertamente expressas em casos de BPS e CCAM. Isto sugere que a patogénese dos casos de BPS e CCAM está ligada a mecanismos de sinalização de proteínas integrais citoplasmáticas alteradas.
(ii) Encenação
São formados dois subtipos de doença dependendo do período de tracção vascular residual: intralobular e interlobular. O isolamento pulmonar intralobar é formado quando o tecido pulmonar embrionário é tracionado no momento do desprendimento do prointestino; o isolamento pulmonar extralobar é formado quando a tracção é tracionada após o desprendimento. A segregação broncopulmonar interlobular é completamente independente do pulmão normal e é envolvida numa pleura separada, enquanto que a segregação broncopulmonar intralobar se mistura com o tecido pulmonar normal circundante.
O isolamento broncopulmonar interlobular pode ser localizado no peito, no interior do diafragma ou na parte inferior do diafragma. O isolamento intralobar e intralobar broncopulmonar pode ocorrer em conjunto. O pulmão inteiro pode ser isolado. O isolamento broncopulmonar bilateral tem sido relatado, mas é muito raro. O fornecimento de sangue arterial em isolamento pulmonar é derivado da artéria diafragmática inferior a artéria frênica superior, e o retorno venoso pode ser para as veias pulmonares ou veias da circulação do corpo. O fornecimento de sangue anormal pode resultar em insuficiência cardíaca de alto volume devido a grandes derivações arteriovenosas através do parênquima de isolamento broncopulmonar ou perda maciça de sangue por hemoptise ou acumulação de sangue pleural.
O tipo interlobular é mais frequentemente diagnosticado no período fetal ou neonatal, enquanto que o tipo intralobular é mais frequentemente diagnosticado na infância. Dos dois tipos, o tipo intralobar é responsável por aproximadamente 75% dos casos. No tipo interlobular de BPS, as veias fluem de volta para as veias pulmonares, enquanto que no tipo intralobar fluem de volta para as veias ímpares. Há também a forma extratorácica, que é menos prevalecente. Existe controvérsia sobre os isolados pulmonares intralobares, tendo em conta que a maioria das formas intralobares são diagnosticadas no contexto de inflamação crónica recorrente dos pulmões. Em contraste, a inflamação crónica recorrente prolongada pode levar a uma hipertrofia secundária dos vasos do ligamento pulmonar, resultando numa segregação pulmonar secundária.
Cada vez mais, as observações do diagnóstico pré-natal sugerem que o tipo de isolamento pulmonar intralobar pode ser secundário a uma resposta inflamatória crónica. A segregação broncopulmonar interlobular é mais comum nos homens (proporção 3:1 entre homens e mulheres), mais comum no lado esquerdo, e pode ser complicada por condições tais como hérnia diafragmática congénita, malformações da coluna vertebral e doença cardíaca congénita. A segregação pulmonar interlobular pode coexistir com outras malformações sistémicas, incluindo hérnia diafragmática, malformações cardiovasculares, displasia pulmonar e malformações de duplicação intestinal. A massa também pode estar localizada debaixo do diafragma e pode parecer um neuroblastoma ou hemorragia adrenal, tornando mais fácil o diagnóstico errado.
III. diagnóstico e avaliação
(i) Diagnóstico pré-natal
No ultra-som pré-natal, o isolamento broncopulmonar apresenta-se como uma massa bem definida e homogénea com ecogenicidade densa. A descoberta de uma artéria da circulação corporal, quer da aorta à artéria da lesão pulmonar fetal, após exploração por fluxo de cor Doppler é uma característica diagnóstica do isolamento broncopulmonar fetal. No entanto, se tais características de Doppler não forem detectadas, uma microcisticagem ecogénica densa de cistadenoma congénito e um isolamento broncopulmonar podem ter as mesmas alterações ultra-sonográficas pré-natais.
A ressonância magnética fetal ultra-rápida pode ajudar a diferenciar as malformações císticas adenomatóides congénitas da segregação broncopulmonar. Além disso, o diagnóstico pré-natal das massas pulmonares fetais que mostram características clinicopatológicas de malformação adenomatóide cística congénita e segregação broncopulmonar (lesões mistas) sugere que algumas massas pulmonares têm uma base embriológica comum.
BPS é uma massa homogénea e hiper-ecóica detectada por ultra-sons em plena gravidez. O diagnóstico pré-natal de BPS é mais preciso no segundo trimestre do que no terceiro trimestre. No estudo Liu YP, a massa foi vista como progressivamente menor e degenerada no período pré-natal em 7 dos 11 casos.
