A genética e o ambiente são os dois principais factores no desenvolvimento da rinite alérgica. Nos últimos 20 anos, a incidência da rinite alérgica tem vindo a aumentar a nível mundial. Esta tendência é difícil de explicar apenas por alterações genéticas e deve ter em conta que as alterações nos factores ambientais também desempenham um papel importante no desenvolvimento da rinite alérgica. Estas alterações nos factores ambientais incluem principalmente o aumento da poluição atmosférica, alterações nos hábitos alimentares e na estrutura nutricional, e diminuições nas infecções bacterianas e/ou virais. Este artigo resume os efeitos de três factores na rinite alérgica, incluindo a poluição do ar, dieta e nutrição, e infecção.
[Poluição do ar] Os problemas de saúde causados pela poluição do ar têm uma longa história. Já em 1873, Charles Harrison Blackley confirmou que o pólen das gramíneas era a verdadeira causa da quitricose, mas também descobriu que a doença era mais prevalecente entre os residentes urbanos do que entre os residentes rurais. O ar estava tão poluído que uma feira de gado em Dezembro de 1873 teve um evento nebuloso seguido da morte de um grande número de animais. Ironicamente, Claude Monet, um famoso pintor impressionista francês, estava a viver em Londres em 1901 quando viu a ponte Waterloo perto da sua casa envolta em espesso smog, aparecendo ao fundo. Foi inspirado para criar o famoso quadro “Waterloo Bridge”.
Os poluentes atmosféricos estão principalmente divididos em duas categorias: gases e partículas em suspensão (PM). Os poluentes atmosféricos são produzidos de duas formas principais: primeiro, os poluentes primários – incluindo gases como os óxidos de azoto (NOx) e dióxido de enxofre (SO2), bem como as partículas em suspensão como a fuligem – são emitidos directamente através dos tubos de escape ou chaminés dos motores de combustão interna; segundo, os poluentes primários na atmosfera sob a acção da luz solar e da humidade sofrem uma acção química para produzir poluentes secundários – incluindo o ozono (ozono). são produzidos poluentes secundários – incluindo ozono (O3) e partículas secundárias, tais como sulfato -. Quase todos os poluentes atmosféricos originais provêm da combustão de combustíveis de carvão. Com a evolução da sociedade, as emissões dos veículos são agora uma importante fonte de poluição atmosférica, incluindo compostos orgânicos voláteis (COV), partículas inaladas, e uma variedade de gases irritantes (NO2, SO2, O3). Há provas crescentes de que a poluição atmosférica está intimamente relacionada com o desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias. A poluição do ar tem uma maior susceptibilidade em populações específicas, tais como os idosos ou crianças com asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Além disso, características genéticas específicas podem aumentar o risco de doença após a exposição a poluentes atmosféricos. Os poluentes atmosféricos estão geralmente mais fortemente associados ao agravamento de patologias respiratórias agudas. Por exemplo, infecções das vias respiratórias superiores e o agravamento da DPOC. A exposição crónica a poluentes afecta o crescimento e desenvolvimento normal da mucosa nasal e dos pulmões e leva ao desenvolvimento de rinite alérgica e asma. Os poluentes no ambiente podem causar uma resposta Th2 direccionada à exposição inicial a alergénios e uma reacção alérgica mediada por IgE após a subsequente reexposição a alergénios.
É agora geralmente aceite que a quantidade e o tipo de poluição do ar influenciam o desenvolvimento de doenças alérgicas. Isto é apoiado por estudos epidemiológicos em duas cidades alemãs: depois de estudar 7653 crianças em Munique e 2623 crianças em Leipzig, Von Mutius et al. descobriram que a incidência de rinite alérgica, asma e testes cutâneos positivos a alergénios em crianças em Leipzig foi de 2,7%, 3,9% e 18,2%, respectivamente, o que foi significativamente inferior à das crianças em Munique ( 8,6%, 5,9% e 36,7%). Em contraste, os perfis de poluição atmosférica das duas cidades são diferentes, sendo Leipzig dominada pelo SO2 da combustão do carvão como principal poluente atmosférico, enquanto Munique é dominada pelas emissões poluentes dos automóveis. A maioria das opiniões sugere que os poluentes atmosféricos podem causar directamente a inflamação da mucosa respiratória, incluindo a libertação de citocinas inflamatórias e a agregação de células inflamatórias. Por sua vez, a inflamação resulta numa melhor resposta do organismo aos alergénios. Por exemplo, NOX é um poluente importante do ar interior e exterior e é também uma substância precursora (Precursores) para a produção de ozono. NO2 no ar pode levar a uma série de sintomas respiratórios (tosse, pieira, expectoração mucosa, sintomas de bronquite). O risco de asma era significativamente maior nos bebés expostos a concentrações elevadas de NO2 (>17,4 ppb) do que nos expostos a concentrações baixas (<5,1 ppb). E white et al. também demonstraram que crianças em idade escolar com asma tiveram uma diminuição significativa na função pulmonar após 1 h de exposição a 0,11 ppm de ozono.
Como as medidas de protecção ambiental continuam a ser reforçadas e a poluição industrial global é contida em graus variáveis, os principais poluentes atmosféricos mudaram ao mesmo tempo. A poluição causada pela partícula de escape do gasóleo (DEP), que consiste num núcleo de carbono no centro e adsorve uma variedade de químicos e metais na sua superfície, tem recebido uma atenção crescente nos últimos anos. A maioria das DEP são partículas finas (0,1-2,5 μm em diâmetro) e partículas ultrafinas (<0,1 μm em diâmetro). Contudo, vários DEP podem ser ligados entre si para formar polímeros de diferentes tamanhos e formas, e têm uma gama mais vasta de efeitos biológicos, porque transportam mais produtos químicos. Experiências in vitro e in vivo demonstraram que os DEP podem induzir ou exacerbar a inflamação alérgica no nariz através dos seguintes efeitos: (1) A DEP tem efeitos adjuvantes, melhorando as respostas imunitárias alergénicas e promovendo a produção de anticorpos IgE; (2) aumento da expressão do mRNA receptor de histamina H1 nas células epiteliais e endoteliais da mucosa nasal, promovendo a interleucina (IL (2) aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, tais como o factor estimulante da colónia de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) e a interleucina (IL)-8 nas células epiteliais da mucosa nasal e nas células endoteliais. (3) Melhor transcrição genética de células T-helper (células T-helper, Th) tipo 2 citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, e diminuição da expressão de interferão de citocinas Th1 (IFN-γ) mRNA, resultando numa mudança da resposta imunitária para o tipo Th2. Proteína catiónica eosinofílica (ECP); ⑤ Melhorar a hiper-responsividade das vias aéreas (AHR) e hipersensibilizar a mucosa nasal através da estimulação dos nervos sensoriais. Além disso, a DEP tem um efeito imunológico directo sobre uma variedade de células (Quadro 1).
Tabela 1: Efeitos directos de DEP em várias células tecidulares
Tipo de célula
Efeito de DBP
>br />Células epiteliais basais e brônquicas e células endoteliais
Expressão de citocinas incriadas (IL-8, eotaxina, RANTES, GM-CSF, IL-6)
Expressão aumentada de receptores do tipo histamina
Upregular a expressão ICAM-1
Eosinófilos
Aumento da aderência às células epiteliais nasais
Desgranulação eosinófila induzida
Células de mastro
Increase a libertação de histamina mediada por IgE
Produção de citocinas sem produção (IL-4, IL-6)
Basophilic granulocytes
Induz a libertação de histamina na ausência de IgE
Enhance cytokine production (IL-4)
Células mononucleares do sangue periférico
Induz a produção de citocinas (IL-8, RANTES, e TNFα produção)
B células
Produção de IgE aumentada após estimulação IL-4 e anti-CD40
>br />Monócito-macrófago
Regulação da produção de citocinas e inibição da libertação de prostaglandina E2
>br /> Tendo em conta os efeitos biológicos dos poluentes atmosféricos, a maioria dos estudos sugere que os poluentes atmosféricos que actuam sobre macrófagos, neutrófilos e eosinófilos nas vias aéreas produzem espécies reactivas de oxigénio (ROS) tais como superóxido, peróxido de hidrogénio, e radicais hidroxil, que interagem com proteínas, lípidos, e DNA para causar stress oxidativo. (stress oxidativo), levando a danos celulares. Reconhece-se agora que a inflamação é, pela sua natureza, um processo oxidativo. Foi demonstrado que a produção de superóxido pode ser encontrada em testes bronquiais induzidos por alergénios, e inversamente, a quantidade de radicais oxigenados em estudos com animais correlaciona-se com o nível de hiper-reactividade das vias aéreas induzida por antigénios. Peróxido de hidrogénio, óxido nítrico e monóxido de carbono no ar expirado podem ser utilizados como marcadores para reflectir o grau de inflamação das vias aéreas. Assim, os poluentes atmosféricos têm frequentemente um duplo efeito prejudicial: directamente ao induzirem a produção de ROS levando ao stress oxidativo e indirectamente ao aumentarem a resposta inflamatória, resultando em mais ROS e inflamação mais intensa. A exposição a longo prazo das vias respiratórias aos poluentes do ar é frequentemente acompanhada por uma perda de componentes antioxidantes da mucosa das vias aéreas. Alguns medicamentos com efeitos antioxidantes, como a vitamina C e a vitamina E, podem proporcionar algum efeito protector contra respostas pulmonares induzidas pelo ozono.