No final da gravidez a massa encolheu e o ultra-som mostrou heterogeneidade, bem como hipoecogenicidade com margens de massa lobuladas. Em casos de anomalias fetais na imagiologia, deve ser dada atenção a estas possíveis condições: edema fetal, fornecimento de sangue sistémico anormal, o efeito da massa no mediastino e a possível presença de outras malformações de órgãos.
A monitorização do retorno venoso anormal e da oclusão venosa é uma forma importante de monitorização da presença de hidrotórax e edema fetal, e o Doppler de ultra-sons pode detectar tanto o fornecimento de sangue anormal como a circulação, embora por vezes o ultra-som não detecte com precisão estas anomalias, tornando impossível distingui-las do microadenoma CCAM.
A RM tornou-se um complemento cada vez mais importante da ultra-sonografia devido à sua natureza não radioactiva, imagens multi-seccionais, amplo campo de visão e boa resolução de contraste dos tecidos moles, etc. O comprimento de onda de radiofrequência da RM é de vários metros e a energia é apenas 10-7ev, 1/1010 do da TC, tornando-a mais segura para o feto. A RM pode ser utilizada para diagnosticar anomalias no tórax fetal, especialmente em casos de lesões atípicas, ou quando múltiplas anomalias complexas são combinadas, para compensar a falta de diagnóstico por ultra-sons.
A ressonância magnética pré-natal pode fornecer imagens estereoscópicas e homogéneas, ao mesmo tempo que demonstra claramente o fornecimento de sangue. A RM pré-natal foi relatada para fornecer mais informação sobre o desenvolvimento pulmonar normal e anormal e para melhor prever o resultado fetal pós-natal, analisando e avaliando os tempos de relaxamento pulmonar e medindo os volumes pulmonares. Ajuda na avaliação global do feto pré-natal e no planeamento do tratamento após o parto. Portanto, a ressonância magnética pré-natal é mais eficaz do que a ultra-sonografia.
Algumas pequenas lesões (menos de 60%) desaparecem completamente durante o exame pré-natal por ultra-sons. No entanto, a TC após o nascimento ainda sugere a presença de lesões. É por isso que um exame CT deve ser realizado após o nascimento.
Deve notar-se que na ausência de edema fetal não imune ou outras malformações, a taxa de sobrevivência das BPS é superior a 90%. Além disso, as hipóteses de complicações pré-natais tais como edema fetal e derrame pleural são inferiores às do CCAM e o prognóstico é melhor.
(ii) Diagnóstico pós-natal
É difícil diagnosticar o isolamento broncopulmonar com base apenas na história e apresentação clínica, e os sintomas da doença podem nem sempre ser aparentes. Com o rápido desenvolvimento da imagiologia, o valor diagnóstico da BPS foi significativamente melhorado, uma vez que as artérias anormais e as veias de drenagem podem ser claramente demonstradas. As modalidades de diagnóstico incluem.
(1) Diagnóstico radiográfico: as radiografias de tórax são o método mais básico de diagnóstico do isolamento pulmonar. Apresentam frequentemente um sinal de massa ou infiltração no lóbulo inferior, principalmente nos segmentos basal interior e basal posterior, e caracterizam-se na radiografia por uma mudança dinâmica que pode encolher após o tratamento mas nunca desaparecer por longos períodos de tempo.
(2) Ultra-som: Ultra-som e ultra-som Doppler a cores são de grande valor no diagnóstico desta doença, pois podem revelar não só as características estruturais internas da lesão pulmonar mas também as artérias anormais, que são provas fiáveis da doença.
O ultra-som pode detectar e diagnosticar a PS no feto, e no caso da PS cística, é mais provável que o ultra-som detecte artérias anómalas no cenário da co-infecção. Na ausência de co-infecção, a ecografia B pode não ser tão útil devido à interferência de gás no interior do saco. Esta é uma limitação da ultra-sonografia B.
(3) Diagnóstico por TC: A TC é agora o principal instrumento para o diagnóstico pós-natal do isolamento pulmonar, mas a sua taxa de detecção de vasos sanguíneos não é elevada. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagiologia médica, especialmente a popularidade e actualização da TC em espiral de várias filas, a TC em espiral pode ser utilizada em certa medida como alternativa à angiografia no diagnóstico do isolamento pulmonar.
O tipo de pulmão intralobular aparece principalmente como uma massa uniformemente densa, redonda, ovóide ou triangular ou poligonal, com bordas claras, e o valor da TC é semelhante ao do músculo no caso de densidade uniforme. Se a infecção estiver presente, pode ser observado um nível de fluido, que pode mudar durante um curto período de tempo.