[Dieta e Nutrição] Desde os anos 90, tem sido sugerido que para além da poluição atmosférica, o aumento das doenças alérgicas está também associado a mudanças na estrutura alimentar das sociedades ocidentais. Uma vez que a poluição atmosférica tem sido significativamente controlada nos últimos anos em alguns países europeus, mesmo com boa qualidade do ar, a incidência de doenças alérgicas ainda está a aumentar. Esta mudança na estrutura da dieta inclui três aspectos principais.
1. Diminuição da ingestão de alimentos com actividade antioxidante na dieta
>br />Insuma vitamina C. A vitamina C hidrossolúvel aumenta a capacidade antioxidante intracelular e extracelular através da eliminação de radicais livres de oxigénio e da inibição da secreção de iões superóxidos negativos por macrófagos. Em geral, a maioria dos estudos demonstrou que uma ingestão adequada de vitamina C na dieta contribui para uma melhor ventilação, mas poucos estudos mencionaram a relação entre a vitamina C e a rinite alérgica.Rubin et al. encontraram uma redução de 19% no risco de asma em crianças com idades compreendidas entre os 4-16 anos com níveis elevados de vitamina C no soro. Outro estudo mostrou que os níveis séricos de vitamina C em adultos estavam negativamente associados ao desenvolvimento de sintomas de sibilância.
Comida de vitamina E. A vitamina E lipossolúvel é uma barreira importante aos danos da membrana celular causados por antioxidantes. Ao contrário da vitamina C, para além dos seus efeitos antioxidantes, a vitamina E tem efeitos imunomoduladores. Tem sido sugerido que a ingestão de vitamina E está negativamente associada aos níveis séricos de IgE e ao risco de desenvolvimento de doenças alérgicas em adultos.
Entrada de fruta. Os frutos contêm grandes quantidades de componentes antioxidantes importantes. A quantidade de fruta consumida na dieta está fortemente associada a ataques de asma, função ventilatória, e sintomas respiratórios tanto em adultos como em crianças. Um estudo sobre saúde e estilo de vida mostrou uma correlação positiva entre os valores de VEF1 em adultos e a quantidade de fruta fresca consumida no Inverno. Outro exemplo é que a ingestão diária adequada de maçãs reduz o risco de asma em 30%.
>br />Os estudos epidemiológicos acima referidos mostraram uma associação negativa entre a ingestão de antioxidantes dietéticos e o desenvolvimento de doenças alérgicas, enquanto que muitos estudos de intervenção dietética têm sido realizados. Por exemplo, a suplementação dietética com vitamina C tem sido utilizada para controlar ou prevenir doenças alérgicas. No entanto, os resultados da maioria destes estudos têm sido decepcionantes – os resultados ou demonstraram um efeito demasiado reduzido ou uma falta de significado clínico.
2. Desequilíbrio na ingestão de ácidos gordos polinsaturados (PUFA).
Preto e Sharpe escrevem que as actuais alterações na ingestão de ácidos gordos dietéticos são acompanhadas por um aumento na incidência de doenças alérgicas. Nos países industrializados, como medida de saúde pública para reduzir as doenças cardiovasculares, a ingestão alimentar de ácidos gordos saturados (manteiga e banha) diminuiu, enquanto que a ingestão de ácidos gordos polinsaturados n-6 (encontrados principalmente em margarinas e óleos vegetais) aumentou. A ingestão reduzida de ácidos gordos polinsaturados n-3 (PUFAs), ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico (DHA), que são ricos em PUFAs, também tem sido associada ao desenvolvimento de doenças alérgicas. O aspecto tentador desta hipótese é a sugestão de que o aumento da ingestão de n-6 PUFAs na margarina e óleos vegetais e a diminuição da ingestão de n-3 PUFAs no peixe promovem uma maior susceptibilidade a reacções alérgicas no organismo. Os ácidos gordos insaturados polivalentes não saturados mais comuns na dieta são o ácido linoleico (n-6) e o ácido linolénico (n-3), que são metabolizados pela ciclo-oxigenase e lipoxigenase ao ácido araquidónico, acabando por produzir mediadores inflamatórios como a prostaglandina E2 (PGE2), o tromboxano, e os leucotrienos que promovem a inflamação alérgica. Em contrapartida, o aumento da ingestão dietética de ácido linolénico n-3 ajuda a reduzir a produção de ácido araquidónico e PGE2. Isto acontece porque o ácido linolénico inibe competitivamente o metabolismo do ácido linoleico através de uma única reacção enzimática em cascata. E o seu metabolito EPA-DHA reduz a expressão genética da ciclooxigenase-2 e inibe a sua actividade.
Margarina tem 20 vezes mais ácido linoleico n-6 do que manteiga, e a ingestão de margarina está fortemente associada ao desenvolvimento de doenças alérgicas. dunder estudos de caso-controlo relatados mostrando a relação entre a estrutura alimentar e o desenvolvimento de doenças alérgicas em crianças dos 3 aos 18 anos de idade investigados em 1980 e revistos em 1986 e 1989. As crianças com doenças alérgicas consumiram mais margarina e menos manteiga do que os indivíduos não alérgicos. No estudo longitudinal, verificou-se que os indivíduos atópicos consumiam menos manteiga e peixe do que as crianças sem a doença. Além disso, investigações realizadas em 1986 e 1989 descobriram que as crianças com dermatite atópica tinham reduzido os níveis de soro de EPA e DHA. A ingestão total de gordura alimentar estava positivamente correlacionada com a hiper-responsividade das vias respiratórias.
>br />A cada vez mais, existe um desejo de prevenir o desenvolvimento de doenças alérgicas, complementando a dieta com PUFA. Isto apesar de a maioria dos estudos ter produzido resultados decepcionantes. Ainda assim, alguns estudos têm demonstrado um efeito protector da terapia alimentar. A utilização pós-natal de suplementos de óleo de peixe e a redução da ingestão de PUFA n-6 na dieta resultaram numa redução significativa dos sintomas de sibilância em bebés atópicos aos 18 meses de idade. Num grupo de 40 mulheres grávidas atópicas tratadas com suplemento de óleo de peixe PUFA n-3, não foi observada qualquer redução significativa na proliferação de células mononucleares do sangue do cordão umbilical ou na produção de citocinas. No entanto, quando estimulada com alergénios felinos, verificou-se uma redução significativa na produção de IL-10 neste grupo. Não existe um grande volume de investigação e provas suficientes para apoiar ou refutar o papel da suplementação dietética com PUFA na prevenção de doenças alérgicas.
3.Breastfeeding
>br />A amamentação foi agora reconhecida como a fonte mais ideal de nutrição para bebés. O leite materno não só é nutritivo, como também promove o estabelecimento de uma ligação entre mãe e filho. No entanto, a relação entre a amamentação e as doenças alérgicas ainda é uma opinião dividida. Isto deve-se principalmente à complexidade da interacção entre o leite materno e o microambiente intestinal do bebé, bem como o sistema imunitário. Apesar disto, a Academia Americana de Pediatria e as Sociedades Europeias de Alergia Pediátrica e Imunologia Clínica, Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição recomendam a amamentação como parte importante da prevenção de reacções alérgicas na infância. Há provas de que o aleitamento materno durante pelo menos 4 meses após o nascimento reduz significativamente a incidência de dermatite atópica e sibilância na infância.