Sinais tais como enfisema ou bronquiectasia são vistos em torno da massa. O aspecto do lóbulo pulmonar aparece como uma sombra hiperdensa adjacente ao mediastino posterior ou diafragma com margens bem definidas e densidade uniforme, raramente com alterações císticas.
(4) A ressonância magnética (RM) é uma boa visualização das artérias pulmonares isoladas e tem a vantagem de não requerer um meio de contraste. No tipo intralobular com comunicação brônquica, a lesão aparece como uma mistura de massas e quistos, com níveis de fluido e, por vezes, ar de baixo sinal com fronteiras claras.
Devido ao efeito de fluxo vascular-espaço da RM, à sequência de eco gradiente (GRE) e às capacidades de imagem multiplanar da TOF 2D, TOF 3D e RM cinética, especialmente o desenvolvimento da nova técnica de angiografia de ressonância magnética dinâmica 3D (DCEMRA 3D) para visualização vascular nos últimos anos, as deficiências da RM convencional foram ultrapassadas e a qualidade da imagem vascular foi significativamente melhorada, permitindo a visualização multiangular das artérias que fornecem sangue ao pulmão isolado O desenvolvimento do DCEMRA 3D melhorou significativamente a qualidade da imagem vascular, permitindo múltiplas vistas da origem, número e tamanho das artérias de fornecimento de sangue no pulmão isolado e do fluxo das veias de drenagem, bem como das estruturas internas do pulmão isolado.
A RM é portanto superior na sua capacidade de visualizar as artérias de fornecimento de sangue. No entanto, a RM pode produzir artefactos dentro e em redor da lesão devido à presença de ar no pulmão, e portanto a RM não é uma visualização tão boa da lesão e da área circundante como a TC.
(iii) Avaliação do feto
Uma grande massa pode comprimir o esófago, bem como as veias, causando obstrução ao fluxo de retorno, levando a um edema fetal, que pode necessitar de intervenção fetal ou parto prematuro [30]. Portanto, o tamanho da massa, a taxa de variação do tamanho da massa e se provoca edema fetal são indicadores importantes do prognóstico fetal.
A gama normal de valores para o volume pulmonar medido por ultra-som fetal 3D de 16 semanas a 36 semanas foi relatada na literatura para compreender o desenvolvimento do pulmão fetal em cada semana de gestação, fornecendo um padrão de referência valioso para avaliar o volume das massas pulmonares fetais e a hipoplasia pulmonar. Nos casos em que são encontradas malformações congénitas dos pulmões no feto, a ecografia é utilizada para medir e calcular o volume de massa, bem como o volume pulmonar residual.
A monitorização do retorno venoso anormal e da oclusão venosa por ultra-sons pré-natais é também uma forma importante de monitorizar a presença de hidotórax e edema fetal. Além disso, a função do pulmão residual é também um importante determinante do prognóstico fetal. A displasia congénita dos pulmões é mais difícil de diagnosticar utilizando ultra-sons. Presume-se que a causa seja um fornecimento de sangue anormal da artéria do arco dorsal na quarta semana de vida embrionária. No entanto, pode ser avaliado utilizando o deslocamento mediastinal.
Grethl resumiu 15 anos de experiência com 294 intervenções intra-uterinas para lesões ocupacionais torácicas e edema fetal combinado, com uma taxa de sobrevivência pós-operatória de >95% naqueles sem edema fetal combinado, e concluiu que embora a causa do edema fetal combinado não seja totalmente compreendida, a ocorrência de edema fetal está de facto relacionada com a dimensão da lesão ocupacional. Acredita-se que embora a causa do edema fetal não seja totalmente compreendida, a ocorrência de edema fetal está de facto relacionada com o volume da lesão ocupante e, portanto, é essencial a monitorização regular do feto por ultra-sons.
(iv) Recomendações para o parto de crianças
Se a BPS fetal for detectada antenatalmente, e se não houver edema fetal coexistente e o resultado for bom, é uma escolha razoável continuar a gravidez. A entrega é normalmente após 32 semanas. Um parto espontâneo convencional é utilizado na ausência de sintomas gerais; no caso de deslocamento mediastinal, derrame pleural e suspeita de obstrução das vias aéreas, recomenda-se uma cesariana precoce. A cesariana de emergência deve ser realizada após 32 semanas de gestação em casos de edema fetal ou lesões que ocupem demasiado espaço, que dificultam o parto vaginal, e o tratamento cirúrgico de emergência após o nascimento.