A relação entre alterações alimentares e doenças alérgicas pode ser observada: 1 Diminuição da ingestão de alimentos ricos em antioxidantes (frutas, vegetais), aumento da ingestão de alimentos n-6 PUFA (margarina, óleos vegetais), e diminuição da ingestão de alimentos n-3 PUFA (peixe) estão associados ao aumento da incidência de asma e dermatite atópica. 3 A carência de componentes antioxidantes nos alimentos pode influenciar o desenvolvimento de doenças alérgicas. Os mecanismos incluem a diminuição dos mecanismos imunomoduladores e antioxidantes.4 A ingestão alimentar de antioxidantes e lípidos pode ser importante na prevenção do aparecimento de reacções alérgicas nas mulheres durante a gravidez e a primeira infância.5 A amamentação pode ser útil para reduzir a incidência de doenças alérgicas durante a infância.
A [hipótese de saúde infecciosa] registou um aumento na incidência de doenças alérgicas durante a última década, enquanto que a incidência de doenças infecciosas diminuiu significativamente. Isto tem sido atribuído à melhoria dos sistemas de saúde e à melhoria da higiene, especialmente nos países desenvolvidos. strachan observou que o risco de desenvolver reacções alérgicas e asma estava negativamente correlacionado com o número de membros da família. Isto parece dever-se ao facto de a melhoria da higiene familiar ter reduzido a possibilidade de infecção cruzada entre irmãos, levando a um aumento das doenças alérgicas. Isto levou à “hipótese de higiene” em 1989. Explicar a hipótese de higiene requer uma compreensão do desenvolvimento do sistema imunitário. No início da vida, quando o sistema imunitário é imaturo, o feto é caracterizado por uma resposta Th2-dominante. Isto aumenta o risco de desenvolvimento de uma reacção metabólica após exposição a alergénios. De acordo com a hipótese de higiene, a infecção por vírus ou bactérias produz citocinas do tipo Th1 como IFN-γ e IL-12, que desregulamentam as respostas imunitárias do tipo Th2. Sugere-se que a exposição repetida à estimulação microbiana no início da vida pode estimular o sistema imunitário imaturo para o fenótipo Th1, reduzindo assim o risco de desenvolvimento de doenças alérgicas. No entanto, as infecções microbianas podem também levar ao exacerbamento de doenças alérgicas. As infecções das vias aéreas inferiores, tais como as causadas pelo vírus sincicial respiratório, vírus da rubéola e bactérias de tosse convulsa, são conhecidas por aumentarem o risco de desenvolvimento de asma na primeira infância. Um estudo com uma amostra maior mostrou também que a infecção pelo vírus da rubéola não proporcionava protecção contra doenças alérgicas, mas estava fortemente associada ao desenvolvimento de doenças alérgicas. Portanto, são necessários mais estudos epidemiológicos longitudinais para clarificar o impacto das infecções microbianas na infância no desenvolvimento do sistema imunitário e no processo patológico das doenças alérgicas.
>br /> A “hipótese de higiene” é a explicação mais convincente até à data para a crescente incidência de doenças alérgicas no contexto da crescente “ocidentalização” do estilo de vida. Este fenómeno tem sido sugerido como sendo o resultado da estimulação crónica de receptores tipo Toll like (TLRs) na superfície das células imunitárias naturais. A industrialização global acelerada e as mudanças no estilo de vida levaram a uma diminuição da exposição a microorganismos durante a infância, e consequentemente a uma diminuição da estimulação de TLRs na superfície das células dendríticas e células NK, resultando numa diminuição da produção de uma série de citocinas, tais como IL-12, IFN-α, e IFN-γ. Estas citocinas não só promovem o desenvolvimento de células TH1, como também inibem a acção das células Th2. Por sua vez, a redução destas citocinas pode causar uma resposta imunitária Th1 a Th2 enviesada, levando a um aumento da incidência de doenças alérgicas.
Nos últimos anos, a descoberta de células T reguladoras (Treg) deu um significado mais rico à “hipótese de higiene”: As células Treg são um subconjunto específico de células T com funções imunossupressoras que foram descobertas no final do século passado e desempenham um papel importante na mediação da tolerância imunitária periférica. As células Treg expressam selectivamente TLR-4, TLR-5, TLR-7, e TLR-8, e a estimulação com doses elevadas de LPS induz a sua proliferação e aumenta a sua actividade supressora. Portanto, a estimulação microbiana crónica a longo prazo pode induzir a actividade imunossupressora das células Treg, que por sua vez reduz a capacidade de resposta do organismo aos alergénios, e a redução da estimulação patogénica externa após a “ocidentalização” do estilo de vida pode contribuir para a hipofunção das células Treg nas doenças alérgicas.