IV. Tratamento
(i) Cirurgia fetal
A BPS é por vezes combinada com efusão pleural ou edema fetal. O resultado do edema fetal combinado não é o ideal e a intervenção no período fetal é geralmente considerada. As medidas incluem a cirurgia fetal e a ablação intervencionista. A primeira coagulação mediada por ultra-sons do fornecimento de sangue ao tumor por electrocoagulação a laser e drenagem do líquido pleural foi realizada com sucesso nos Países Baixos. A presença de edema fetal é agora uma indicação comum para a intervenção cirúrgica fetal. Mais uma vez, o fornecimento de sangue pode ser ocluído por injecção de álcool anidro e éter monodecílico de polietilenoglicol como agente esclerosante.
(ii) Cirurgia eletiva após o nascimento
Em casos de diagnóstico fetal de BPS, mesmo que a massa desapareça na última parte do período pré-natal, é necessário um exame repetido após o nascimento para confirmar o diagnóstico e um exame CT, uma vez que podem ser obtidos resultados falsos negativos na radiografia ou no ultra-som. Para aqueles com sintomas definidos após o nascimento, é necessária uma cirurgia de emergência, e Adzick NS afirma que a cirurgia deve ser escolhida pelo menos um mês após o nascimento, uma vez que o risco de drogas anestésicas começa a diminuir às quatro semanas de idade.
Para os casos que não são tratados cirurgicamente imediatamente após o nascimento, é necessário um acompanhamento a longo prazo. A cirurgia tem de ser considerada se estiverem presentes infecções pulmonares recorrentes, hemorragias, sintomas gastrointestinais ou condições de insuficiência cardíaca. É melhor não esperar até que os sintomas estejam presentes antes da cirurgia, pois isto pode ter um impacto no desenvolvimento geral dos pulmões.
(1) Princípios de tratamento: Uma vez diagnosticado, o isolamento pulmonar é geralmente tratado por ressecção cirúrgica, considerando os riscos potenciais, tais como hemoptise devido a hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca devido a shunts da esquerda para a direita, infecções pulmonares recorrentes que são difíceis de controlar, hemoptise devido a bronquiectasias em alguns pacientes ou cancro ocasional. Os pacientes com isolamento pulmonar intralobar têm frequentemente co-infecções. Os pacientes com isolamento pulmonar extralobar são frequentemente combinados com outras malformações congénitas, e o seu prognóstico é ainda pior se não forem tratados cirurgicamente.
(2) Objectivo da cirurgia: Para remover a lesão infectada, eliminar o shunt da esquerda para a direita no pulmão isolado, e prevenir a infecção distante e o carcinoma da lesão.
(3) Calendário da cirurgia: Deve ser realizada durante o período de controlo da infecção, ou tão cedo quanto possível se não tiver havido co-infecção.
(4) Abordagem cirúrgica: Normalmente, a lobectomia é realizada em princípio para o tipo intralobar e o tecido pulmonar isolado é removido para o tipo extralobar. O isolamento pulmonar está frequentemente associado a aderências torácicas devido à co-infecção e é mais comum no tipo intralobar, pelo que se deve ter cuidado extra durante a separação para evitar danos nas artérias anormais.
O ligamento pulmonar inferior deve ser rotineiramente explorado durante a exploração do peito aberto para pulsação da artéria anómala, uma vez que a maioria das artérias anómalas que abastecem o pulmão isolado da circulação do corpo entram no pulmão isolado através do ligamento pulmonar inferior. O tratamento minimamente invasivo totalmente toracoscópico de pulmão isolado, incluindo: pulmão isolado extra lobar/intra-diafragmático isolado, tem sido realizado com sucesso na nossa instituição com resultados significativos e as complicações cirúrgicas, bem como o tempo de recuperação pós-operatória são muito superiores ao da toracotomia aberta convencional.
V. Resumo
O isolamento pulmonar congénito é uma condição congénita rara com um componente genético. A intervenção em fetos gravemente afectados (por exemplo edema) pode alterar significativamente a taxa de sobrevivência perinatal. o prognóstico é melhor na ausência de edema combinado no CCAM e pior na presença de edema. De facto, a maioria dos fetos com BPS combinados têm um bom prognóstico e os que requerem intervenção fetal continuam a ser uma minoria. Não há indicações claras de cirurgia fetal aberta no período fetal, e é necessária intervenção precoce ou mesmo cirurgia fetal aberta se o feto for propenso a edema ou tiver edema.